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REMI 1999. Factores de riesgo para no alcanzar los objetivos terapéuticos con betalactámicos en pacientes críticos

Artículo original: Risk factors for target non-attainment during empirical treatment with β-lactam antibiotics in critically ill patients. De Waele JJ, Lipman J, Akova M, Bassetti M, Dimopoulos G, Kaukonen M, Koulenti D, Martin C, Montravers P, Rello J, Rhodes A, Udy AA, Starr T, Wallis SC, Roberts JA. Intensive Care Med 2014; 40(9): 1340-1351. [Resumen] [Artículos relacionados]
     
Introducción: Cada vez es mayor la evidencia de que, por multitud de factores, desconocemos la dosis necesaria de los fármacos utilizados para el tratamiento de los pacientes críticos. Este desconocimiento es especialmente preocupante en el caso de los antibióticos utilizados en la sepsis grave y el shock séptico, por la necesidad de alcanzar niveles eficaces y sostenidos desde fases muy precoces.
      
Resumen: Para este análisis los autores han utilizado datos del estudio DALI [1], un ensayo multicéntrico y prospectivo que analizó la farmacocinética de los antibióticos utilizados en Cuidados Intensivos. Seleccionaron todos aquellos pacientes que habían recibido antibióticos betalactámicos, independientemente de que hubiera sido en tratamiento empírico o dirigido, y en los que se habían extraído muestras para el análisis farmacocinético (PK/PD), determinando dos parámetros concretos: a) número de pacientes con niveles de antibiótico por encima de la CMI durante al menos el 50% del intervalo entre dosis y b) ídem durante el 100% del intervalo. Y para determinar la CMI utilizaron el peor escenario posible: se consideró el microorganismo menos sensible para el cual cada antibiótico concreto podía ser utilizado de forma habitual en tratamiento empírico, y su CMI según los datos de EUCAST [2]. Así, considerando como CMI objetivo la CMI del microorganismo menos susceptible, el 19,2% de los pacientes no habrían recibido una dosis suficiente al menos durante el 50% del tiempo de tratamiento, y el 41,4% no habría recibido esa dosis ideal el 100% del tiempo. En el análisis multivariante se encontró que la posibilidad de no alcanzar el objetivo teórico de tratamiento era mayor con el uso de dosis intermitentes, lo más frecuente, que con el uso de perfusión extendida o continua (P < 0,027). La no consecución de estos objetivos también era mayor cuanto mayor era el aclaramiento de creatinina.
      
Comentario: Este análisis, como otros derivados del estudio DALI, sugiere que las dosis recomendadas en el tratamiento antibiótico empírico con betalactámicos de los pacientes críticos podrían ser inferiores a las necesarias en determinados escenarios, por la importante variabilidad que del perfil PK/PD considerado normal que se produce en estos pacientes. Así mismo, y tal y como apoyan otros estudios [3, 4], el uso de perfusiones continuas o extendidas de antibióticos con farmacodinámica tiempo-dependiente como los betalactámicos, podría ser de utilidad para contrarrestar dicha variabilidad y convertir esta práctica -habitual ya en algunas UCI- en un estándar, al menos en el tratamiento empírico de las fases iniciales de las sepsis grave.
      
Miguel Ángel González Gallego
Hospital Universitario Infanta Sofía 
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2014.
      
Enlaces:
  1. DALI: Defining Antibiotic Levels in Intensive care unit patients: a multi-centre point of prevalence study to determine whether contemporary antibiotic dosing for critically ill patients is therapeutic. Roberts JA, De Waele JJ, Dimopoulos G, Koulenti D, Martin C, Montravers P, Rello J, Rhodes A, Starr T, Wallis SC, Lipman J. BMC Infect Dis 2012; 12:152. [PubMed] [Texto completo]
  2. [http://www.eucast.org/clinical_breakpoints]
  3. Steady-state pharmacokinetics and pharmacodynamics of piperacillin/tazobactam administered by prolonged infusion in hospitalised patients. Shea KM, Cheatham SC, Wack MF, Smith DW, Sowinski KM, Kays MB. Int J Antimicrob Agents 2009; 34: 429-433. [PubMed]
  4. Optimization of meropenem dosage in the critically ill population based on renal function. Crandon JL, Ariano RE, Zelenitsky SA, Nicasio AM, Kuti JL, Nicolau DP. Intensive Care Med 2011; 37: 632-638. [PubMed]      
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Farmacocinética de los antibióticos en el paciente crítico
  • Sintaxis: antibiotic AND pharmacokinetics[mh] AND critically ill
  • [Resultados]
              

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