lunes, 10 de diciembre de 2012

REMI A159. Recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología para el tratamiento del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST, año 2012

Artículo original: ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force on the management of ST_segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2012: 33: 2569-2619. [Resumen] [Artículos relacionados] Texto completo: [HTML] [PDF 2 Mb]
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1. Introducción
 
Estas RECOMENDACIONES fueron presentadas en agosto de 2012 en el Congreso Europeo de Cardiología celebrado en Münich y publicadas en octubre en European Journal of Cardiology. Difieren respecto a las previas, publicadas en 2008, en dos aspectos fundamentales: la evolución hacia la Intervención Coronaria Percutánea (ICP) como tratamiento dominante, frente a las anteriores en que había una combinación de fibrinólisis e ICP, y en un énfasis en la realización de dicha ICP en un tiempo adecuado, con un control estricto de los tiempos de realización de la misma. Se incluyen de forma destacada, detallados objetivos de calidad respecto a los retrasos en realizar la reperfusión coronaria de los pacientes, fundamentalmente mediante ICP.

Se destaca la preferencia hacia la utilización de stents recubiertos frente a no recubiertos y se presentan nuevos cambios respecto a nuevos antiplaquetarios y antitrombóticos.

Respecto a la fibrinólisis se enfatiza en la revascularización de la arteria responsable tras la lisis exitosa, indicando un tiempo óptimo entre 3 y 24 horas, recomendando así mismo el acceso vascular a nivel de arteria radial.

En relación a los betabloqueantes el grado de recomendación se ha reducido. A este respecto un cambio importante es la indicación de betabloqueantes en caso de insuficiencia cardiaca o disfunción del ventrículo izquierdo.

Las nuevas recomendaciones ofrecen una nueva estructura con un orden de capítulos coincidiendo en como los pacientes se atenderán en la práctica clínica, desde la atención primaria o la emergencia al tratamiento en los hospitales.

En resumen, se cambia la orientación, no solo del tipo de atención que se debe prestar a estos pacientes, destacando además la calidad de la atención prestada y controlar los retrasos, tratando de proporcionar unos cuidados a la mayor parte de los pacientes, de forma homogénea, en los tiempos adecuados y basado en la obtención de determinados objetivos.

Estas recomendaciones deben servir de ayuda a los profesionales en la toma de decisiones en su práctica diaria, aunque las decisiones finales que se tomen en cada paciente individualmente serán únicamente responsabilidad de quien las adopte.

Para implementar estas recomendaciones se han elaborado ediciones de bolsillo, presentaciones con transparencias, documentos con mensajes esenciales y versiones digitales para su aplicación con dispositivos electrónicos portátiles.

Presentamos de forma resumida los aspectos que en nuestro punto de vista consideramos más relevantes, destacando que el tratamiento y manejo inicial de los pacientes con esta patología ha pasado a depender fundamentalmente de los profesionales que actúan como “primer contacto médico” (atención primaria, emergencias, urgencia hospitalaria), y de los que lo hacen en las unidades de hemodinámica. Así mismo, haremos referencia únicamente a las recomendaciones durante la fase aguda de este proceso, no mencionando aspectos relativos a prevención secundaria o áreas donde todavía no existe evidencia científica clara de cuáles son las medidas más adecuadas.

2. Epidemiología

Según los datos actuales la incidencia del IAMCEST estaría alrededor de 66 casos por 100.000 habitantes y año, mientras que la de IAMSEST lo estaría en 126-132 por 100.000 habitantes y año. La mortalidad hospitalaria varía de unos registros a otros y de unos países europeos a otros y oscila entre el 6 y 14%, así mismo la mortalidad a los 6 meses es de aproximadamente el 12% con unos porcentajes mayores en los pacientes de alto riesgo.

