Ir al contenido principal

REMI 1864. Efectos de la traqueostomía precoz comparada con la tardía en pacientes críticos

Artículo original: Effect of early vs late tracheostomy placement on survival in patients receiving mechanical ventilation: the TracMan randomized trial. Young D, Harrison DA, Cuthbertson BH, Rowan K; TracMan Collaborators. JAMA 2013; 309(20): 2121-2129. [Resumen] [Artículos relacionados]
  
Introducción: Desde la introducción en 1985 de la traqueostomía percutánea [1], este procedimiento se ha universalizado en el tratamiento de los pacientes críticos con necesidad de ventilación mecánica (VM) prolongada. Su uso se ha relacionado con diversos efectos positivos como disminución de la necesidad de sedación, aumento del confort del paciente, disminución de la incidencia de neumonía asociada a ventilación mecánica y disminución de lesiones laringotraqueales [2]. Todos estos efectos se verían maximizados en teoría si el procedimiento se aplicase de manera precoz; sin embargo, para ello es necesario poder predecir la duración de la VM [3, 4].
  
Resumen: Se trata de un ensayo clínico multicéntrico realizado entre 2004 y 2011 en 72 UCI del Reino Unido. Se aleatorizaron 909 pacientes ventilados durante menos de 4 días que precisaban, a juicio de su médico, de VM durante 7 días más al menos, a traqueostomía precoz (en los primeros 4 días) o tardía (después de 10 días, si continuaba estando indicada). El desenlace principal fue la mortalidad a los 30 días y el análisis se hizo por intención de tratar. De los 455 pacientes asignados a la traqueostomía precoz, el 91,9% la recibieron y de los 454 asignados a la tardía, lo hicieron el 44,9%. La mortalidad a los 30 días fue del 30,8% (IC 95% 26,7%-35,2%) en el grupo precoz y del 31,5% (27,3%-35,9%) en el grupo tardío (reducción absoluta del riesgo de 0,7%; IC 95% -5,4%-6,7%). La mortalidad a los dos años fue de 51% (IC 95% 46,4%-55,6%) y de 53,7% (IC 95% 49,1%-58,3%) respectivamente (P = 0,74). Hubo complicaciones relacionadas con la traqueostomía en un 5,5% (3,7%-8,2%) de los casos en el grupo precoz y 7,8% (4,8%-12,4%) en el tardío. La duración del soporte ventilatorio fue de 13,6 ± 12 días en el grupo precoz y de 15,2 ± 14,4 días en el grupo tardío (diferencia media de -1,7 días; IC 95% -3,4 a 0,1). La duración del soporte ventilatorio a través de la traqueostomía fue de 12,9 ± 11,8 y 16,1 ± 14,7 días respectivamente.
 
Comentario: La decisión de dejar a criterio del médico la predicción de la duración de la VM intenta reproducir las condiciones clínicas habituales y demuestra una vez más la dificultad de predecirla con fiabilidad en los pacientes críticos. La duración semejante de la VM total y a través de la traqueostomía en ambos grupos puede ser uno de los factores para que no se haya encontrado diferencia en cuanto a mortalidad, ya que una vez controlados otros factores, la ventaja de la traqueostomía sobre la intubación orotraqueal es fundamentalmente de seguridad, y ésta es una ventaja que está ligada al tiempo.
 
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2013.
 
Enlaces:
  1. Elective percutaneous dilatational tracheostomy. A new simple bedside procedure; preliminary report. Ciaglia P, Firsching R, Syniec C. Chest 1985; 87: 715-719. [PubMed] [Texto completo]
  2. Systematic review and meta-analysis of studies of the timing of tracheostomy in adult patients undergoing artificial ventilation. Griffiths J, Barber VS, Morgan L, Young JD. BMJ 2005; 330: 1243. [PubMed] [Texto completo] [REMI]
  3. Modelo de probabilidad de ventilación mecánica prolongada. Añón JM, Gómez-Tello V, González-Higueras E, Oñoro JJ, Córcoles V, Quintana M, López-Martínez J, Marina L, Choperena G, García-Fernández AM, Martín-Delgado C, Gordo F, Díaz-Alersi R, Montejo JC, Lorenzo AG, Pérez-Arriaga M, Madero R. Med Intensiva 2012; 36: 488-495. [PubMed] [Texto completo]
  4. Añón Elizalde JM. Controversias en vía aérea artificial. Libro electrónico de Medicina Intensiva, 2008. Sección 10, capítulo 1. [INTENSIVOS 2008; 10.01]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: estudios sobre traqueostomía precoz en pacientes ventilados en la UCI
  • Sintaxis: early tracheostomy AND mechanical ventilation AND critical care
  • [Resultados
   

