martes, 24 de febrero de 2015

REMI 2034. Presión de distensión como parámetro más importante de la ventilación del SDRA





Artículo originalDriving pressure and survival in the acute respiratory distress syndrome. Amato MB, Meade MO, Slutsky AS, Brochard L, Costa EL, Schoenfeld DA, Stewart TE, Briel M, Talmor D, Mercat A, Richard JC, Carvalho CR, Brower RG. N Engl J Med 2015; 372(8): 747-755. [Resumen] [Artículos relacionados]
      
Introducción: Las estrategias de ventilación protectora en general han demostrado reducir la mortalidad en pacientes con SDRA. Estas estrategias se basan fundamentalmente en reducir el volumen circulante (Vt) y emplear niveles más elevados de PEEP de los que se usaban previamente, aunque los resultados del acoplamiento entre estos dos parámetros no han sido del todo definitivos, lo que ha motivado que en la práctica clínica haya dos tendencias en la ventilación de estos pacientes: 1) basada en la reducción del Vt en función del peso ideal y ajuste de PEEP en función de una tabla acoplada a la FiO2 y 2) basada en el ajuste de los parámetros de ventilación mecánica a la mecánica respiratoria y situación clínica de cada paciente individual (optimizando la ventilación en función de la compliance pulmonar [Cp]).
      
Resumen: La hipótesis es que optimizar la ventilación en base a la relación entre el Vt y la Cp puede ser mejor que el ajuste solo del Vt al peso ideal del sujeto. La relación entre Vt y Cp se estima en base a la presión de distensión que se calcula en base a la presión pausa menos la PEEP. Se incluyen a pacientes de nueve ensayos clínicos y se realiza un modelo matemático complejo para testar esta hipótesis. Entre todas las variables ventilatorias analizadas la que presentó mayor asociación con la supervivencia fue el incremento en la presión de distensión, de modo que un incremento de 7 cm H2O se asoció a un incremento en la mortalidad (RR 1,41; IC 95% 1,31-1,51; P < 0,001). Los cambios en Vt o PEEP postaleatorización no se asociaron de forma independiente con la supervivencia, solo si producían una reducción significativa de la presión de distensión.
      
Comentario: Los resultados de este estudio indican que la ventilación en los pacientes con SDRA se debería ajustar a su situación de compliance pulmonar y al efecto que produzcan la PEEP y el Vt en este parámetro y en la oxigenación, posiblemente también teniendo en cuenta el efecto sobre la CO2 como sistema para monitorizar los cambios producidos en la ventilación. La presión de distensión se coloca como el parámetro más útil de la ventilación mecánica. Sin embargo el presente no es un estudio aleatorizado y a pesar de la brillantez en su realización (planteamiento y modelo estadístico) será tremendamente criticado y tiene limitaciones importantes, como no tener en cuenta algunos componentes importantes de la ventilación y ser válido solo para pacientes sin esfuerzo inspiratorio. Debe ser tomado por tanto, solo como un generador de hipótesis que deben ser testadas en futuros ensayos clínicos.
   
Dr. Federico Gordo Vidal 
Hospital Universitario del Henares
Universidad Francisco de Vitoria
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2015.

Enlaces:

  1. Lung protective ventilation strategy for the acute respiratory distress syndrome. Petrucci N, De Feo C. Cochrane Database Syst Rev 2013; 2: CD003844. [PubMed]
  2. [High PEEP vs. conventional PEEP in the acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis]. Gordo-Vidal F, Gómez-Tello V, Palencia-Herrejón E, Latour-Pérez J, Sánchez-Artola B, Díaz-Alersi R. Med Intensiva 2007; 31: 491-501. [PubMed] [Texto completo]  
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Presión de distensión o presión de impulso en el SDRA
  • Sintaxis: "driving pressure" OR "distending pressure" AND ards 
  • [Resultados]
       

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