3. Atención inicial de emergencia

3.1. Diagnóstico del IAMCEST. Precocidad

En el diagnóstico deben participar todos aquellos profesionales sanitarios que estén en disposición de atender pacientes coronarios y eso nos afecta a todos. Dicho de otra forma, los pacientes con IAMCEST no son exclusivamente “cosa de hospitales”, es “cosa de todos” y su manejo, incluyendo tanto el diagnóstico como el tratamiento, comienza en el momento en que el paciente tiene el primer contacto sanitario, sea a nivel extrahospitalario, como a nivel del servicio de urgencias del hospital. Desde ese preciso instante, el diagnóstico precoz es clave para iniciar lo antes posible la mejor estrategia de reperfusión disponible, estableciendo como objetivo de tiempo la realización de un ECG de 12 derivaciones en menos de 10 minutos desde el primer contacto sanitario y recurrir a la monitorización cardíaca si es posible en todos los pacientes con sospecha de IAMCEST.

En este sentido y, atendiendo a las nuevas definiciones del IAM, es importante realizar unas consideraciones. En primer lugar, estas recomendaciones nos hablan de que es preciso demostrar una elevación y/o descenso en las determinaciones seriadas de biomarcadores de daño miocárdico (preferiblemente en las concentraciones de troponina cardíaca: cTn) en un contexto clínico de isquemia que, habitualmente se presenta con síntomas “típicos” de isquemia. No obstante, todos hemos visto cómo en ocasiones tales síntomas no aparecen como tal o incluso nos pueden orientar hacia otras patologías (disnea súbita, síncope, arritmias…), por lo que realizar una adecuada anamnesis y exploración clínica siguen siendo prioritarios, con el fin de evitar la “troponización del infarto” que venimos observando en los últimos años. Cabe decir que debemos tener un elevado índice de sospecha diagnóstica en el caso de mujeres, ancianos y diabéticos, dada la mayor frecuencia de aparición de clínica atípica en estos grupos de población.

Por otro lado, la adecuada y a menudo difícil interpretación de los cambios en el ECG merece mención aparte. Existen numerosas condiciones que no sólo dificultan el diagnóstico, sino que lo enmascaran de tal forma que es muy difícil, por no decir imposible, utilizar esta herramienta. Estas son la presencia de bloqueo de rama derecha, la presencia de ritmo de marcapasos, la ausencia de elevación del segmento ST pero con síntomas persistentes de isquemia, el infarto posterior aislado y la elevación del segmento ST en aVR.

A diferencia del IAMSEST, el IAMCEST es una emergencia cuyo manejo no puede depender de las determinaciones de biomarcadores, sino que debe actuarse sobre la clínica y los hallazgos del ECG.

3.2. Alivio de los síntomas. Siempre

El alivio del dolor y control de la ansiedad es vital, no sólo por el confort que se ofrece al paciente, sino porque disminuye el consumo miocárdico de oxígeno. Este objetivo se consigue fácilmente mediante la administración de opiáceos (recomendación IC) así como la administración de oxígeno cuando el paciente esté disneico, hipóxico o con fallo cardíaco (recomendación IC).

La administración rutinaria de oxígeno, independientemente de la situación estable del paciente, no está clara en el momento actual, si bien es cierto que es una rutina sin riesgo asociado, barata y que en caso de que el paciente evolucione desfavorablemente ya está instaurada con la suficiente rapidez.

3.3. Manejo

El manejo incluye tanto el diagnóstico como el tratamiento, y ambos deben comenzar en el lugar donde se produzca el primer contacto médico, tanto a nivel prehospitalario, en atención primaria o por el sistema de emergencias médicas o en los servicios de urgencia hospitalaria.

