REMI 2172. ¿Responderá mi paciente hemodinámicamente inestable a un bolo de líquidos intravenosos?

ARTÍCULO ORIGINAL: Will This Hemodynamically Unstable Patient Respond to a Bolus of Intravenous Fluids? Bentzer P, Griesdale DE, Boyd J, MacLean K, Sirounis D, Ayas NT. JAMA. 2016 Sep 27;316(12):1298-309. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
INTRODUCCIÓN: El tratamiento con fluidoterapia es fundamental en el paciente hemodinámicamente inestable, especialmente en el séptico. Sin embargo, un exceso de líquidos puede ocasionar edema pulmonar y periférico y síndrome compartimental abdominal y de otros compartimentos y empeorar la difusión del oxígeno. Por ello es crítico distinguir de manera fiable en estos pacientes aquellos que van a continuar respondiendo a la fluidoterapia intensiva con un aumento de su gasto cardiaco de los que no van a responder, evitando así una sobrecarga hídrica innecesaria. El objetivo de esta revisión sistemática fue identificar los mejores predictores de la respuesta a volumen en pacientes hemodinámicamente inestables con signos de perfusión orgánica inadecuada.

   
RESUMEN: Tras buscar en diversas bases de datos, incluidas MEDLINE y EMBASE desde 1966, se encontraron un total de 50 estudios apropiados. La prevalencia media de la respuesta a fluidos fue del 50% (IC 95% 42%-56%). De los diversos métodos analizados, el examen físico no tuvo valor predictivo. En cuanto a la presión venosa central (PVC) (la única medida estática analizada), el umbral medio utilizado fue de 8 mm Hg (11 cm de agua; rango, de 6-9 mm Hg, equivalente a 8-12 cm de agua), y su valor predictivo fue modesto: con una probabilidad pretest del 50%, el valor predictivo positivo fue del 72% y el valor predictivo negativo del 33%. Entre los parámetros dinámicos, se estudiaron la variación de la presión del pulso y la variación del volumen sistólico en pacientes ventilados, la distensibilidad de la vena cava en pacientes ventilados sin esfuerzos espontáneos y en ventilación espontánea y la respuesta del gasto cardiaco y parámetros derivados a cambios en la precarga inducidos por la elevación pasiva de las piernas. El cambio en el gasto cardiaco en al menos un 10% después de la elevación pasiva de las piernas fue la más fiable de todas las medidas, con un valor predictivo positivo del 92% y un valor predictivo negativo del 11%. Los resultados fueron similares durante la ventilación mecánica y la espontánea. 
   
COMENTARIO: Se confirma el poco valor de la medida de la PVC. En cuanto a otras medidas, muchas de las empleadas actualmente son muy dependientes del estado ventilatorio del paciente (ventilación espontánea o mecánica, con volumen corriente alto o bajo y con esfuerzos inspiratorios o sin ellos), y de la presencia de arritmias. Por ello y por su fiabilidad, sobresale la variación del gasto cardiaco como respuesta a la elevación pasiva de las piernas como medida del máximo interés. No es de extrañar pues que esta maniobra se esté extendiendo. No obstante, conviene no olvidar que es preciso realizarla en ciertas condiciones, mantenerla un determinado tiempo y utilizar la variación del gasto cardiaco como medida de respuesta, que, además, debe retornar a su valor basal una vez acabada la maniobra.
 
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2016.

ENLACES:
  1. Systematic review including re-analyses of 1148 individual data sets of central venous pressure as a predictor of fluid responsiveness. Eskesen TG, Wetterslev M, Perner A. Intensive Care Med. 2016 Mar;42(3):324-32. doi: 10.1007/s00134-015-4168-4. [PubMed] [REMI
  2. Does the central venous pressure predict fluid responsiveness? An updated meta-analysis and a plea for some common sense. Marik PE, Cavallazzi R. Crit Care Med. 2013 Jul;41(7):1774-81.  [PubMed] [REMI
  3. Diagnostic accuracy of passive leg raising for prediction of fluid responsiveness in adults: systematic review and meta-analysis of clinical studies. Cavallaro F, Sandroni C, Marano C, La Torre G, Mannocci A, De Waure C, Bello G, Maviglia R, Antonelli M. Intensive Care Med. 2010 Sep;36(9):1475-83. [PubMed] [REMI
  4. Passive leg raising: five rules, not a drop of fluid! Monnet X, Teboul JL. Crit Care. 2015 Jan 14;19:18. [PubMed] [Texto completo]

        BÚSQUEDA EN PUBMED:
        • Enunciado: estudios sobre la respuesta hemodinámica a la elevación pasiva de las piernas
        • Sintaxis:  hemodynamic response AND passive leg raising
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