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REMI 2171. La hipotermia, asociada a mayor mortalidad y peor recuperación neurológica en la parada cardiaca intrahospitalaria

ARTÍCULO ORIGINAL: Association Between Therapeutic Hypothermia and Survival After In-Hospital Cardiac Arrest. Chan PS, Berg RA, Tang Y, Curtis LH, Spertus JA; American Heart Association’s Get With the Guidelines–Resuscitation Investigators. JAMA. 2016 Oct 4;316(13):1375-1382. doi: 10.1001/jama.2016.14380. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
INTRODUCCIÓN: La hipotermia inducida ha sido recomendada para tratar a los supervivientes de parada cardiaca extrahospitalaria, aunque la evidencia actual ha cuestionado su utilidad, comparada con la normotermia [1-3]. En la parada cardiaca intrahospitalaria, donde predominan los ritmos no desfibrilables y los tiempos hasta el inicio de la resucitación son más cortos, no se han realizado ensayos clínicos, y los escasos estudios observacionales publicados tampoco han mostrado utilidad de esta terapia [4-5].
    
RESUMEN: Estudio de cohortes del registro estadounidense "Get With The Guidelines-Resuscitation", que incluye 26.153 pacientes resucitados tras sufrir una parada cardiaca intrahospitalaria entre los años 2002 y 2014 en 355 hospitales, para evaluar el efecto de la inducción de hipotermia sobre la supervivencia (desenlace principal) y la recuperación neurológica sin secuelas graves (Cerebral Performance Category 1-2) al alta hospitalaria. Solo el 6% de los pacientes recibieron hipotermia inducida. Después de ajustar los dos grupos mediante análisis de propensión, los pacientes tratados con hipotermia tuvieron menor supervivencia (27,4% frente a 29,2%; RR 0,88; IC 95% 0,80-0,97; P = 0,01), y esta diferencia contra la hipotermia fue similar en los pacientes con ritmos desfibrilables y no desfibrilables (P de interacción 0,74). La inducción de hipotermia también se asoció a una menor probabilidad de recuperación neurológica (17,0% frente a 20,5%; RR 0,79; IC 95% 0,69-0,90; P < 0,001), tanto en ritmos desfibrilables como no desfibrilables (P de interacción 0,88).
   
COMENTARIO: Aunque tiene las limitaciones propias de los estudios observacionales (la asociación estadística encontrada en contra de la hipotermia puede deberse a variables de confusión no medidas), el presente estudio es metodológicamente muy correcto, y sus resultados se suman a la evidencia contra la utilidad de la hipotermia tras la parada cardiaca. Los autores de este estudio, como la mayoría de las sociedades científicas, parecen querer ignorar la evidencia contra la hipotermia, y concluyen que es necesario realizar un ensayo clínico con hipotermia para la parada cardiaca intrahospitalaria. Parece más razonable concluir que ese ensayo clínico no debería realizarse, y que la hipotermia debe desecharse como opción terapéutica.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2016.
      
ENLACES:
  1. Targeted Temperature Management at 33°C versus 36°C after Cardiac Arrest. Nielsen N, Wetterslev J, Cronberg T, Erlinge D, Gasche Y, Hassager C, Horn J, Hovdenes J, Kjaergaard J, Kuiper M, Pellis T, Stammet P, Wanscher M, Wise MP, Aneman A, Al-Subaie N, Boesgaard S, Bro-Jeppesen J, Brunetti I, Bugge JF, Hingston CD, Juffermans NP, Koopmans M, Køber L, Langørgen J, Lilja G, Møller JE, Rundgren M, Rylander C, Smid O, Werer C, Winkel P, Friberg H; the TTM Trial Investigators. N Engl J Med 2013; 369: 2197-2206. [PubMed] [REMI]
  2. Papel de la hipotermia tras la parada cardiaca: metaanálisis de ensayos clínicos. Palencia Herrejón E. [REMI 2013; 13(12): A183
  3. Hipotermia terapéutica tras la parada cardiaca. ¿Y ahora qué? Palencia Herrejón E. [REMI 2013; 13(12): A185].
  4. Outcomes of mild therapeutic hypothermia after in-hospital cardiac arrest. Kory P, Fukunaga M, Mathew JP, Singh B, Szainwald L, Mosak J, Marks M, Berg D, Saadia M, Katz A, Mayo PH. Neurocrit Care. 2012 Jun;16(3):406-12. [PubMed]
  5. Does induction of hypothermia improve outcomes after in-hospital cardiac arrest? Nichol G, Huszti E, Kim F, Fly D, Parnia S, Donnino M, Sorenson T, Callaway CW; American Heart Association Get With the Guideline-Resuscitation Investigators. Resuscitation. 2013 May;84(5):620-5. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Hipotermia inducida en la parada cardiaca intrahospitalaria
  • Sintaxis: "hypothermia, induced"[mh] AND "in-hospital cardiac arrest"[ti] 
  • [Resultados]