Aproximadamente un 30% de estos pacientes presentan síntomas atípicos y el diagnóstico electrocardiográfico puede ser más difícil o tener presentaciones atípicas en los casos en los que haya bloqueo de rama izquierda, el paciente sea portador de marcapasos, presente síntomas isquémicos persistentes sin clara elevación del segmento ST, haya un infarto de miocardio posterior aislado, donde solo en las derivaciones V7-V9 se pueda apreciar la elevación de ST, y en los casos con elevación de ST aislada en la derivación aVR. En los casos con bloqueo de rama de origen incierto u otras de las situaciones anteriormente planteadas puede ser de ayuda la determinación de troponina mediante métodos “point-of-care”. Deberá tenerse en cuenta que la elevación del ST en la derivación aVR y la depresión del ST infero-lateral sugiere una isquemia debida a lesión multivaso o del tronco de la coronaria izquierda, particularmente si los pacientes presentan compromiso hemodinámico. La utilización de la ecocardiografía, valorando de forma rápida trastornos segmentarios de la contracción de la pared ventricular pueden ayudar en la toma de decisiones de esos pacientes. La ausencia de trastorno de motilidad de la pared ventricular excluye infarto de miocardio importante.

No debe olvidarse que en aquellos casos que presentan cardiomiopatía inducida por estrés (Tako-Tsubo) no existe un test específico con el que descartar infarto de miocardio, por lo que la realización de angiografía coronaria no se debe retrasar.

3.4. Parada cardiaca

Por primera vez, se hace mención en unas recomendaciones, a las medidas a tomar en casos de parada cardiaca recuperada. Muchas de las muertes secundarias al IAMCEST que se producen durante las primeras horas son debidas a fibrilación ventricular. Por tanto, es muy importante que allá donde se preste la primera atención médica se tenga acceso a la desfibrilación y el personal esté entrenado en maniobras de soporte vital, así como en la realización e interpretación de ECG.

Los pacientes resucitados de una parada cardiaca en los que el ECG muestre elevación del segmento ST la estrategia prioritaria es la realización de ICP (recomendación IB).

Por otro lado dada la alta prevalencia de oclusión coronaria y las dificultades de la interpretación del ECG tras una parada cardiaca el cateterismo cardiaco y la coronariografía inmediata se deben considerar en todos los supervivientes de una parada cardiaca con un alta sospecha de infarto, tal como haber padecido dolor torácico previo, tener historia de enfermedad coronaria y trazado de ECG anormal o de valoración incierta (recomendación IIaB).

Se recomienda la implementación de protocolos regionales para optimizar el manejo de la parada cardiaca extrahospitalaria a fin de proporcionar a las víctimas resucitación cardiopulmonar, desfibrilación temprana si es precisa y soporte vital avanzado efectivo. La disponibilidad de DEAs es un factor importante para poder aumentar la supervivencia, puesto que la prevención y la mejora del tratamiento inmediato de la parada cardiaca extrahospitalaria son una llave para la reducción de la mortalidad de este proceso.

3.5. Logística prehospitalaria

Es necesario prevenir los retrasos en el tratamiento del IAMCEST por dos razones fundamentales: la primera es porque la fase temprana del infarto de miocardio es el tiempo más crítico durante el cual el paciente generalmente tiene dolor torácico importante y la segunda por el riesgo de parada cardiaca. Un desfibrilador debe estar disponible tan pronto como sea posible. Así mismo, proporcionar terapia de reperfusión temprana es de beneficio fundamental en estos casos.

Deben monitorizarse los tiempos de retraso en todos los centros hospitalarios que atiendan este tipo de pacientes a fin de su mejora y mantenimiento.

Dentro de los retrasos prestaremos fundamentalmente importancia al retraso entre el primer contacto médico y la terapia de reperfusión, puesto que se trata de un auténtico “retraso dependiente del sistema”. Es un claro indicador de calidad y predictor pronóstico.

Si la terapia de reperfusión es ICP primaria el objetivo debe ser un retraso (primer contacto médico a paso de la guía en la arteria culpable del infarto) menor a 90 minutos (en casos de alto riesgo con infarto anteriores extensos y presentación temprana dentro de las dos primeras horas, menor de 60 minutos).

