REMI A173. Sobre la importancia de la hora en que ocurre la parada cardiaca extrahospitalaria

Hemos leído con interés el artículo de Wallace y col. [1] y el comentario posterior en REMI de Diaz-Diaz [2], sobre el efecto del “periodo del día” en los cuidados y resultados de la parada cardiaca extrahospitalaria (PCEH), por lo que desearíamos aportar nuestro punto de vista y nuestra experiencia al respecto.
  
Diversos estudios [3, 4] han demostrado que el infarto de miocardio y otros procesos cardiovasculares como es la PCEH, presentan variación circadiana en su aparición. El análisis temporal de un proceso patológico permite conocer el momento de mayor incidencia, y en este caso ha sido poco estudiado [5].
  
Se han descrito variaciones temporales de factores desencadenantes de eventos cardiovasculares, como la actividad física o psicológica, la temperatura ambiental, la frecuencia cardiaca, la tensión arterial, el tono simpático, la actividad fibrinolítica, la agregación plaquetaria o incluso la propia función intrínseca de las células vasculares periféricas [4, 6-10].
  
Aunque se han demostrado también variaciones temporales en la aparición de la PCEH [11, 12], pocos estudios han investigado la influencia en la supervivencia de estas variaciones [13-15], y en ningún caso se ha utilizado metodología estadística específica de análisis cronobiológico [15, 16]. Por otro lado, se ha demostrado que variaciones en los intervalos de respuesta de los Servicios de Emergencias (SEM), pueden tener influencia en la mortalidad [14].
  
En un estudio recientemente publicado por nuestro grupo [17] sobre la base de datos de PCEH de una región española, tampoco encontramos diferencias en la recuperación de la circulación espontánea (RCE). Tras un análisis mediante técnicas propias del análisis cronobiológico, esto es, mediante análisis con test de cosinor-polisinoidal de 8, 12 y 24 horas, encontramos que no existían diferencias en el patrón de aparición de episodios de PCEH entre pacientes con RCE y fallecidos. Esta metodología específica permite interpolar el comportamiento temporal de un suceso a partir de un número de casos con una gran potencia estadística. Mediante el test de coseno-vector de las curvas de aparición temporal en distintos subgrupos podemos ver la bondad de ajuste y concluir con un parámetro estadístico la equivalencia ritmométrica de dos poblaciones respecto de un suceso. Pudimos concluir que no existen diferencias en la hora de presentación de las PCEH entre pacientes con RCE y fallecidos (Figura).
  
Figura. PCEH según supervivencia inicial
En la división en tramos horarios (que en nuestro caso fueron 3 tramos horarios de 8 horas) tampoco encontramos diferencias en la RCE, coincidiendo con el trabajo de Wallace [1]. Igualmente, encontramos que los pacientes que presentaban una PCEH en el tramo nocturno (0 a 8 AM) tenían una edad media menor, con más frecuencia el testigo era un familiar y los intervalos de respuesta de los servicios de emergencias médicas se alargaban. A pesar de estas diferencias, en un análisis multivariante de la supervivencia, el “periodo del día” no se comportaba como una variable independiente directamente relacionada con la supervivencia.
  
Probablemente, durante el “periodo del día” nocturno, el efecto de variables de peor resultado en la supervivencia como intervalos de actuación mayores o menor tasa de PCEH presenciadas es contrarrestado por otras condiciones asociadas a una mayor supervivencia como una edad menor. Se ha demostrado que existen diferencias a lo largo del día relativas a los intervalos de tiempo entre la llamada de alerta, la activación del equipo de emergencias del SEM, y el momento de la atención en el lugar de la alerta [14]. En nuestro estudio, aunque no se demostraron diferencias significativas entre los tres periodos horarios analizados, fueron superiores en el comprendido entre 0 y 8 horas, lo que junto a una menor tasa de RCE en ese mismo periodo, orientaría a que la demora en la gestión de la llamada de alerta, la activación del equipo de emergencias y la atención en el lugar de la alerta podría, junto a otros factores como la demostrada menor incidencia de ritmos desfibrilables en las PCEH producidas en el hogar [18], influir en estos resultados.
  
Quedaría por dilucidar si la peor supervivencia a los 30 días en el tramo nocturno (aspecto no analizado en nuestro trabajo) fuera debida a factores del tratamiento en los primeros eslabones de la cadena de la supervivencia durante este periodo o a un manejo diferente en las primeras horas del ingreso hospitalario. Estudios como el de Koike y col. [19] o el de Fredriksson y col. [20] ya apuntan a una mayor supervivencia tras el alta hospitalaria en los pacientes admitidos en el hospital en horas diurnas.
  
El estudio de Wallace y col. [1] pone de relieve la existencia de un punto de mejora en el conocimiento y la asistencia a la PCEH en factores relacionados al último eslabón de la cadena de supervivencia: los cuidados post-resucitación. Esto exige la necesidad de implantar protocolos de atención urgente a la PCEH y organizar la angioplastia precoz y la hipotermia terapéutica durante 24 horas como estrategias para mejorar la supervivencia a largo plazo de las PCEH y lo que es también de suma importancia, incorporar en todos los estudios relativos a PCEH las características y circunstancias de estos cuidados aplicados tras la RCE.
  
