martes, 17 de diciembre de 2013

REMI A185. Carta. Hipotermia terapéutica tras parada cardiaca: ¿y ahora qué?

En su excelente editorial sobre el papel de la hipotermia inducida tras la parada cardiaca recuperada a la luz de la nueva evidencia que cuestiona su utilidad [1], el Dr. López Messa muestra sus reservas sobre la conveniencia de realizar un metaanálisis, dada la heterogeneidad de los ensayos clínicos realizados hasta ahora, y arguye que en el gráfico metaanalítico que presenté [2] para mostrar la ausencia de efectividad de la hipotermia se da un peso elevado al reciente estudio de Nielsen, con resultados negativos, en detrimento de los antiguos estudios que mostraban efectividad.
       
Respecto a la primera cuestión, creo que siempre es útil presentar un sumario cuantitativo de la evidencia. El metaanálisis aporta una síntesis cuantitativa, realizada de manera sistemática mediante criterios explícitos, y constituye hoy en día una herramienta imprescindible en la investigación biomédica, por más que tenga sus limitaciones, como cualquier herramienta estadística, y que sería muy extenso discutir aquí.
       
Respecto a la segunda, una de las discusiones que se plantean en el diseño de un metaanálisis es si se deben realizar los cálculos siguiendo un modelo de efectos fijos o un modelo de efectos aleatorios. Se trata de una cuestión no resuelta, pero en opinión de este autor, es en general preferible el modelo de efectos fijos, salvo que haya razones de peso para emplear el modelo de efectos aleatorios. En el modelo de efectos fijos, se asigna mayor peso a los estudios de mayor tamaño, que suelen estar menos sujetos a sesgos y tener mayor calidad metodológica, además de aportar un mayor número de casos para el análisis. En el modelo de efectos aleatorios se asigna un peso relativamente mayor a los estudios de menor tamaño, que suelen estar más sujetos a sesgos y ser de peor calidad.
       
Al margen de esta discusión un tanto académica, si los resultados de un metaanálisis dependieran del modelo estadístico utilizado, dichos resultados no serían lo suficientemente robustos. En el caso que nos ocupa sin embargo no es así, pues incluso empleando el modelo de efectos aleatorios que “premia” a los estudios menores en detrimento del más reciente ensayo clínico de Nielsen, no se encuentra diferencia estadística entre hipotermia y normotermia ni en la mortalidad ni en la probabilidad de recuperación neurológica.
        

En concreto, siguiendo el modelo de efectos aleatorios, para la mortalidad el riesgo relativo es de 0,903 (IC 95% 0,761-1,071); P = 0,242, con un peso asignado al estudio de Nielsen del 34% (figura 1), y para la recuperación neurológica el riesgo relativo es de 0,832 (IC 95% 0,685-1,012), P = 0,066, con un peso asignado al estudio de Nielsen del 24% (figura 2). Podemos concluir que, incluso asignando al estudio de Nielsen un peso muy inferior al del número de pacientes que aporta, el metaanálisis no muestra beneficio de la hipotermia, ni sobre la mortalidad ni sobre la recuperación neurológica.
      
Figura 1. Efecto de la hipotermia sobre la mortalidad. Modelo de efectos aleatorios



Figura 2. Efecto de la hipotermia sobre la recuperación neurológica. Modelo de efectos aleatorios



Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2013.

Enlaces:
  1. López Messa JB. Hipotermia terapéutica tras parada cardiaca: ¿y ahora qué? [REMI 2013; 13(12): A184]
  2. Palencia Herrejón E. Papel de la hipotermia tras la parada cardiaca: metaanálisis de ensayos clínicos. [REMI 2013; 13(12): A183
   

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