Si la terapia de reperfusión es fibrinólisis, el objetivo es reducir el retraso (primer contacto médico a inyección de fibrinolítico) a menos de 30 minutos.

En los hospitales con disponibilidad para realizar intervencionismo coronario el objetivo debe ser un retraso menor o igual de 60 minutos entre la llegada al hospital y la realización de la ICP.

Deben evitarse todos los retrasos en el transporte debidos a la causa que sea, por lo que es sumamente importante tener establecidos protocolos escritos de manejo del IAMCEST, elaborados conjuntamente por los servicios de emergencias médicas, los hospitales sin posibilidad de ICP y los hospitales con capacidad para la realización de la misma. El tratamiento óptimo de estos pacientes se basará en la implementación de redes asistenciales entre hospitales de varios niveles tecnológicos, conectados de forma eficiente mediante sistemas de transporte.

En algunos lugares los médicos de atención primaria juegan un papel importante en la fase aguda de este proceso y son en muchas ocasiones el primer contacto médico. Deben tener competencias para el diagnostico ECG, alerta temprana del sistema de emergencias, administración de opiáceos y drogas antitrombóticas, incluidas los fibrinolíticos y realización de desfibrilación en caso de que fuese necesaria.

Así mismo, la población general debería estar educada en activar al servicio de emergencias en lugar de a los médicos de Atención Primaria ante los síntomas sugestivos de infarto de miocardio.
 
A nivel del sistema de emergencias, la llamada ante un paciente sospechoso de SCACEST debe comportar la movilización de equipos totalmente equipados tanto con personal entrenado para la realización e interpretación de ECG, la realización de fibrinolisis y la aplicación de desfibrilación y maniobras de soporte vital avanzado. Así mismo, debe tener entrenamiento y competencias para decidir la transferencia directa del paciente a la sala de Hemodinámica sin escala en los servicios de urgencia o en las unidades coronarias. Como se comentó anteriormente este escenario se podría llevar a cabo de forma adecuada con el establecimiento de protocolos y redes asistenciales.

4. Terapia de reperfusión

4.1. Estrategia de reperfusión

Debe plantearse en todos los pacientes que presenten síntomas de menos de 12 horas de evolución y elevación persistente del segmento ST o nuevo BRI en el ECG (recomendación IA). Existe acuerdo general de hacer tratamiento de reperfusión (preferiblemente ICP primaria) en aquellos casos en los que haya indicios de isquemia clínica o electrocardiográfica en curso aun cuando los síntomas hayan comenzado con más de 12 horas de antelación o si el dolor y los cambios ECG se presentan de forma intermitente (recomendación IC). En lo que no hay acuerdo general es en realizar ACTP primaria en aquellos casos en los que el paciente se presente con más de 12 horas de retraso desde el comienzo de los síntomas y en ausencia de datos clínicos o electrocardiográficos de isquemia (recomendación tipo IIB). A la hora de seleccionar la mejor estrategia de reperfusión posible, la angioplastia primaria aventaja a la fibrinolisis siempre y cuando se haga en centros experimentados con un retraso de menos de 120 minutos desde el comienzo de los síntomas y el primer contacto medico (recomendación tipo IA), debiendo tratarse durante el intervencionismo inicial solamente la arteria responsable del infarto excepto si el paciente se encuentra en situación de shock cardiogénico, existen indicios angiográficos de lesión altamente inestable o cuando, tras la revascularización de la arteria responsable del infarto, persisten datos de isquemia. Se recomienda la revascularización con stent sobre la angioplastia con balón en la ICP.

4.2. Tratamiento farmacológico peri-procedimiento en la ICP primaria

Se recomienda iniciar de forma precoz y antes del intervencionismo coronario la doble antiagregación con aspirina junto a un inhibidor de los receptores ADP (con prasugrel o ticagrelor en pacientes que no tomaban previamente clopidogrel, sin historia de accidente isquémico cerebrovascular, menores de 75 años, peso superior a 60 Kg y sin hepatopatía moderada-grave). En aquellos casos en los que estos potentes antiagregantes no estuvieran disponibles o no estuvieran indicados, debe usarse clopidogrel.