Serían precisos en este sentido también estudios que compararan los intervalos de diferentes SEM de entornos y características similares, con los que poder tener referencias orientativas.
  
Finalmente, los estudios de series con análisis temporal consideramos exigen la utilización de la metodología estadística específica más adecuada.

Enlaces:
  1. Wallace SK, Abella BS, Shofer FS, Leary M, Agarwal AK, Mechem CC, et al. Effect of Time of Day on Prehospital Care and Outcomes After Out-of-Hospital Cardiac Arrest. Circulation 2013; 127: 1591-1596.
  2. Diaz Diaz D. Influencia de la hora en que ocurre la parada cardiaca extrahospitalaria sobre la recuperación y la supervivencia. [REMI 2013; 13(8): 1878]
  3. Peckova MS, Fahrenbruch CE, Cobb LA, Hallstrom AP. Circadian variations in the occurrence of cardiac arrests: initial and repeat episodes. Circulation 1998; 98: 31-39.
  4. Muller JE, Geoffrey HT, Stone PH. Circadian variation and triggers of onset of acute cardiovacular disease. Circulation 1989; 4: 733-743.
  5. Muller JE, Ludmer PL, Willich SN, Tofler GH, Aylmer G, Klangos I, et al. Circadian variation in the frequency of sudden cardiac death. Circulation 1987; 1: 131-138.
  6. Rudic RD. Time is of the essence. Vascular implications of the circadian clock. Circulation 2009; 120: 1714-1721.
  7. Nishiyama C, Iwami T, Nichol G, Kitamura T, Hiraide A, Nishiuchi T, et al. Association of out-of-hospital cardiac arrest with prior activity and ambient temperature. Resuscitation 2011; 82: 1008-1012.
  8. Reddy PR, Reinier K, Singh T, Mariani R, Gunson K, Jui J, et al. Physical activity as a trigger of sudden cardiac arrest: The Oregon Sudden Unexpected Death Study. Int J Cardiol 2009; 131: 345-349.
  9. Herlitz J, Eek M, Holmberg M, Holmberg S. Diurnal, weekly and seasonal rhythm of out of hospital cardiac arrest in Sweden. Resuscitation 2002; 54: 133-138.
  10. Arntz HR, Willich SN, Schreiber C, Bruggemann T, Stern R, Schultheib H. Diurnal, weekly and seasonal variation of sudden death. Eur Heart J 2000; 21: 315-329.
  11. Willich SN, Lowel H, Lewis M, Hormann A, Arntz HR, Keil U. Weekly variation of acute myocardial infarction increased Monday risk in the working population. Circulation 1994; 90: 87-93.
  12. Willich SN, Goldberg R, Maclure M, Perriello L, Muller JE. Increased onset of sudden cardiac death in the first three hours after awakening. Am J Cardiol 1992; 70: 65-68.
  13. Koike S, Tanabe S, Ogawa T, Akahane M, Yasunaga H, Horiguchi H, et al. Effect of time and day of admission on 1-month survival and neurologically favourable 1-month survival in out-of-hospital cardiopulmonary arrest patients. Resuscitation 2011; 82: 863-868.
  14. Koike S, Ogawa T, Tanabe S, Matsumoto S, Akahane M, Yasunaga H, et al. Collapse-to-emergency medical servicecardiopulmonary resuscitation interval and outcomes of out-of-hospital cardiopulmonary arrest: a nationwide observational study. Crit Care 2011; 15: R120.
  15. López-Messa JB, Garmendia-Leiza JR, Andrés-de Llano J, Ardura-Fernández J. La edad como factor modificador del ritmo circadiano del infarto agudo de miocardio. Med Intensiva 2005; 29: 455-461.
  16. Garmendia-Leiza JR, Andrés-de Llano J, Lopez-Messa JB, Alberola C, Ardura J. New Insights into the Circadian Rhythm of Acute Myocardial Infarction in Subgroups. Chronobiol Int 2007; 24: 129-141.
  17. Lopez-Messa JB, Alonso-Fernandez JI, Andres-de Llano JM, Garmendia-Leiza JR, Ardura-Fernandez J, de Castro-Rodriguez F, et al. Circadian rhythm and time variations in out-hospital sudden cardiac arrest. Med Intensiva 2012; 36: 402-409.
  18. Weisfeldt ML, Everson-Stewart S, Sitlani C, Rea T, Aufderheide TP, Atkins DL, et al. Ventricular tachyarrythmias after cardiac arrest in public versus at home. N Engl J Med 2011; 3635: 313-321.
  19. Koike S, Tanabe S, Ogawa T, Akahane M, Yasunaga H, Horiguchi H, et al. Effect of time and day of admission on 1-month survival and neurologically favourable 1-month survival in out-of-hospital cardiopulmonary arrest patients. Resuscitation 2011; 82: 863-868.
  20. Fredriksson M, Aune S, Bang A, Thoren AB, Lindqvist J, Karlsson T, et al. Cardiac arrest outside and inside hospital in a community: mechanisms behind the differences in outcome and outcome in relation to time of arrest. Am Heart J 2010; 159: 749-756.
Juan B. López-Messa
Jose I. Alonso-Fernández
Servicio de Medicina Intensiva
Complejo Asistencial de Palencia.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2013.

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