REMI A2334-2. Cloroquinas para el COVID-19: el elefante en la cacharrería

COVID-19, la infección por el coronavirus SARS-CoV-2, está siendo la pandemia más grave que ha soportado la humanidad en los últimos 100 años, y es una incógnita cuál va a ser su comportamiento en el futuro. Lo que sí sabemos es que, a fecha de 4 de junio, ha infectado a 6.598.676 personas en todo el mundo y se ha cobrado 393.509 vidas (datos proporcionados por la Universidad John Hopkins de Estados Unidos de América en https://coronavirus.jhu.edu/map.html). Los sistemas sanitarios de los distintos países más afectados se han visto desbordados, uno tras otro, por la avalancha de pacientes, muchos de ellos en situación crítica. Desde su aparición en China la pandemia ha ido "barriendo" países en dirección oeste, afectando de manera irregular distintas áreas geográficas, por causas todavía no aclaradas.
  
Hemos tenido que enfrentarnos a esta situación sin disponer de ningún tratamiento de eficacia probada; con el conocimiento que se ha ido generando en las últimas semanas sobre la marcha (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/sars-cov-2/) se han propuesto y utilizado distintas terapias con efectos antivirales, antiinflamatorios o anticoagulantes, a menudo de forma simultánea o secuencial, lo que dificulta la evaluación de sus resultados, y siempre sin ninguna evidencia firme de su eficacia y seguridad. Los ensayos clínicos están ahora en fase de diseño o empezando a incluir pacientes y analizar resultados, en un momento en que en muchas áreas el reclutamiento empieza a ser complicado por estar remitiendo la pandemia.
  
Después de abandonarse el lopinavir-ritonavir quizá prematuramente tras una publicación en el New England Journal of Medicine que no demostraba eficacia pero dejaba una duda razonable sobre la misma (nunca un estudio realizado exclusivamente en China y además llevado a cabo en un solo hospital había tenido una influencia tan grande sobre la práctica clínica en Occidente) [1], las opciones terapéuticas principalmente empleadas como antivirales en nuestro medio han sido hidroxicloroquina, sola o asociada a azitromicina, y remdesivir, este último de manera mucho más restringida al tratarse de una indicación de uso compasivo. El principal estudio en que se han basado los proponentes de la hidroxicloroquina, asociada en algunos casos a azitromicina [2] incluyó solo 20 pacientes, no tuvo grupo control, y no aportaba ningún beneficio clínico relevante, pero en un momento de enorme presión asistencial y necesidad psicológica de confiar en algún tratamiento se asumió su eficacia con actitud totalmente acrítica, pasando a formar parte del tratamiento estándar en muchos protocolos hospitalarios.
   
Hasta que, coincidiendo con un momento en el que parece que remite la pandemia en algunos países como el nuestro (no así en el hemisferio sur y el continente americano), un estudio observacional de gran tamaño [3], comentado recientemente en REMI [4], no solo no encuentra evidencia de efectividad de las cloroquinas, con o sin azitromicina, sino que también encuentra que su uso se asocia a mayor mortalidad (sin que sea demostrable si esa asociación indica una relación causa-efecto). Los resultados de este estudio han hecho abandonar este tratamiento e incluso se han interrumpido los ensayos clínicos en curso en que se estudiaban estos fármacos.

Las limitaciones metodológicas de un estudio de estas características son obvias, y han sido señaladas certeramente en una réplica también publicada en REMI [5], aún sin entrar en las dudas que se han planteado acerca de la ética de la conducción del estudio y la credibilidad de los datos que aporta, que han conducido a la retractación del estudio.

Conviene recordar en este punto que para que un medicamento se considere indicado debe haber mostrado algún beneficio clínico relevante para el paciente, al menos con algún grado razonable de certeza, y en el caso de la hidroxicloroquina nunca ha sido así; la entrada de la hidroxicloroquina en el arsenal terapéutico para el COVID-19 fue como la del elefante en la cacharrería; ahora el elefante se ha ido y quedan los destrozos; dejémosle marchar. El estudio ahora retractado, al margen de sus resultados concretos y de su validez, supone una llamada de atención muy seria contra el uso a gran escala de fármacos de eficacia no probada, especialmente en pacientes graves. No lo volvamos a hacer así.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid
©REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2020.

ENLACES:
  1. A Trial of Lopinavir-Ritonavir in Adults Hospitalized with Severe Covid-19. Cao B, Wang Y, Wen D, Liu W, Wang J, Fan G, Ruan L, Song B, Cai Y, Wei M, Li X, Xia J, Chen N, Xiang J, Yu T, Bai T, Xie X, Zhang L, Li C, Yuan Y, Chen H, Li H, Huang H, Tu S, Gong F, Liu Y, Wei Y, Dong C, Zhou F, Gu X, Xu J, Liu Z, Zhang Y, Li H, Shang L, Wang K, Li K, Zhou X, Dong X, Qu Z, Lu S, Hu X, Ruan S, Luo S, Wu J, Peng L, Cheng F, Pan L, Zou J, Jia C, Wang J, Liu X, Wang S, Wu X, Ge Q, He J, Zhan H, Qiu F, Guo L, Huang C, Jaki T, Hayden FG, Horby PW, Zhang D, Wang C. N Engl J Med. 2020 Mar 18. [Resumen]
  2. Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial. Gautret P, Lagier JC, Parola P, Hoang VT, Meddeb L, Mailhe M, Doudier B, Courjon J, Giordanengo V, Vieira VE, Dupont HT, Honoré S, Colson P, Chabrière E, La Scola B, Rolain M, Brouqui P, Raoulta D. Int J Antimicrob Agents. 2020 Mar 20:105949. [PubMed] [Texto completo]
  3. Hydroxychloroquine or Chloroquine With or Without a Macrolide for Treatment of COVID 19: A Multinational Registry Analysis. Mehra M, Desai S, Ruschitzka F, Patel A. Lancet. 2020 May 22;S0140-6736(20)31180-6. [Resumen]
  4. Cloroquinas, la caída del elefante blanco. Roche Campo F. REMI 2020; 20(6): 2334. [Enlace]
  5. Cloroquinas: el elefante blanco que tropezó pero no sabemos si cayó. Cardinal-Fernández P, Martín-Saborido C, Aquino-Esperanza J. REMI 2020; 20(6): A2334-1. [Enlace]
  

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