REMI A184. Editorial. Hipotermia terapéutica tras parada cardiaca. ¿Y ahora qué?

La reciente publicación de dos estudios [1, 2], convenientemente comentados en REMI [3, 4], cuestionando los resultados en cuanto a supervivencia y buen resultado neurológico de la aplicación de hipotermia moderada tras la parada cardiaca extrahospitalaria (PCEH), plantean nuevas incógnitas para los clínicos, al afectar nuestras decisiones en el momento de tratar este tipo de situaciones, relativas a cuál debe ser el manejo de la temperatura corporal de los pacientes en coma resucitados tras una parada cardiaca, y si existe un objetivo específico en cuanto a la temperatura a la que mantenerlos. Estas publicaciones han llevado incluso a la presentación por el European Resuscitation Council de una declaración al respecto [5], anunciando la presentación próximamente de recomendaciones sobre el manejo de la temperatura corporal en estos pacientes.
      
Desde mediados del siglo pasado el uso de la hipotermia fue valorado como una medida más en la resucitación de los pacientes con parada cardiaca y diversos estudios experimentales continuaron aportando información sobre beneficios claros de esta terapéutica [6]. Esta evidencia se vio reforzada por la publicación en 2002 de dos estudios similares que reportaron una clara mejoría en la supervivencia y el resultado neurológico de pacientes en coma que habían sobrevivido a una PCEH por fibrilación ventricular [7, 8]. A partir de entonces las guías sobre resucitación de las sociedades científicas tanto del año 2005 como en el año 2010 recomendaron su aplicación sistemática en este tipo de pacientes [9, 10]. La hipotermia terapéutica y otro tipo de medidas de manejo tras la recuperación de la parada cardíaca, pasaron a ser el último eslabón de la cadena de supervivencia, aun basada únicamente es los dos referidos ensayos clínicos y otros estudios observacionales [11].
      
Los efectos protectores de la hipotermia terapéutica incluyen la reducción del metabolismo cerebral y la producción de radicales libres de oxígeno, la inhibición en la liberación de aminoácidos irritantes, la atenuación de la respuesta inmune durante la reperfusión y el edema cerebral y la inhibición de la apoptosis [12].
      
Tras los estudios publicados hace 10 años intentaron resolverse una serie de cuestiones [8] relativas a si debería aplicarse de forma temprana, durante cuánto tiempo, en qué temperatura como objetivo más exacto, y si era beneficiosa en otras situaciones diferentes a los ritmos desfibrilables (DF). Durante estos 10 años parecía que se habían ido aclarando y reforzado aspectos relativos a que debería realizarse un inicio temprano de la hipotermia, con un mantenimiento durante 24 horas y con unos márgenes de profundidad entre 32 y 34 °C.
      
Pero tras los estudios recientemente publicados se nos vuelven a plantear algunas preguntas de hace 10 años y que vamos a intentar responder más adelante: 
      
¿Debemos hacer hipotermia terapéutica prehospitalaria? ¿Debemos continuar realizando hipotermia terapéutica en el hospital? Si es que sí, ¿a qué temperatura?, ¿por cuánto tiempo?, ¿con qué método?, ¿en qué pacientes?
      
Antes de todo ello deberíamos hacer un análisis, con una visión crítica, de los dos ensayos clínicos sobre hipotermia recientemente publicados, tratando de remarcar similitudes y diferencias de los pacientes incluidos en ambos, así como similitudes y diferencias con amplias series de pacientes con PCEH referidas en registros internacionales, tratando de preguntarnos y responder si los ensayos presentados son superponibles a los datos del “mundo real” reflejados en dichos registros de PCEH.
      
En el estudio de Kim et al [2], realizado en Seattle (USA), la supervivencia de los casos con ritmos DF fue de 63,5% de forma global, mientras que la del estudio de Nielsen et al [1], realizado en varios países europeos y Australia fue del 50%. La supervivencia global del estudio americano fue del 27,4% mientras que la del europeo-australiano fue del 51%. Las paradas fueron presenciadas en el 90% del estudio europeo-australiano y en el 61,1% del norteamericano. La realización por testigos de maniobras de resucitación cardiopulmonar fue del 73% en el estudio europea-australiano y del 56,5% en el norteamericano. Finalmente, la supervivencia global del estudio europeo-australiano fue del 31,2%, mientras que la del norteamericano fue del 8,9% (Tabla I). En resumen, existen claras diferencias entre los pacientes de ambos ensayos clínicos, y también y fundamentalmente entre los del estudio europeo-australiano y los grandes registros de parada cardiaca extrahospitalaria. De hecho el propio registro sueco de PCEH refleja datos muy diferentes con una supervivencia no superior al 10% de todos los casos de PCEH [13].
      
