REMI 2177. La hidrocortisona no previene la progresión de sepsis a shock séptico

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of Hydrocortisone on Development of Shock Among Patients With Severe Sepsis: The HYPRESS Randomized Clinical Trial. Keh D, Trips E, Marx G, Wirtz SP, Abduljawwad E, Bercker S, Bogatsch H, Briegel J, Engel C, Gerlach H, Goldmann A, Kuhn SO, Hüter L, Meier-Hellmann A, Nierhaus A, Kluge S, Lehmke J, Loeffler M, Oppert M, Resener K, Schädler D, Schuerholz T, Simon P, Weiler N, Weyland A, Reinhart K, Brunkhorst FM; SepNet–Critical Care Trials Group. JAMA. 2016 Oct 3 [Resumen] [Artículos relacionados]
   
INTRODUCCIÓN: La recomendación actual para el empleo de la hidrocortisona en el shock séptico se basa principalmente en dos ensayos clínicos, en uno de los cuales se obtuvo una mayor supervivencia relacionada con su uso y en el otro un acortamiento en la duración del shock. Por otra parte, varios ensayos clínicos y un metaanálisis han mostrado un posible efecto protector para la evolución a shock séptico de los corticoides en pacientes con neumonía comunitaria. Dado que tanto la sepsis grave como el shock séptico son partes evolutivas de una misma enfermedad, es posible que el empleo precoz de los corticoides pueda prevenir la evolución a shock séptico de la sepsis grave. Esto es lo que intenta probar este estudio.
   
RESUMEN: Se trata de un ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico, de doble ciego en el que se reclutaron 380 pacientes adultos con sepsis grave a lo largo de 4 años. Estos pacientes fueron asignados a un grupo que fue tratado con 200 mg de hidrocortisona en perfusión continua durante 5 días, seguida de retirada progresiva hasta el día 11 o un grupo tratado con placebo. El desenlace principal fue el desarrollo de shock séptico y, entre los secundarios, se estudiaron la mortalidad en la UCI y en el hospital, la supervivencia hasta los 180 días, las infecciones secundarias, el fallo en el destete, la debilidad muscular y la hiperglucemia y el delirio. En el 21,2% de los pacientes tratados y en el 22,9% de los del grupo control hubo progresión ha shock séptico (diferencia de -1,8%; IC 95% -10,7% a 7,2%; P = 0,70). Salvo para dos, no hubo diferencias estadísticamente significativas tampoco para ninguno de los desenlaces secundarios, incluidos los de un subgrupo de pacientes a los que se determinó el test de corticotropina y que mostraron tener insuficiencia suprarrenal relacionada con la enfermedad crítica. El grupo tratado con hidrocortisona tuvo una frecuencia significativamente mayor de hiperglucemia (aunque no de empleo de insulina) y menor incidencia de delirio.
   
COMENTARIO: En este estudio, el tratamiento con hidrocortisona, aunque se mostró segura, no previene la progresión a shock séptico en pacientes con sepsis y al menos una disfunción orgánica. Sin embargo, el estudio tiene algunas características que impiden generalizar estos hallazgos. Por ejemplo, la necesidad de obtener el consentimiento informado retrasó la entrada en el estudio de los pacientes lo suficiente para que muchos que desarrollaron shock séptico precozmente no pudieran ser incluidos. Lo mismo ocurre con el test de corticotropina que, además de no realizarse en algunos centros, solo fue posible hacerlo en aquellos pacientes que seguían sin estar en shock séptico antes de obtener los niveles de cortisol tras la estimulación. Existen varios ensayos en curso que quizás aclaren definitivamente este tema.
  
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2016.
   
ENLACES:
  1. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. Annane D, Sébille V, Charpentier C, Bollaert PE, François B, Korach JM, Capellier G, Cohen Y, Azoulay E, Troché G, Chaumet-Riffaud P, Bellissant E. JAMA. 2002 Aug 21;288(7):862-71. [PubMed] [Texto completo] [REMI
  2. Hydrocortisone therapy for patients with septic shock. Sprung CL, Annane D, Keh D, Moreno R, Singer M, Freivogel K, Weiss YG, Benbenishty J, Kalenka A, Forst H, Laterre PF, Reinhart K, Cuthbertson BH, Payen D, Briegel J; CORTICUS Study Group.. N Engl J Med. 2008 Jan 10;358(2):111-24. [PubMed] [Texto completo] [REMI
  3. Hydrocortisone infusion for severe community-acquired pneumonia: a preliminary randomized study. Confalonieri M, Urbino R, Potena A, Piattella M, Parigi P, Puccio G, Della Porta R, Giorgio C, Blasi F, Umberger R, Meduri GU. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Feb 1;171(3):242-8. [PubMed[Texto completo[REMI
  4. Effect of corticosteroids on treatment failure among hospitalized patients with severe community-acquired pneumonia and high inflammatory response: a randomized clinical trial. Torres A, Sibila O, Ferrer M, Polverino E, Menendez R, Mensa J, Gabarrús A, Sellarés J, Restrepo MI, Anzueto A, Niederman MS, Agustí C. JAMA. 2015 Feb 17;313(7):677-86. [PubMed[Texto completo] [REMI
  5. Corticosteroids for treating sepsis. Annane D, Bellissant E, Bollaert PE, Briegel J, Keh D, Kupfer Y. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Dec 3;(12):CD002243. [PubMed]
        BÚSQUEDA EN PUBMED:
        • Enunciado: ensayos clínicos sobre la hidrocortisona en la sepsis
        • Sintaxis:  hydrocortisone therapy AND sepsis AND clinical trial 
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