Comentarios

  1. Lo de la hipotermia tras la parada cardiaca intrahospitalario con ritmos no desfibrilables , creo que es un tema no resuelto.
    De hecho en el trabajo de Perman et al (1) publicado hace unos meses, ellos encontraban mejor supervivencia y evolución neurológica en pacientes con PCR y ritmos no desfibrilables a los que se les aplicaba hipotermia que a los que no se les aplicaba.
    Me parece que es un tema no cerrado.
    Un saludo

    1- Perman SM, Grossestreuer AV, Wiebe DJ, Carr BG, Abella BS, Gaieski
    DF. The utility of therapeutic hypothermia for post-cardiac arrest
    syndrome patients with an initial nonshockable rhythm. Circulation
    2015;132:2146–2151.

    Fdo. Antonio García Jiménez
    Hospital A. Marcide
    Ferrol (La Coruña).

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  2. Respecto a este artículo y su comentario yo soy de la opinión de que no tan definitivo como entiendo que defiende el comentario. Muy rápidamente, uno de los mejores argumentos para confiar en los resultados de un estudio es que se haya usado el método más correcto para responder a la pregunta de investigación.
    En mi opinión este es un estudio de cohortes retrospectivas. Si se hiciese un ensayo clínico bien diseñado ... yo confiaría más en sus resultados. En cuanto la magnitud de los resultados me parece pequeña, sobre todo en mortalidad donde todo el intervalo de confianza está en la zona donde generalmente se considera no clínicamente significativo.
    Yo voto por mantener las conclusiones previas al estudio: parece que lo importante es que no hagan fiebre; si a partir de ahí estar frio es igual o peor que estar normotérmico, no creo que esté aclarado (pensemos en las dificultades de datos restrospectivos sin criterios homogeneos de limitación del esfuerzo ... en estos pacientes). Respecto a hacer un ensayo clínico sobre este tema, probablemente haya otros problemas sanitarios donde sea más rentable gastar los esfuerzos y dinero que necesitaría ese estudio, sobre todo en un contexto económicamente difícil ...

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    Respuestas
    1. Perdonad que se me pasó escribir mi filiación:
      Luis Ruiz del Fresno
      UCI
      H.U. Virgen de la Victoria
      Málaga

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    2. Este comentario ha sido eliminado por el autor.

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    3. Luis, ese ensayo clínico bien diseñado de que hablas se publicó en 2013, y mostró que la hipotermia no es mejor que la normotermia. Está referenciado (enlaces 1-3) en el artículo REMI. Por lo demás, estoy de acuerdo parcialmente con tus conclusiones: lo importante es que no hagan fiebre.

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  3. Sí, creo que el ensayo que comentas nos responde la pregunta suficientemente bien, aunque se hay realizado en paradas extrahospitalarias.
    Probablemente los artículos que comentáis (Eduardo Palencia y Antonio García), se han realizado más por el deseo de explotar un registro de pacientes que por el de resolver una pregunta de investigación sobre una intervención; ya que tras al menos 2 revisiones sistemáticas y un ensayo clínico grande bien diseñados (1-3), es poco probable que un estudio observacional retrospectivo (por muy grande que sea la muestra y mucha técnica estadística que se le aplique) vaya demostrar convincentemente que la hipotermia empeora el resultado.
    Dicho en abstracto, si la pregunta es la eficacia de una intervención la mejor forma de responderla sería un ensayo clínico (si es posible …), otra cosa sería valorar la efectividad o eficiencia de la hipotermia, para eso si sería el registro un buen método: ¿Cuáles son los porcentajes reales de buen resultado clínico tras PCR en nuestro medio (con nuestro sistema sanitario extrahospitalario con médicos en vez de paramédicos, nuestro sistema hospitalario, nuestra cultura ante la vida/muerte, …)?, ¿Cuáles son esos porcentajes por subgrupos de edad, por subgrupos de situación funcional previa (Barthel o …), por subgrupo de primer ritmo de ECG? ¿Cuales son los costes por QUALY salvado en nuestro entorno? … Yo creo que hay un enorme número de preguntas que nos hacemos los clínicos diariamente a la hora de informar y tomar decisiones, para los que no hay respuesta clara (al menos que yo sepa), y en las que un registro local bien analizado puede ser muy útil. Ahora bien, que el registro tiene que generarlo otro que no sea el clínico (que sea el ordenador que tanto usamos, …) que el cínico ! ya tiene bastante con lo que tiene ¡ .


