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REMI 1965. Efecto de un algoritmo de tratamiento hemodinámico guiado por el gasto cardiaco en el postoperatorio de cirugía mayor gastrointestinal

Artículo original: Effect of a Perioperative, Cardiac Output-Guided Hemodynamic Therapy Algorithm on Outcomes Following Major Gastrointestinal Surgery: A Randomized Clinical Trial and Systematic Review. Pearse RM, Harrison DA, MacDonald N, Gillies MA, Blunt M, Ackland G, Grocott MP, Ahern A, Griggs K, Scott R, Hinds C, Rowan K; for the OPTIMISE Study Group. JAMA 2014. [Resumen] [Artículos relacionados]
       
Introducción: El mantenimiento de una adecuada perfusión y entrega de oxígeno se supone primordial para la protección de la disfunción orgánica en el paciente crítico o que es sometido a otro tipo de estrés, como la cirugía. Sin embargo, no existe acuerdo sobre la mejor forma de alcanzar estos objetivos. Hay ensayos que sugieren que un tratamiento guiado por objetivos para aumentar el flujo sanguíneo puede reducir las complicaciones postoperatorias, aunque esto es menos claro en el paciente crítico [1]. Por tratamiento guiado por objetivos se entiende el uso de una herramienta de monitorización para evaluar de manera continua algún parámetro de la función cardiaca, y mediante un conjunto de instrucciones protocolizadas, guiar la administración de líquidos y drogas vasoactivas para optimizar ese parámetro.
     
Resumen: OPTIMISE es un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico, enmascarado para el observador, en el que se reclutaron 734 pacientes mayores de 50 años. Se hizo además una revisión sistemática y un metanálisis incluyendo los ensayos publicados desde 1966. Los pacientes fueron aleatoriamente asignados a tratamiento con fluidos intravenosos y dopexamina guiado por el gasto cardiaco (GC), comenzando en quirófano y durante las 6 primeras horas de postoperatorio, o a los cuidados habituales. El desenlace primario fue el compuesto por las complicaciones previamente definidas, moderadas o graves durante los 30 primeros días. Los secundarios fueron la morbilidad al 7º día, las infecciones, los días libres de cuidados intensivos y todas las causas de mortalidad en los 30 primeros días, y la duración de la estancia hospitalaria. El desenlace primario se alcanzó en el 36,6% del grupo experimental y en el 43,4% del grupo control (RR 0,84; IC 95% 0,71-1,01) con una reducción absoluta del riesgo del 6,8% (IC 95% -0,3% a 13,9%). No hubo diferencias significativas tampoco para ninguno de los objetivos secundarios. Cuando se aglutinan los datos de los 38 ensayos encontrados, incluido éste, las intervenciones parecen asociarse con menos complicaciones (31,5% contra 41,6%; RR 0,77; IC 95% 0,71-0,83), con una disminución no significativa de todos los objetivos secundarios.
         
ComentarioDesde hace varias décadas se intenta probar cual es la mejor manera de guiar el tratamiento hemodinámico en el paciente crítico o sometido a cirugía mayor. La forma de monitorizar la hemodinámica y el empleo de fluidos y drogas ha ido variando durante este tiempo, y se ha reflejado en los protocolos de estos ensayos [2]. En éste en particular, se han empleado coloides y una dosis fija de un vasoactivo [3]. Esto puede haber influido en la dificultad para encontrar una ventaja definitiva para el tratamiento guiado por objetivos. En cualquier caso, parece deducirse que el empleo de una monitorización que sustituya a la subjetividad del criterio clínico y la adherencia a un protocolo, parece mejorar los resultados.
       
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2014
     
Enlaces:
  1. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich M; Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group. N Engl J Med 2001; 345: 1368-1377. [PubMed] [Texto completo] [REMI]
  2. Goal-directed intraoperative therapy reduces morbidity and length of hospital stay in high-risk surgical patients. Donati A, Loggi S, Preiser JC, Orsetti G, Münch C, Gabbanelli V, Pelaia P, Pietropaoli P. Chest 2007; 132: 1817-1824. [PubMed] [Texto completo]
  3. Dopexamine has no additional benefit in high-risk patients receiving goal-directed fluid therapy undergoing major abdominal surgery. Davies SJ, Yates D, Wilson RJ. Anesth Analg 2011; 112: 130-138. [PubMed 
Búsqueda en PubMed
  • Enunciado: ensayos clínicos sobre tratamiento de reposición de líquidos guiado por objetivos en cuidados intensivos
  • Sintaxis: goal-directed fluid therapy AND critical care AND clinical trial 
  • [Resultados
       

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