Los registros de parada cardíaca tanto extrahospitalaria como intrahospitalaria tienen un gran valor para adelantar el conocimiento de los cuidados en resucitación, así como las variaciones en las prácticas internacionales y son un reflejo del mundo real de esta patología [14]. A diferencia fundamentalmente del estudio europeo-australiano, la mayoría de los registros [15-19] muestran que el porcentaje de pacientes con ritmos DF estaría entre el 20 y el 30% de los casos, mientras que en el ensayo europeo-australiano estaba próximo al 80%. Asimismo, los registros muestran que la mayoría de las paradas cardíacas extrahospitalarias se producen en el ámbito de la residencia de las víctimas, mientras que en el referido ensayo clínico un elevado porcentaje de los casos se produjeron en lugares públicos. Por otro lado, el porcentaje de casos que recibieron resucitación cardiopulmonar por testigos fue muy elevado, superior al 70% en el ensayo europeo-australiano, cuando las mejores series de registro muestran un porcentaje de resucitación por testigos entre 30 y el 40% de los casos. Se ha demostrado que los factores más importantes asociados a la supervivencia de este tipo de pacientes son la aparición del evento en lugares públicos, la realización de maniobras de resucitación por los testigos y la presentación con ritmos DF. La aplicación correcta de los primeros eslabones de la cadena de la supervivencia favorece de forma clara la supervivencia de las víctimas [20, 21]. Si estas circunstancias prehospitalarias se aplican en el entorno donde se realizó el ensayo clínico europeo-australiano hacen muy probable que las posibilidades de supervivencia se vean incrementadas respecto a otros entornos donde la aplicación de los primeros eslabones de la cadena de la supervivencia no sea de la misma calidad de donde se realizó el estudio, y por tanto el análisis de una sola medida no obtenga claros beneficios si otros muchos factores de demostrada utilidad se encuentran en todos los pacientes incluidos.
      
Por otro lado, el ensayo clínico sobre hipotermia prehospitalaria [2] fue realizado en una de las regiones del mundo donde la respuesta a los casos de parada cardiaca extrahospitalaria está mejor organizada y los resultados de supervivencia son mejores, donde la realización de RCP por testigos es en un porcentaje muy elevado de los casos y los cuidados postparada están estandarizados y protocolizados [22]. Puede por tanto que se trate de un entorno con condiciones ideales de asistencia global a este proceso y donde el análisis de una sola medida como la hipotermia no vea influencia sobre los resultados.
      
Así mismo, respecto a la hipotermia prehospitalaria, el estudio de Kim et al [2] viene a confirmar los resultados de diversos estudios previos en los que no se demostró beneficio sobre la supervivencia pero sí sobre la consecución de hipotermia en un menor tiempo después de la parada [23, 24]. Tal vez la aparición de efectos secundarios como recaída en situación de parada cardiaca o desarrollo de edema pulmonar podrían indicar lo inadecuado de su realización, si bien podrían verse influenciados estos resultados por el método de enfriamiento empleado (infusión de suero frío intravenoso), que bien podría evitarse mediante otros procedimientos de enfriamiento utilizados y de demostrada facilidad de realización y eficacia en la consecución de la hipotermia temprana [25].
      
Tratemos entonces de responder a las cuestiones anteriormente planteadas.
      
