REMI 2037. ¿Corticoides para los casos graves de neumonía adquirida en la comunidad?

Artículo original: Effect of corticosteroids on treatment failure among hospitalized patients with severe community-acquired pneumonia and high inflammatory response: a randomized clinical trial. Torres A, Sibila O, Ferrer M, Polverino E, Menendez R, Mensa J, Gabarrús A, Sellarés J, Restrepo MI, Anzueto A, Niederman MS, Agustí C. JAMA 2015; 313(7): 677-686. [Resumen] [Artículos relacionados]

            

Introducción: Un estudio previo mostró que el fallo del tratamiento en la neumonía comunitaria grave se asocia con una mayor mortalidad, y que es posible usar el fallo del tratamiento como un sustituto de la mortalidad. Además, una respuesta inflamatoria excesiva se asocia con fallo del tratamiento y mortalidad durante la estancia en la UCI. Los corticoides pueden modular la respuesta inflamatoria, pero su beneficio como tratamiento en las neumonías sigue siendo discutido. El objetivo de este estudio fue valorar el efecto de los corticoides sobre el fracaso del tratamiento en la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) grave asociada con elevada respuesta inflamatoria.

      

Resumen: Se trata de un ensayo clínico aleatorizado realizado en tres hospitales españoles a lo largo de 8 años con pacientes ingresados por NAC grave con elevada respuesta inflamatoria definida como una PCR mayor de 150 mg/L al ingreso. Estos pacientes fueron aleatorizados a recibir bolos de 0,5 mg/Kg de metilprednisolona (61 pacientes) o a placebo (59) durante 5 días, comenzando en las primeras 36 horas del ingreso en el hospital. El desenlace principal fue el compuesto de fallo del tratamiento precoz (72  primeras horas), tardío (de las 72 a las 120 horas del inicio del tratamiento) o ambos. La mortalidad hospitalaria fue un desenlace secundario, así como el tiempo hasta la estabilización clínica y los eventos adversos (hiperglucemia). Hubo menos fracasos del tratamiento entre los pacientes tratados con metilpredinosolona que entre los del grupo control (13% contra 31%, P = 0,02) con una diferencia entre grupos del 18% (IC 95% 3-32%). La metilprednisolona redujo el riesgo de fallo del tratamiento (OR 0,34; IC 95% 0,14-0,87; P = 0,02). No hubo diferencias significativas para la mortalidad ni para el tiempo hasta la estabilización ni para la hiperglucemia.

      

Comentario: Aunque los resultados parecen prometedores, el ensayo no tiene potencia estadística suficiente para revelar diferencias en desenlaces importantes para el paciente. Así, la mayor diferencia detectada, y la única significativa, para los componentes de los desenlaces,  fue en la progresión de los infiltrados radiológicos a partir de las 72 horas (aunque un análisis post-hoc muestra que la diferencia sigue siendo significativa excluyendo la radiografía). Si una ausencia en la progresión de los infiltrados radiológicos se traduce en una mejoría en la mortalidad o en otros desenlaces importantes, está por demostrar. Hubo una mayor proporción de pacientes del grupo placebo ingresados en la UCI, reflejando una mayor presencia de shock séptico en este grupo con respecto al de la metilprednisolona (31% contra 17%). También hubo una mayor proporción de pacientes que requirieron ventilación mecánica en el grupo placebo. También llama la atención el prolongado periodo de reclutamiento del estudio, con una tasa de inclusión de 5 pacientes por hospital y año.

      

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2015.
   
Definición de fallo del tratamiento:

• Precoz: deterioro clínico en las primeras 72 horas: desarrollo de shock, necesidad de ventilación mecánica o muerte
• Tardío: en las 72 - 120 horas:
• progresión radiográfica (aumento de > 50% de los infiltrados con respecto a la basal)
• Persistencia de fallo respiratorio grave (PO2/FiO2 < 200 con FR mayor de 30 en pacientes no intubados)
• Desarrollo de shock
• Necesidad de VM no presente al inicio
• Muerte

Enlaces: 

1.  Risk factors of treatment failure in community acquired pneumonia: implications for disease outcome. Menéndez R, Torres A, Zalacaín R, Aspa J, Martín Villasclaras JJ, Borderías L, Benítez Moya JM, Ruiz-Manzano J, Rodríguez de Castro F, Blanquer J, Pérez D, Puzo C, Sánchez Gascón F, Gallardo J, Alvarez C, Molinos L; Neumofail Group. Thorax 2004; 59: 960-965. [Pubmed][Texto completo] 

Búsqueda en PubMed: 

• Enunciado: corticoides en la neumonía aguda comunitaria grave
• Sintaxis: corticosteroids AND severe community acquired pneumonia 
• [Resultados]