REMI 2330. Corticoides en el síndrome de distrés respiratorio del adulto

ARTÍCULO ORIGINAL: Dexamethasone treatment for the acute respiratory distress syndrome: a multicentre, randomised controlled trial. Villar J, Ferrando C, Martínez D, Ambrós A, Muñoz T, Soler JA, Aguilar G, Alba F, González-Higueras E, Conesa LA, Martín-Rodríguez C, Díaz-Domínguez FJ, Serna-Grande P, Rivas R, Ferreres J, Belda J, Capilla L, Tallet A, Añón JM, Fernández RL, González-Martín JM; dexamethasone in ARDS network. Lancet Respir Med. 2020 Mar;8(3):267-276. [Resumen] [Artículos relacionados]
  
INTRODUCCIÓN: El síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA) es una inflamación del pulmón de causa primaria (neumonía) o secundaria (sepsis) [1]. Los corticoides son potentes antiinflamatorios. Su administración precoz podría modular la respuesta inflamatoria y disminuir la necesidad de ventilación mecánica y la mortalidad.
  
RESUMEN: Estudio multicéntrico español. Se aleatorizaron 277 pacientes con SDRA moderado y grave tras estabilizarse durante 24 horas. El grupo intervención recibió 20 mg/día de dexametasona durante los primeros 5 días seguidos de 10 mg/día durante los siguientes 5 días. La administración del medicamento no fue ciega. El estudio fue interrumpido prematuramente tras 5 años de reclutamiento y habiendo llegado al 88% de las inclusiones previstas. El grupo dexametasona estuvo más días libre de ventilación mecánica a día 28 de la inclusión que el grupo control (diferencia de 5 días con un IC al 95% de 3-7 días, P < 0,0001). También presentó menor mortalidad a día 60 que el grupo control (21% frente 36%, diferencia, -15%, IC 95%, -26 hasta -5; P = 0,004). No hubo diferencias respecto los efectos adversos más frecuentes (hiperglucemias ni infecciones).
  
COMENTARIO: Hasta ahora, sabíamos que los corticoides en la fase tardía del distrés no eran útiles [2] pero hace tiempo que circula la hipótesis que quizás en la fase precoz, cuando el componente inflamatorio es mayor [3], pudieran ser beneficiosos. También se ha discutido mucho sobre qué corticoide utilizar. En este estudio, los autores apostaron por un potente corticoide sin acción mineralocorticoide (evitar la retención de sodio y líquidos), a dosis elevadas (el equivalente a 100 mg de metilprednisolona o 500 mg de hidrocortisona) y de manera prolongada (evitar la inhibición brusca del eje). Los resultados son impresionantes pero lamentablemente, el hecho de que no sea ciego creo que impedirá su estandarización. Además, en los últimos años hemos aprendido que en el distrés secundario al virus de la gripe, la administración de corticoides puede ser perjudicial porque parece retrasar la eliminación del virus y favorecer las sobreinfecciones [4]. Queda por lo tanto identificar mejor aquellos tipos de distrés susceptibles de este tratamiento (¿quizás los más inflamados?) [5]. En este punto es donde entran las dudas respecto el Covid-19. Se trata de un virus pero al mismo tiempo, en algunos pacientes la carga inflamatoria es elevada. En líneas generales, no les extrañe si en 5 años escribimos en estas mismas páginas el resultado de un estudio similar pero ciego y excluyendo al menos y a día de hoy, las gripes. Hasta entonces, no creo que haya suficiente evidencia para incorporar este tratamiento a nuestra práctica clínica habitual.
  
Ferran Roche Campo.
Hospital Verge de la Cinta de Tortosa, Tarragona.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2020.
  
ENLACES:
  1. Acute respiratory distress syndrome. Matthay MA, Zemans RL, Zimmerman GA, Arabi YM, Beitler JR, Mercat A, Herridge M, Randolph AG, Calfee CS. Nat Rev Dis Primers. 2019 Mar 14;5(1):18. [PubMed] [PDF]
  2. Efficacy and safety of corticosteroids for persistent acute respiratory distress syndrome. Steinberg KP, Hudson LD, Goodman RB, Hough CL, Lanken PN, Hyzy R, Thompson BT, Ancukiewicz M; National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. N Engl J Med. 2006 Apr 20;354(16):1671-84. [PubMed] [PDF]
  3. Chronology of histological lesions in acute respiratory distress syndrome with diffuse alveolar damage: a prospective cohort study of clinical autopsies. Thille AW, Esteban A, Fernández-Segoviano P, Rodriguez JM, Aramburu JA, Vargas-Errázuriz P, Martín-Pellicer A, Lorente JA, Frutos-Vivar F. Lancet Respir Med. 2013 Jul;1(5):395-401. [PubMed]
  4. Corticosteroid treatment in critically ill patients with severe influenza pneumonia: a propensity score matching study. Moreno G, Rodríguez A, Reyes LF, Gomez J, Sole-Violan J, Díaz E, Bodí M, Trefler S, Guardiola J, Yébenes JC, Soriano A, Garnacho-Montero J, Socias L, Del Valle Ortíz M, Correig E, Marín-Corral J, Vallverdú-Vidal M, Restrepo MI, Torres A, Martín-Loeches I; GETGAG Study Group. Intensive Care Med. 2018 Sep;44(9):1470-1482. [PubMed]
  5. Phenotypes in acute respiratory distress syndrome: moving towards precision medicine. Sinha P, Calfee CS. Curr Opin Crit Care. 2019 Feb;25(1):12-20. [PubMed] [PDF]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Síndrome de distrés respiratorio y corticoides
  • Sintaxis: ARDS AND corticosteroids
  • [Resultados]

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