    1. Arrich J, Holzer M, Havel C, Müllner M, Herkner H. Hypothermia for neuroprotection in adults after cardiopulmonary resuscitation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 2. Art. No.: CD004128. DOI: 10.1002/14651858.CD004128.pub4
    2. Nielsen N, Friberg H, Gluud C, Herlitz J, Wetterslev J. Hypothermia after cardiac arrest should be further evaluated--a systematic review of randomised trials with meta-analysis and trial sequential analysis. Int J Cardiol. 2011 Sep 15;151(3):333-41.
    3. Nielsen N, Wetterslev J, Cronberg T, Erlinge D, Gasche Y, Hassager C, TTM Trial Investigators. Targeted temperature management at 33°C versus 36°C after cardiac arrest. N Engl J Med. 2013 Dec 5;369(23):2197-206.

    PD.: me llama la atención que le actualización de la revisión Cochrane sobre este tema haga un apartado distinto para el estudio de ensayo clínico más grande y mantenga las recomendaciones de antes de este ensayo en el abstract; yo no lo entiendo, habrá que leer el porqué

    Luis Ruiz del Fresno
    UCI Hospital Universitario Virgen de la Victoria
    Málaga

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  4. Este comentario ha sido eliminado por el autor.

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  5. Ante la dudas planteadas nuevamente sobre la Aplicación de la Hipotermia terapéutica tras RCE en la parada cardiaca, por el reciente estudio observacional publicado con los datos obtenidos del amplio Registro Americano sobre PCR intrahospitalaria (1) y la lectura crítica realizada en Remi (2). El PNRCP considera que existen una serie de limitaciones importantes derivadas del que deben ser mencionadas:
    1.- En primer lugar los propios autores consideran que a pesar de realizar un propensity score, es posible haya algunos factores de confusión que no hayan sido observados en el análisis y que influyan en la supervivencia
    2.- En segundo lugar, GWTG-Reanimación no recogió detalladamente los datos para cada paciente ya que el campo de temperatura era opcional, por lo que estos datos no estaban disponibles para la mayoría de los pacientes.
    3.- En tercer lugar, este estudio pueden haber incluido algunos pacientes que no estaban en coma tras la parada cardiaca, así pues cualquier error de clasificación podría haber influido en los resultados del estudio
    4.-En cuarto lugar, los resultados de evolución neurológica favorable deben interpretarse con cierta cautela ya que la variabilidad en la evolución del estado neurológico de algunos pacientes faltaba
    Al igual que los propios autores recomiendan la realización de nuevos EC, hay que tener en cuenta que sigue existiendo controversia con trabajos de mayor evidencia científica y que van en contra de lo expuesto anteriormente como es el metaanálisis de Aldo(2)
    Por todo ello, la posición del PNRCP es seguir las recomendaciones del ERC 2015, debemos continuar realizando un estricto control de temperatura (32-36ºC)a aquellos pacientes que permanezcan en coma tras la recuperación de la circulación espontánea, hasta que surja una evidencia concluyente
    Ref.
    1.- Association Between Therapeutic Hypothermia and Survival After In-Hospital Cardiac Arrest. Paul S. Chan, MD; Robert A. Berg, MD; Yuanyuan Tang, PhD; Lesley H. Curtis, PhD; John A. Spertus, MD, MPH; for the American Heart Association’s Get With the Guidelines–Resuscitation Investigators. JAMA. 2016;316(13):1375-1382. doi:10.1001/jama.2016.14380
    2.- Revista electrónica de Medicina intensiva . Artículo nº 2171. Vol 16 nº 10, octubre 2016.
    3.- Therapeutic hypothermia after cardiac arrest: A systematic review/meta-analysis exploring the impact of expanded criteria and targeted temperature. Aldo L. Schenonea, Aaron Cohena, Gabriel Patarroyob, Logan Harpera, XiaoFeng Wangc, Mehdi H. Shishehbord, Venu Menond, Abhijit Duggale. Resuscitation 108(2016)102-110


    I.Ceniceros
    Gerente PNRCP

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