sábado, 25 de octubre de 2014

REMI 2005. Procalcitonina para guiar el tratamiento antibiótico en pacientes críticos con sepsis indeferenciada o sospechada

Artículo original: Procalcitonin algorithm in Critically Ill Adults with Undifferentiated Infection or Suspected Sepsis: A Randomized Controlled Trial. Shehabi Y, Sterba M, Garrett PM, Rachakonda KS, Stephens D, Harrigan P, Walker A, Bailey MJ, Johnson B, Millis D, Ding G, Peake S, Wong H, Thomas J, Smith K, Forbes L, Hardie M, Micallef S, Fraser JF; the ProGUARD Study Investigators and the ANZICS Clinical Trials Group. Am J Respir Crit Care Med 2014. [Resumen] [Artículos relacionados]
      
Introducción: La procalcitonina se ha propuesto como una guía para el tratamiento antibiótico de los pacientes críticos. Se ha empleado tanto para escalar este tratamiento como para desescalarlo, aunque se ha considerado que su papel principal debería ser guiar la retirada de los antibióticos, permitiendo así disminuir la exposición de los pacientes a éstos. No obstante, hasta ahora pocos ensayos clínicos han investigado el efecto de un algoritmo guiado por la procalcitonina en la prescripción de antibióticos.
      
Resumen: Este ensayo clínico aleatorizado, a simple ciego y multicéntrico, se diseñó con el objetivo de investigar el efecto de la utilización un algoritmo con un punto de corte bajo en la prescripción de antibióticos en 11 UCI australianas. Se reclutaron 400 pacientes con sospecha de infección bacteriana o sepsis con estancia en UCI y empleo de antibióticos esperado de más de 24 horas. El desenlace principal fue el número de días con antibióticos hasta su retirada durante los primeros 28 días, el alta del hospital o muerte. Se estudiaron varios subgrupos predefinidos: pacientes con sepsis, en shock séptico, con cultivos positivos y negativos y con bacteriemia e infección pulmonar aisladas. Otros objetivos fueron los días libres de antibióticos hasta el día 28 y la mortalidad a los 90 días. Durante el estudio, se empleó un protocolo estricto de empleo de antibióticos según las guías clínicas en todos los pacientes. El algoritmo determinaba la retirada de antibióticos cuando la procalcitonina fuera menor de 0,1 ng/ml en el grupo experimental (196 pacientes) y el tratamiento habitual en el grupo control (198 pacientes). 93 pacientes de cada grupo estaban en shock séptico. La mediana global del número de días de tratamiento con antibióticos fue de 9 (rango intercuartil de 6-21) en el grupo experimental contra 11 (6-22) en el grupo control (P = 0,58). Estos valores fueron de 11 (7-27) contra 15 (8-27) para los pacientes con cultivo pulmonar positivo (P = 0,33), y de 9 (6-22) contra 11 (6-24) para los pacientes con shock séptico, P = 0,64. La mortalidad global a los 90 días fue del 18% contra el 16% (P = 0,54).
      
Comentario: En este estudio, la procalcitonina no fue de utilidad para guiar la prescripción de los antibióticos en pacientes críticos, en contra de otros estudios. La causa puede haber sido el punto de corte de 0,1 ng/ml de procalcitonina en vez de 0,25 o 0,5 usado en otros estudios, pero como dicen los autores, esos puntos de corte hubiesen negado los antibióticos a pacientes que realmente tenían infecciones bacterianas. Otras causas pueden haber sido la menor duración de la estancia en UCI en este estudio y la menor proporción de pacientes con infección pulmonar, una población en la que un algoritmo de tratamiento antibiótico guiado por procalcitonina ha resultado útil.
      
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2014
      
Enlaces
  1. Procalcitonin to guide initiation and duration of antibiotic treatment in acute respiratory infections: an individual patient data meta-analysis. Schuetz P, Briel M, Christ-Crain M, Stolz D, Bouadma L, Wolff M, Luyt CE, Chastre J, Tubach F, Kristoffersen KB, Wei L, Burkhardt O, Welte T, Schroeder S, Nobre V, Tamm M, Bhatnagar N, Bucher HC, Mueller B. Clin Infect Dis 2012; 55: 651-662. [PubMed] [Texto completo
  2. Effect of procalcitonin-based guidelines vs standard guidelines on antibiotic use in lower respiratory tract infections: the ProHOSP randomized controlled trial. Schuetz P, Christ-Crain M, Thomann R, Falconnier C, Wolbers M, Widmer I, Neidert S, Fricker T, Blum C, Schild U, Regez K, Schoenenberger R, Henzen C, Bregenzer T, Hoess C, Krause M, Bucher HC, Zimmerli W, Mueller B; ProHOSP Study Group. JAMA 2009; 302: 1059-1066. [PubMed] [Texto completo
  3. Use of procalcitonin to reduce patients' exposure to antibiotics in intensive care units (PRORATA trial): a multicentre randomised controlled trial. Bouadma L, Luyt CE, Tubach F, Cracco C, Alvarez A, Schwebel C, Schortgen F, Lasocki S, Veber B, Dehoux M, Bernard M, Pasquet B, Régnier B, Brun-Buisson C, Chastre J, Wolff M; PRORATA trial group. Lancet 2010; 375: 463-474. [PubMed] [REMI
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