¿Debemos hacer hipotermia terapéutica prehospitalaria? Aunque los resultados de diversos estudios han sido prometedores, en cuanto a facilitar la más rápida inducción de la hipotermia, facilitando la posterior aplicación de la misma en el hospital, los ensayos realizados no han demostrado repercusión en la supervivencia. Probablemente la realización de esta técnica en este ámbito haya de replantearse, seleccionando por un lado los casos y por otro no utilizando métodos de enfriamiento con infusión de líquidos fríos intravenosos. Otros métodos de enfriamiento como el enfriamiento trans-nasal evaporativo podrían ser de utilidad para conseguir en un menor tiempo la hipotermia [25], en caso de realizarse, y sin los efectos secundarios de la infusión intravenosa de líquidos fríos.
      
¿Debemos continuar realizando hipotermia terapéutica en el hospital? La respuesta en mi opinión es que sí debe hacerse o mejor dicho continuar haciéndose, como parece por los datos de que se dispone y de que se trata de una técnica implantada en la gran mayoría de las unidades que atienden este tipo de pacientes [26, 27]. Los resultados del estudio de Nielsen et al demuestran que no existe beneficio respecto a un control estricto de la temperatura evitando la hipertermia, pero tampoco, salvo hipopotasemia, demostraron efectos perjudiciales del tratamiento y como se ha referido se trata de un estudio realizado en pacientes con condiciones ideales, alejado de la realidad de muchos entornos. No quiero dejar de comentar los resultados del metaanálisis de ensayos clínicos presentado en REMI por Palencia-Herrejón [28], pues decanta la carga de la prueba hacia el no beneficio de la hipotermia, agrupando en mi opinión estudios que no son comparables, por su tamaño muestral, el momento en que fueron realizados, el tipo de pacientes estudiados y la diversidad de técnicas de enfriamiento empleadas. Así mismo, el peso del estudio de Nielsen et al sobre los metaanálisis, tanto sobre mortalidad como sobre recuperación cerebral, fue superior al 60% en ambos casos. Y destacar finalmente que el grupo sueco responsable del ensayo, viene desde hace tiempo mostrando su escepticismo sobre el papel de la hipotermia en este tipo de situaciones [29, 30]. Podrían haber encontrado lo que buscaban. 
      
Sí parece evidente que, si no se decide realizar hipotermia, es absolutamente necesario mantener una temperatura corporal de los pacientes no superior a los 36ºC, empleando los métodos que se precise para evitar en cualquier caso la hipertermia, y aplicar los protocolos generales de tratamiento del paciente crítico recuperado de una PCEH [31].
      
Si por tanto continuamos aplicando hipotermia, ¿a qué temperatura? La reciente publicación del estudio piloto de hipotermia tras parada cardiaca del grupo español de López-de-Sa et al [32], ha demostrado que una mayor profundización de la misma hasta 32ºC produce mejores resultados que mantenerla a 34ºC. Se abre por tanto una puerta a que dentro de un mismo procedimiento como la hipotermia no todos los valores de temperatura corporal son similares en cuanto a consecución de resultados beneficiosos. No sería inadecuado seguir aplicando la hipotermia terapéutica a estos pacientes pero en niveles de 32ºC. 
      
¿Por cuánto tiempo? El mantenimiento de la hipotermia en los niveles elegidos como objetivo debe mantenerse durante al menos 24 horas. Separando los periodos de inducción de la misma y no iniciando maniobras de recalentamiento hasta pasadas las 24 horas de mantenimiento de la temperatura corporal en el valor elegido [1, 32, 33].
      
¿Con qué método? Este es un aspecto que probablemente vaya a tener más relevancia de la que se pensaba. Los estudios primitivos utilizaban técnicas artesanales con inducción de la hipotermia a través de métodos externos con paquetes de hielo y aplicación forzada de aire sobre la superficie corporal. El desarrollo durante estos años de diversas técnicas de inducción y mantenimiento controlado de la hipotermia mediante sofisticados métodos externos o intravasculares supone un evidente cambio, pues aportan una mayor exactitud y estabilidad de las temperaturas objetivo. En el estudio de Nielsen et al [1], y tras la aplicación inicial de infusión de sueros intravenosos fríos, se utilizaron en todos los casos dispositivos de enfriamiento intravascular (24%) o de superficie (76%). Considero que es muy importante destacar en este punto, la necesidad de una estrecha monitorización neurológica continua durante el periodo de hipotermia terapéutica. Está demostrado que la aparición de actividad convulsiva empobrece el pronóstico de los pacientes. Dicha actividad es imposible de evidenciar desde el punto de vista clínico al estar los pacientes generalmente sometidos a bloqueo neuromuscular. Sería una recomendación más que valorable, la monitorización continua en estos pacientes del EEG con la que poder detectar actividades epileptiformes que tratar farmacológicamente o bien incluso a través de profundización de los niveles de hipotermia a que se esté sometiendo a los pacientes [32-34].
      
