martes, 7 de octubre de 2014

REMI 2001. Bacteriemia por Pseudomonas aeruginosa: ¿monoterapia o tratamiento combinado?

Artículo original: Effect of adequate single-drug vs combination antimicrobial therapy on mortality in Pseudomonas aeruginosa bloodstream infections: a post Hoc analysis of a prospective cohort. Peña C, Suarez C, Ocampo-Sosa A, Murillas J, Almirante B, Pomar V, Aguilar M, Granados A, Calbo E, Rodríguez-Baño J, Rodríguez F, Tubau F, Oliver A, Martínez-Martínez L; Spanish Network for Research in Infectious Diseases (REIPI). Clin Infect Dis 2013; 57(2): 208-216. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]
      
Introducción: La combinación de antibióticos en las infecciones graves puede tener dos objetivos: 1) ampliar el espectro y/o la cobertura antimicrobiana, de manera que se reduzca la posibilidad de dejar sin cubrir el microorganismo causal; 2) tratar un microorganismo difícil con dos antibióticos, para, consiguiendo un efecto sinérgico o al menos aditivo, aumentar la efectividad de la antibioterapia. Muchos estudios sobre tratamiento antibiótico combinado no han distinguido claramente estos dos objetivos, lo que les resta utilidad y validez. En el caso particular de las infecciones por Pseudomonas aeruginosa, la elevada tasa de resistencias (tabla I) [1] obliga a considerar siempre el primer objetivo (p. ej.: prescribir dos antibióticos potencialmente activos, para asegurarse de que al menos uno lo es); respecto al segundo objetivo, tradicionalmente se ha considerado que "dos antibióticos activos es mejor que uno", pero la evidencia en este sentido es controvertida [2-4].
      
Resumen: En un análisis post-hoc de un estudio de cohortes realizado en 10 hospitales españoles en pacientes con un primer episodio de bacteriemia monomicrobiana por Pseudomonas aeruginosa se estudió la influencia sobre la mortalidad a los 30 días del uso de uno o dos antibióticos activos, empíricamente y como tratamiento definitivo. Se incluyeron 593 pacientes, con una mortalidad del 30% a los 30 días, y del 13% en las primeras 48 horas. Se realizó análisis multivariable, que incluyó un índice de propensión para recibir tratamiento antibiótico combinado. Solo el 56% recibieron un tratamiento empírico adecuado (al menos un antibiótico activo), y de ellos solo el 20% recibió tratamiento activo con dos antibióticos. No se encontraron diferencias en la mortalidad ni en el análisis crudo ni en el ajustado entre los pacientes tratados empíricamente con cero, uno o dos antibióticos activos, ni entre los que recibieron tratamiento definitivo (tras conocer el antibiograma con la CMI) con cero, uno o dos antibióticos activos. No se encontró ningún subgrupo en el que el tratamiento combinado fuera más efectivo.
      
Comentario: El estudio, a pesar de ser el mayor publicado hasta ahora de bacteriemia por PA, no resuelve la controversia entre tratamiento único o combinado. Como los autores señalan, el principal inconveniente para evaluar la eficacia de un tratamiento en un estudio observacional es que los tratamientos no se prescriben al azar, sino de acuerdo a las características del paciente; el intento de corregir este sesgo mediante análisis multivariante y análisis de propensión es la mayoría de las veces insuficiente, y exige en todo caso un tamaño muestral muy alto, que en el caso de la bacteriemia por PA es difícil de conseguir. En este estudio los tratamientos combinados se usaron en pacientes de mayor riesgo, como es lógico, y no se pudo probar una mayor supervivencia con el tratamiento combinado; de hecho ni siquiera se pudo probar que un tratamiento antibiótico "adecuado" (activo) fuera más eficaz que uno "inadecuado" (no activo). La hipótesis planteada (dos mejor que uno) requiere un ensayo clínico de tamaño suficiente para poder resolverla.

Tabla I. Bacteriemia por Pseudomonas aeruginosa: resistencia a antibióticos [1]


Antibiótico
% de resistencia
Ceftazidima
23,7
Cefepima
38,4
Aztreonam
98,4
Piperacilina-tazobactam
27,9
Imipenem
32,1
Meropenem
30,1
Ciprofloxacino
34,2
Levofloxacino
37,4
Gentamicina
21,1
Tobramicina
18,4
Amikacina
6,3
Colistina
1,1
190 casos, año 2008, de 10 hospitales españoles

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2014.

Enlaces:
  1. Overexpression of AmpC and efflux pumps in Pseudomonas aeruginosa isolates from bloodstream infections: prevalence and impact on resistance in a Spanish multicenter study. Cabot G, Ocampo-Sosa AA, Tubau F, Macia MD, Rodríguez C, Moya B, Zamorano L, Suárez C, Peña C, Martínez-Martínez L, Oliver A; Spanish Network for Research in Infectious Diseases (REIPI). Antimicrob Agents Chemother 2011; 55(5): 1906-1911. [PubMed] [Texto completo
  2. β-Lactam plus aminoglycoside or fluoroquinolone combination versus β-lactam monotherapy for Pseudomonas aeruginosa infections: a meta-analysis. Vardakas KZ, Tansarli GS, Bliziotis IA, Falagas ME. Int J Antimicrob Agents 2013; 41(4): 301-310. [Resumen
  3. Impact of definitive therapy with beta-lactam monotherapy or combination with an aminoglycoside or a quinolone for Pseudomonas aeruginosa bacteremia. Bliziotis IA, Petrosillo N, Michalopoulos A, Samonis G, Falagas ME. PLoS One 2011; 6: e26470. [PubMed] [Texto completo]
  4. Impact of adequate empirical combination therapy on mortality from bacteremic Pseudomonas aeruginosa pneumonia. Park SY, Park HJ, Moon SM, Park KH, Chong YP, Kim MN, Kim SH, Lee SO, Kim YS, Woo JH, Choi SH. BMC Infect Dis 2012; 12(308). [PubMed
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Tratamiento antibiótico de la bacteriemia por Pseudomonas aeruginosa
  • Sintaxis: "pseudomonas aeruginosa"[mh] AND bacteremia[mh] AND "anti-bacterial agents"[mh] 
  • [Resultados]
           

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