Artículo original: Does prolonged β-lactam infusions improve clinical outcomes compared to intermittent infusions? A meta-analysis and systematic review of randomized, controlled trials. Tamma PD, Putcha N, Suh YD, Van Arendonk KJ, Rinke ML. BMC Infect Dis 2011; 11: 181. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: El parámetro farmacocinético que mejor predice la efectividad de los betalactámicos es el tiempo en que la concentración plasmática del antibiótico supera la concentración mínima inhibitoria. Mantener dicho parámetro en valores óptimos durante la mayor parte del intervalo de administración es difícil, sobre todo para microorganismos con CMI elevadas. Desde hace años se evalúa la perfusión continua como alternativa a la administración intermitente, con resultados contradictorios.
Resumen: Este metaanálisis recoge 14 ensayos clínicos sobre perfusión continua (ritmo constante en 24 horas) y/o también infusión prolongada intermitente (administración de cada dosis en 3 a 7 horas). No se exige que el betalactámico administrado en el grupo de estudio sea el mismo que el del brazo control, sólo se requiere que tengan un espectro similar. Esto podría haber sido limitante, teniendo en cuenta que no necesariamente tienen similares características farmacocinéticas y farmacodinámicas como por ejemplo el efecto post-antibiótico; sin embargo, en la práctica sólo en uno de los estudios hubo diferencia (doripenem frente a imipenem). No hubo diferencias significativas en el desenlace principal (mortalidad hospitalaria). Sólo un estudio evidenció reducción de mortalidad con la perfusión continua, pero es de interés que es el único en que todos los pacientes estaban críticos e infectados por bacilos Gram negativos resistentes. Tampoco hubo diferencias en la curación clínica o la incidencia de efectos adversos. Los betalactámicos son muy heterogéneos en propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas, teniendo por ejemplo un efecto post-antibiótico muy dispar que posibilita que con algunos de ellos, los carbapenémicos, el plantear la perfusión continua probablemente no tiene interés. Los autores hacen un análisis de subgrupos de cada familia para explorar esta circunstancia pero tampoco encuentran diferencias.
Comentario: Hay problemas metodológicos importantes en la mayoría de los estudios, como el tamaño muestral insuficiente, la falta de descripción del método de aleatorización, la ausencia de enmascaramiento, y la escasa información sobre el motivo de los abandonos. Es relevante que no se haya podido hacer análisis de subgrupos en función de grado de resistencia porque de haber alguna diferencia probablemente se hubiera encontrado en esta estratificación y es en las infecciones por multirresistentes donde tiene razón de ser esta estrategia. El hecho de que la mayoría de los aislados fueran sensibles puede haber contribuido notablemente a los resultados. También parece más razonable investigar sólo aquellos antibióticos donde puede obtenerse a priori mayor beneficio, como es el caso de piperacilina. No hay aún evidencia de la superioridad de la perfusión continua, que debe investigarse específicamente en la población diana de interés: los pacientes críticos con elevadas tasas de multirresistencias.
Resumen: Este metaanálisis recoge 14 ensayos clínicos sobre perfusión continua (ritmo constante en 24 horas) y/o también infusión prolongada intermitente (administración de cada dosis en 3 a 7 horas). No se exige que el betalactámico administrado en el grupo de estudio sea el mismo que el del brazo control, sólo se requiere que tengan un espectro similar. Esto podría haber sido limitante, teniendo en cuenta que no necesariamente tienen similares características farmacocinéticas y farmacodinámicas como por ejemplo el efecto post-antibiótico; sin embargo, en la práctica sólo en uno de los estudios hubo diferencia (doripenem frente a imipenem). No hubo diferencias significativas en el desenlace principal (mortalidad hospitalaria). Sólo un estudio evidenció reducción de mortalidad con la perfusión continua, pero es de interés que es el único en que todos los pacientes estaban críticos e infectados por bacilos Gram negativos resistentes. Tampoco hubo diferencias en la curación clínica o la incidencia de efectos adversos. Los betalactámicos son muy heterogéneos en propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas, teniendo por ejemplo un efecto post-antibiótico muy dispar que posibilita que con algunos de ellos, los carbapenémicos, el plantear la perfusión continua probablemente no tiene interés. Los autores hacen un análisis de subgrupos de cada familia para explorar esta circunstancia pero tampoco encuentran diferencias.
Comentario: Hay problemas metodológicos importantes en la mayoría de los estudios, como el tamaño muestral insuficiente, la falta de descripción del método de aleatorización, la ausencia de enmascaramiento, y la escasa información sobre el motivo de los abandonos. Es relevante que no se haya podido hacer análisis de subgrupos en función de grado de resistencia porque de haber alguna diferencia probablemente se hubiera encontrado en esta estratificación y es en las infecciones por multirresistentes donde tiene razón de ser esta estrategia. El hecho de que la mayoría de los aislados fueran sensibles puede haber contribuido notablemente a los resultados. También parece más razonable investigar sólo aquellos antibióticos donde puede obtenerse a priori mayor beneficio, como es el caso de piperacilina. No hay aún evidencia de la superioridad de la perfusión continua, que debe investigarse específicamente en la población diana de interés: los pacientes críticos con elevadas tasas de multirresistencias.
Beatriz Sánchez Artola
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2011
Enlaces:
- A systematic review on clinical benefits of continuous administration of beta-lactam antibiotics. Roberts JA, Webb S, Paterson D, Ho KM, Lipman J. Crit Care Med 2009; 37(6): 2071-2078. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:
- Enunciado: Ensayos clínicos con infusiones continuas de betalactámicos
- Sintaxis: beta-lactams[mh] AND continuous infusion AND clinical trial[ptyp]
- [Resultados]
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