REMI 2231. Bivalirudina frente a heparina en el infarto agudo de miocardio

ARTÍCULO ORIGINAL: Bivalirudin versus Heparin Monotherapy in Myocardial Infarction. Erlinge D, Omerovic E, Fröbert O, Linder R, Danielewicz M, Hamid M, Swahn E, Henareh L, Wagner H, Hårdhammar P, Sjögren I, Stewart J, Grimfjärd P, Jensen J, Aasa M, Robertsson L, Lindroos P, Haupt J, Wikström H, Ulvenstam A, Bhiladvala P, Lindvall B, Lundin A, Tödt T, Ioanes D, Råmunddal T, Kellerth T, Zagozdzon L, Götberg M, Andersson J, Angerås O, Östlund O, Lagerqvist B, Held C, Wallentin L, Scherstén F, Eriksson P, Koul S, James S. N Engl J Med. 2017 Aug 27. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]
  
INTRODUCCIÓN: Hasta la aparición de los nuevos antiagregantes plaquetarios, durante el intervencionismo coronario percutáneo (ICP) se utilizaba con mayor frecuencia bivalirudina, ya que el riesgo de sangrado es menor que con heparina. Sin embargo, hasta el momento no se habían realizado estudios comparativos de la eficacia de diferentes estrategias anticoagulantes en pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) sometidos a ICP con acceso radial y administración previa de inhibidores potentes P2Y12.
   
RESUMEN: Se trata de un ensayo clínico abierto multicéntrico, aleatorizado, en pacientes con IAM con elevación del segmento ST (IAMCEST) o sin elevación del segmento ST (IAMSEST) tratados con ICP (a través de la arteria radial en el 90,3%) y administración de un inhibidor P2Y12 (fundamentalmente ticagrelor: 94,9%), sin el uso planificado de inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a bivalirudina o heparina durante la ICP. La variable principal de estudio fue la combinación de muerte por cualquier causa, infarto de miocardio, o sangrado mayor a los 180 días de seguimiento. Se incluyeron 6.006 pacientes (3.005 con IAMCEST y 3.001 con IAMSEST). A los 180 días, no hubo diferencias significativas entre los dos grupos ni en la variable principal combinada (12,3% en grupo bivalirudina y 12,8% en grupo heparina; HR 0,96; IC 95% 0,83-1,10; P = 0,54) ni en el análisis de variables secundarias: infarto de miocardio (2,0% frente a 2,4%; HR 0,84; IC 95% 0,60-1,19; P = 0,33); sangrado mayor (8,6% frente a 8,6%; HR 1,00; IC 95% 0,84-1,19; P = 0,98), trombosis del stent (0,4% frente a 0,7%; HR 0,54; IC 95% 0,27-1,10; P = 0,09) y muerte (2,9% frente a 2,8%; HR 1,05; IC 95% 0,78-1,41; P = 0,76).
  
COMENTARIO: Los resultados de este ensayo clínico muestran que en el contexto del actual manejo del IAM, no existen diferencias significativas en el desarrollo de complicaciones entre bivalirudina o heparina en monoterapia. Sin embargo el estudio presenta importantes limitaciones, como un posible sesgo de selección, lo que cuestiona la representatividad de los pacientes sometidos a ICP, el diseño abierto, que podría haber sesgado la atención en la identificación de posibles eventos adversos; el seguimiento a través de llamadas telefónicas o registros hospitalarios, y finalmente el hecho de que todos los pacientes recibieron una pequeña dosis de heparina antes de la aleatorización, lo que limita la probabilidad de detectar una clara diferencia de efectos entre los dos fármacos.
  
Domingo Díaz Díaz
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2017.
  
ENLACES: 
  1. Bivalirudin and provisional glycoprotein IIb/IIIa blockade compared with heparin and planned glycoprotein IIb/IIIa blockade during percutaneous coronary intervention: REPLACE-2 randomized trial. Lincoff AM, Bittl JA, Harrington RA, et al. JAMA 2003; 289: 853-863. [PubMed]
  2. Unfractionated heparin versus bivalirudin in primary percutaneous coronary intervention (HEAT-PPCI): an open-label, single centre, randomised controlled trial. Shahzad A, Kemp I, Mars C, et al. Lancet 2014; 384: 1849-1858. [PubMed]
  3. Bivalirudin vs heparin with or without tirofiban during primary percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction: the BRIGHT randomized clinical trial. Han Y, Guo J, Zheng Y, et al. JAMA 2015; 313: 1336-1346. [PubMed]
  4. Bivalirudin or unfractionated heparin in acute coronary syndromes. Valgimigli M, Frigoli E, Leonardi S, et al. N Engl J Med 2015; 373: 997-1009. [PubMed]
  5. 2014 ESC/EACTS guidelines on myocardial revascularization: the task force on myocardial revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Windecker S, Kolh P, Alfonso F, et al. Eur Heart J 2014; 35: 2541-2619. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Ensayos clínicos con bivalirudina en el infarto agudo de miocardio
  • Sintaxis: bivalirudin AND "myocardial infarction"[mh] AND "randomized controlled trial"[ptyp]
  • [Resultados]

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