ARTÍCULO ORIGINAL: Non-invasive Ventilation of Patients with ARDS: Insights from the LUNG SAFE Study. Bellani G, Laffey JG, Pham T, Madotto F, Fan E, Brochard L, Esteban A, Gattinoni L, Bumbasirevic V, Piquilloud L, van Haren F, Larsson A, McAuley DF, Bauer PR, Arabi YM, Ranieri M Md, Antonelli M, Rubenfeld GD, Thompson BT, Wrigge H, Slutsky AS, Pesenti A; LUNG SAFE Investigators and the ESICM Trials Group. A m J Respir Crit Care Med. 2016 Oct 18. [Resumen] [Artículos relacionados]
INTRODUCCIÓN: La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) no parece en principio la más adecuada para ventilar a un paciente con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), ya que es difícil cumplir con ella las exigencias de la ventilación protectora y de pulmón abierto. Además, algunos estudios han mostrado que el retraso de la intubación en estos pacientes conlleva un aumento de la mortalidad. No obstante, un porcentaje creciente de pacientes con este síndrome son ventilados de manera no invasiva. Este trabajo es un subestudio de un grupo preespecificado del LUNG SAFE study, que fue un estudio internacional prospectivo de cohorte sobre el empleo de la ventilación mecánica en el SDRA. Su objetivo fue estudiar la práctica actual sobre el empleo de la VMNI en el SDRA, su utilidad para clasificar su gravedad según la relación PO2/FiO2 durante la VMNI y el impacto de su empleo en el pronóstico.
RESUMEN: De los 2.813 pacientes con SDRA estudiados, un 15,5% fueron tratados con VMNI durante los días 1 y 2 tras su cumplimiento con los criterios diagnósticos para SDRA, según la definición de Berlín (un 28,2% de ellos en la modalidad CPAP y el resto en modos con presión controlada). Estos pacientes tuvieron, en relación con los ventilados de manera invasiva, mayor prevalencia de insuficiencia renal crónica, fallo cardiaco congestivo y EPOC, pero no de inmunosupresión o cáncer. El reconocimiento del SDRA fue menor en los pacientes sometidos a VMNI. La clasificación de la gravedad del SDRA según la relación PO2/FiO2 se asoció con un incremento en la intensidad del soporte ventilatorio, el fallo en la VMNI y en la mortalidad en la UCI. El fallo de la VMNI se observó en un 22,2% de los casos leves, en el 42,3% de los moderados y en el 47,1% de los graves de SDRA. La mortalidad de los pacientes en los que la VMNI tuvo éxito fue del 16,1%, mientras que en el caso del fracaso fue del 45,4%. El empleo de la VMNI se asoció independientemente con una aumento de la mortalidad en la UCI (HR 1,446; IC 95% 1,16-1,81), pero no en la hospitalaria. En un análisis de propensión, la mortalidad en la UCI fue mayor solo en los pacientes con una PO2/FiO2 < 150 mmHg.
COMENTARIO: Los pacientes tratados con VMNI tuvieron una PEEP menor y un volumen corriente mayor. Al ser un estudio observacional, no se puede inferir una relación causal entre el fallo de la VMNI y la mortalidad. De hecho, los pacientes tratados así tuvieron mayor comorbilidad y edad y el reconocimiento del SDRA fue más tardío. Aun así, parece aconsejable no utilizar la VMNI en los pacientes con SDRA más grave o con fallo de otros órganos, al menos hasta que no obtengamos más datos comparativos de calidad.
INTRODUCCIÓN: La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) no parece en principio la más adecuada para ventilar a un paciente con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), ya que es difícil cumplir con ella las exigencias de la ventilación protectora y de pulmón abierto. Además, algunos estudios han mostrado que el retraso de la intubación en estos pacientes conlleva un aumento de la mortalidad. No obstante, un porcentaje creciente de pacientes con este síndrome son ventilados de manera no invasiva. Este trabajo es un subestudio de un grupo preespecificado del LUNG SAFE study, que fue un estudio internacional prospectivo de cohorte sobre el empleo de la ventilación mecánica en el SDRA. Su objetivo fue estudiar la práctica actual sobre el empleo de la VMNI en el SDRA, su utilidad para clasificar su gravedad según la relación PO2/FiO2 durante la VMNI y el impacto de su empleo en el pronóstico.
RESUMEN: De los 2.813 pacientes con SDRA estudiados, un 15,5% fueron tratados con VMNI durante los días 1 y 2 tras su cumplimiento con los criterios diagnósticos para SDRA, según la definición de Berlín (un 28,2% de ellos en la modalidad CPAP y el resto en modos con presión controlada). Estos pacientes tuvieron, en relación con los ventilados de manera invasiva, mayor prevalencia de insuficiencia renal crónica, fallo cardiaco congestivo y EPOC, pero no de inmunosupresión o cáncer. El reconocimiento del SDRA fue menor en los pacientes sometidos a VMNI. La clasificación de la gravedad del SDRA según la relación PO2/FiO2 se asoció con un incremento en la intensidad del soporte ventilatorio, el fallo en la VMNI y en la mortalidad en la UCI. El fallo de la VMNI se observó en un 22,2% de los casos leves, en el 42,3% de los moderados y en el 47,1% de los graves de SDRA. La mortalidad de los pacientes en los que la VMNI tuvo éxito fue del 16,1%, mientras que en el caso del fracaso fue del 45,4%. El empleo de la VMNI se asoció independientemente con una aumento de la mortalidad en la UCI (HR 1,446; IC 95% 1,16-1,81), pero no en la hospitalaria. En un análisis de propensión, la mortalidad en la UCI fue mayor solo en los pacientes con una PO2/FiO2 < 150 mmHg.
COMENTARIO: Los pacientes tratados con VMNI tuvieron una PEEP menor y un volumen corriente mayor. Al ser un estudio observacional, no se puede inferir una relación causal entre el fallo de la VMNI y la mortalidad. De hecho, los pacientes tratados así tuvieron mayor comorbilidad y edad y el reconocimiento del SDRA fue más tardío. Aun así, parece aconsejable no utilizar la VMNI en los pacientes con SDRA más grave o con fallo de otros órganos, al menos hasta que no obtengamos más datos comparativos de calidad.
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2016.
ENLACES:
- Epidemiology, Patterns of Care, and Mortality for Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome in Intensive Care Units in 50 Countries. Bellani G, Laffey JG, Pham T, Fan E, Brochard L, Esteban A, Gattinoni L, van Haren F, Larsson A, McAuley DF, Ranieri M, Rubenfeld G, Thompson BT, Wrigge H, Slutsky AS, Pesenti A; LUNG SAFE Investigators; ESICM Trials Group. JAMA 2016; 315(8): 788-800. [PubMed][Texto completo] [REMI]
- Use of noninvasive ventilation in patients with acute respiratory failure, 2000-2009: a population-based study. Walkey AJ, Wiener RS. Ann Am Thorac Soc. 2013 Feb;10(1):10-7. [PubMed] [Texto completo]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
- Enunciado: ensayos sobre VMNI en el SDRA
- Sintaxis: acute respiratory distress syndrome AND noninvasive ventilation AND clinical trial [ptyp]
- [Resultados]
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