¿En qué pacientes? Los resultados de estudios previos parecían no aportar valor a la hipotermia en los casos originales con ritmos no DF [35], aunque no se habían realizado ensayos específicos en este grupo de pacientes. Los ensayos recientemente presentados [1, 2] orientan la línea de no aportar valor no solo a los DF, sino también a los no DF. Probablemente no haya que adoptar posturas maximalistas, sino individualizar los casos y utilizar las técnicas según se considere. Los ritmos no DF no siempre son el ritmo inicial en las víctimas de una PCEH. Probablemente de forma inicial se presentaron como ritmos DF pero la evolución de la parada degeneró en un ritmo no DF. Debería intentarse diferenciar por el tipo de pacientes. En aquellos pacientes sin antecedentes cardiológicos relevantes o conocidos, o bien con patología isquémica coronaria conocida, y que presentan un cuadro de PCEH, hay que pensar que el ritmo de inicio haya sido DF, aunque en el momento de la primera monitorización sea no DF, sobre todo si el tiempo transcurrido desde el colapso no se puede determinar. La posibilidad de supervivencia de estos pacientes podría ser más elevada y la aplicación de todas la medidas terapéuticas disponibles incluida la hipotermia es lo recomendable. Si se tratara de pacientes de edad avanzada con procesos patológicos crónicos cardiacos y a otros niveles, la aparición de una PCEH con un ritmo inicial no DF al ser monitorizado, orienta hacia un peor pronóstico y podría sugerir que la aplicación de la hipotermia terapéutica podría no ser beneficiosa o incluso perjudicial, sin perjuicio todo ello de establecer el resto de medidas de soporte contenidas en los protocolos [31, 36].
      
En los pacientes con ritmos DF, y hasta nuevos datos, y en entornos diferentes a los del ensayo de Nielsen et al [1], como son los próximos a quien escribe [19], se debe continuar realizando hipotermia terapéutica tras la recuperación de la PCEH.
      
Finalmente, una breve mención a la parada intrahospitalaria y la aplicación de hipotermia. Parece existir escasa evidencia que apoye su utilización sistemática. Los datos del registro americano de parada cardiaca hospitalaria únicamente arrojan como resultados la muy escasa utilización y la no influencia en la supervivencia [37]. Probablemente son necesarios estudios prospectivos aleatorizados en grupos de pacientes seleccionados, y en la práctica la recomendación sería la no realización sistemática de hipotermia, salvo en casos especialmente seleccionados por las características de los pacientes, pero quedando la incógnita de si también en estos casos deberá mantenerse una temperatura no superior a 36ºC. La respuesta parece afirmativa.
   
Tabla I. Diferencias y similitudes entre los estudios de Nielsen [1] y Kim [2]



Nielsen et al [1]
Kim et al [2]
Periodo de estudio
Noviembre 2010 - Enero 2013
Diciembre 2007 - Diciembre 2012
Pacientes elegibles para estudio
1.431
5.696
Pacientes aleatorizados
950 (66,4%)
1.364 (23,9%)
Ritmos DF / no DF
80,4% / 19,6%
42,7% / 57,3%
Supervivencia DF / no DF
60% / 16%
63,5% / 17,7%
Supervivencia aleatorizados
51%
37,4%
Supervivencia DF Tª 32ºC vs 36ºC / no DF 32ºC vs 36ºC
59,2% vs 60,2% / 16,3% vs 15,9%
----------------------------------------------
Supervivencia DF HT vs no HT / no DF HT vs no HT
----------------------------------------------
62,7% vs 64,3% / 19,2% vs 17,7%
Supervivencia global elegibles
33,4%
8,9%


DF: desfibrilable; HT: hipotermia prehospitalaria   

Juan B. López Messa
Servicio de Medicina Intensiva
Complejo Asistencial de Palencia
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2013.

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