Comentarios

Entradas populares de este blog

REMI 2144. La inutilidad de la presión venosa central para valorar la necesidad de fluidos, en cifras

ARTÍCULO ORIGINAL: Systematic review including re-analyses of 1148 individual data sets of central venous pressure as a predictor of fluid responsiveness. Eskesen TG, Wetterslev M, Perner A. Intensive Care Med 2016; 42(3): 324-332. [Resumen] [Artículos relacionados] INTRODUCCIÓN: El tratamiento de los distintos tipos de shock se basa en una combinación de fluidos, vasopresores e inotropos. En todos los casos, para maximizar el gasto cardiaco es necesario tener una precarga suficiente, pero el exceso de volumen se asocia a resultados adversos. Se ha comprobado que el 50% de los pacientes críticos no responden a la infusión rápida de líquidos con un aumento del gasto cardiaco; disponer de un parámetro capaz de predecir la respuesta a volumen es por tanto una guía fundamental para el tratamiento de los pacientes con compromiso hemodinámico [1]. A pesar de que los estudios previos han mostrado que la presión venosa central (PVC) no sirve para predecir la respuesta a volumen [2], este par…

REMI 2199. Influencia de la intubación traqueal en la supervivencia de la parada cardiaca hospitalaria en adultos

ARTÍCULO ORIGINAL: Association between tracheal intubation during adult in-hospital cardiac arrest and survival. Andersen LW, Granfeldt A, Callaway CW, Bradley SM, Soar J, Nolan JP, Kurth T, Donnino MW. for the American Heart Association's Get with Guidelines-Resuscitation investigators. JAMA 2017; 317: 494-506. [Resumen] [Artículos relacionados] INTRODUCCIÓN: La intubación traqueal durante la resucitación de la parada cardiaca, según las recomendaciones internacionales [1], es un procedimiento que no se debe realizar inicialmente y solamente por profesionales expertos, dando prioridad a compresiones torácicas ininterrumpidas. Al igual de otras intervenciones, como la administración de adrenalina, no se dispone de ensayos clínicos que demuestren sus efectos, aunque existe cierta evidencia contra su empleo [2]. RESUMEN: Análisis retrospectivo sobre el registro prospectivo multicéntrico de paradas cardiacas hospitalarias “Get with Guidelines-Resuscitation registry” (2000-2014). El …

A152. Neumonía asociada a cuidados sanitarios (NACS)

1. Concepto
Se denomina “neumonía asociada a cuidados sanitarios” (NACS) a la ocurrida en pacientes que han estado en contacto reciente con la asistencia sanitaria, pero que no se encuentran (o llevan menos de 48 horas) hospitalizados. La NACS representa un elevado porcentaje de las neumonías extrahospitalarias que requieren ingreso hospitalario, y no deben confundirse con neumonías comunitarias; en una reciente revisión sistemática, la NACS supuso entre el 17 y el 67% de todas las neumonías extrahospitalarias, con una media del 36% [1]. Esta cifra coincide con la de un estudio reciente realizado en 72 servicios de Medicina Interna de 66 hospitales españoles, en el que el 34% de las neumonías extrahospitalarias que habían requerido ingreso eran asociadas a cuidados de la salud [2].

El contacto con el sistema sanitario aumenta la probabilidad de que la infección pueda estar causada además de por los microorganismos habituales de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC), por otros …