miércoles, 14 de agosto de 2013

REMI A172. Sobre la utilidad de la presión venosa central en el paciente crítico

He leído el acertado comentario del Dr. Palencia [1] sobre el reciente metaanálisis informando, una vez más, del pobre valor de la PVC para predecir la respuesta al aporte de volumen. Sin embargo, también a mi me gustaría argumentar en favor de la PVC en nuestra práctica, como un parámetro muy importante en la evaluación hemodinámica del paciente crítico, a pesar de lo, aparentemente, abrumador de la evidencia en contra. 
  
Como se ha mencionado en el comentario previo, la PVC nos proporciona información valiosa sobre la interacción de la función de bomba del corazón y el retorno venoso, cuando consideramos simultáneamente sus cambios y los del gasto cardíaco (o sustituto del mismo), pero resulta compleja de analizar en el paciente crítico ya que, además de una medición técnicamente adecuada, su interpretación requiere considerar los múltiples posibles factores que inciden en la presión yustacardíaca [2]. Todo ello contribuye a los pobres resultados comentados cuando se quiere usar como parámetro de precarga. Sin embargo, no se debe olvidar que el corazón es una bomba que no tiene capacidad de aspiración, esto es, no puede bombear si no se llena previamente. Un corazón normal no puede incrementar el gasto, por más que aumente su frecuencia de contracción o su contractilidad, si no se incrementa el retorno venoso [3]. De ahí la importancia de no obviar un insuficiente retorno venoso en la resucitación inicial del enfermo crítico. ¿Qué opción tenemos, en la práctica, para garantizar que tenemos ese retorno venoso suficiente, de una forma rápida y simple, generalizable en cualquier UCI y área de urgencias? Pues, en mi opinión, además de la ecografía (afortunadamente cada vez más disponible) no se me ocurre otra cosa que la clínica, por supuesto (por favor, no olvidemos también mirar el cuello de los enfermos), y medir la PVC en cuanto tengamos una vía central. La recomendación de la PVC en la resucitación inicial del paciente séptico [4], reconociendo sus limitaciones, me parece que es una medida “garantista” en un momento de la resucitación en el que la prioridad es procurar un retorno venoso suficiente [5]. 
  
A partir de ahí, estoy de acuerdo que más aporte de volumen requiere un análisis riesgo/beneficio mucho más fino, que debe considerar la complejidad del enfermo crítico y evitar caer en una visión demasiado simplista del problema buscando un único parámetro que nos proporcione la solución.
  
Por fin, en lo referente a la elevación pasiva de las piernas que se menciona en el comentario, no deja de ser una tradicional carga de volumen para ver si funciona, o no, pero de forma “incruenta”. Permitidme una opinión muy subjetiva del tema; no sé cuantos utilizan este método para evaluar la respuesta a volumen pero me temo que tiene una vocación de uso ocasional y no de una medida repetida para la guía de una resucitación, carga tras carga.
  
Enlaces:
  1. La presión venosa central no sirve para predecir la respuesta a volumen. Palencia E. [REMI 2013; 13(8): 1877].
  2. Central venous pressure: A useful but not so simple measurement. Magder S. Crit Care Med 2006; 34: 2224-2227. [PubMed]
  3. Clinical review: Guyton-the role of mean circulatory filling pressure and right atrial pressure in controlling cardiac output. Henderson WR, Griesdale DE, Walley KR, Sheel AW. Crit Care 2010; 14: 243. [PubMed]
  4. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, Sevransky JE, Sprung CL, Douglas IS, Jaeschke R, Osborn TM, Nunnally ME, Townsend SR, Reinhart K, Kleinpell RM, Angus DC, Deutschman CS, Machado FR, Rubenfeld GD, Webb SA, Beale RJ, Vincent JL, Moreno R; Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee including the Pediatric Subgroup. Crit Care Med 2013; 41: 580-637. [PubMed]
  5. Bafaqeeh F, Magder S. CVP and volumen responsiveness of cardiac output. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169: A344.
Dr. Francisco Baigorri
Hospital de Sabadell, Barcelona.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2013.
  

3 comentarios:

  1. Estoy de acuerdo contigo Baigorri, en la mayoria de comentarios. Quisiera aportar unos matices:
    Todavia desconfio de los meta-analisis... Con lo que cuesta unificar criterios, esto de hacer un "poti-poti" me escama. Como dicen en Usa: "there is lies, dam lies and statistics.."
    La sobrecarga de volumen levantando piernas presupone que las venas esten llenas, de lo contrario...
    Amenudo vemos que la Pvc cambia 10-12 cm con cambio de turno... El colocar físicamente el transductor en la axila mejora mucho la fiabilidad
    La distensión de la yugular depende también de su elastancia y la de los tejidos, edema, grasa... Yo no le doy casi valor si tengo un catéter bien colocado, que además está intratorácico, no asi la yugular...
    La respuesta a una sobrecarga rápida, parami sigue teniendo valor...

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  2. Considero que la medición de la presion venosa central sigue teniendo cierta utilidad en situaciones que supongan un riesgo de fracaso de ventriculo derecho, pues permitiría que lo intuyéramos por una subida súbita de esta. Pero respecto a la precarga, creo que esta mas que demostrado que es una medida inútil, o por lo menos no mas útil que tirar una moneda al aire. Creo que la medida de elevación pasiva de piernas es una método extraordinario y fácilmente accesible para diagnosticar un déficit de precarga. Si nuestro paciente no responde a esta, quizás necesite un vasopresor y/ o un inotropo.

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  3. Se trata una vez mas de la naturaleza de las formas de realizar un "razonamiento crítico" de nuestros pacientes, transitando por un camino donde nos serviremos de herramientas tales como Medicina Basada en la Evidencia, Medicina basada en el razonamiento Fisiopatológico y porqué no en Medicina Basada en la experiencia ... No tengo dudas que para aplicar estas herramientas que ayudan a estimar la Precarga del VD ( entiéndase estiramiento muscular y no presiones ) es menester definir claramente dos etapas de la reanimación: La Inicial, donde no cabe dudas que optimizar precarga es la base fundamental ( trauma, shock séptico, hasta inclusive Infarto de Miocardio ) La segunda etapa, la de "mantenimiento", es allí donde cobra importancia la evidencia contundente que nos muestra que PVC no es precarga y por otra parte sus excesos contribuyen a peores resultados. Es en esta etapa donde creo que no hay que extrapolar guias que sirven al manejo inicial y debemos utilizar parámetros dinámicos ( elevacion de piernas, ecografía de vena cava, ecocardiograma). El ecógrafo debe ser un insumo de nuestros servicios fundmental al igual que el desarrollo de la práctica por los intensivistas ( es mas facil que colocar un cateter de termodilusión).La siguiente controversia es que no tengo dudas en parámetros dinámicos en pacientes con Ventilación Mecánica Controlada, pero que pasa en respiración espontánea, VNI, etc?

    Fernando Sierra
    Jefe Terapia Intensiva Hospital Glasman
    Bahía Blanca, Argentina

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