Además de la antiagregación, debemos iniciar la anticoagulación sistémica teniendo en cuenta que la bivalirudina sóla ha demostrado ser superior a la combinación de heparina no fraccionada más inhibidor de la glicoproteina IIb/IIIa (recomendación tipo IB), que la enoxaparina es preferible (recomendación tipo IIb B) sobre la heparina no fraccionada, quedando esta última relegada a aquellos casos en los que no se utilicen las anteriores (recomendación IC). El uso de fondaparinux no está recomendado para la ACTP primaria (recomendación IIIB). No se recomienda mantener la antiacogulación tras haber realizado la ICP primaria, excepto si existiera alguna indicación médica de otro tipo (fibrilación auricular, válvulas protésicas, etc.). Es importante reseñar la necesidad de ajustar la dosis adecuada en aquellos pacientes ancianos o con fracaso renal, para así disminuir el riesgo de complicaciones hemorrágicas.

4.3. Fibrinólisis

Ésta debe plantearse si es posible a nivel extra-hospitalario (recomendación IIa A), para reducir tiempos de isquemia, con un agente fibrino-específico en aquellos casos de menos de 12 horas de evolución desde el comienzo de los síntomas si la ICP no puede plantearse en menos de 120 minutos desde el primer contacto médico (recomendación tipo IA). Así mismo si el tiempo desde el comienzo de los síntomas es muy corto (menos de 2 horas) debe plantearse la fibrinolisis si se trata de infartos extensos, con riesgo bajo de sangrado y el tiempo desde el primer contacto médico hasta el inflado del balón en la sala de hemodinámica es superior a 90 minutos (recomendación IIa B). Se debe asociar antiagregación con aspirina oral o iv junto con clopidogrel así como anticoagulación preferiblemente con enoxaparina (recomendación IA), heparina no fraccionada (recomendación IC) y en los casos en los que la fibrinólisis se haya hecho con estreptoquinasa, fondaparinux (recomendación tipo IIa B).

La angiografía tras la fibrinólisis debe realizarse en caso de fracaso de la misma, o si existe evidencia de reoclusión o reinfarto con recurrencia de elevación del segmento ST. La coronariografía de rutina temprana, se recomienda si no hay contraindicaciones y ha habido signos de reperfusión con el tratamiento fibrinolítico. Se recomienda un periodo de ventana de 3 a 24 horas tras la fibrinolisis exitosa para realizar el cateterismo. Existen varios estudios en marcha que están explorando si la fibrinolisis temprana junto con modernas terapias adjuntas, seguida de ICP posterior, obtiene unos similares o mejores resultados comparado con la ICP.

No debe realizarse revascularización en pacientes con enfermedad multivaso, salvo en aquellos en shock cardiogénico o con isquemia continua tras la apertura de la arteria culpable, no se recomienda la realización de ICP de las lesiones no culpables en la fase aguda del proceso.

4.4. Pacientes no reperfundidos

En los pacientes que se presenten dentro de las 12 horas del inicio de los síntomas y que no reciban terapia de reperfusión, o que se presenten pasadas las 12 horas, deben recibir tan pronto sea posible tratamiento con aspirina, clopidogrel y antitrombóticos. Existen evidencias que en estos pacientes la reperfusión de las lesiones coronarias tardía puede todavía tener un efecto beneficioso previniendo el remodelado del ventrículo izquierdo, mejorando su función, estabilizando eléctricamente el miocardio y favoreciendo la inducción de vasos colaterales hacia otros territorios coronarios que prevengan de futuros eventos. Sin embargo, en pacientes que se presenten varios días después del episodio agudo, solo aquellos con angina recurrente o isquemia residual documentada se puede considerar la revascularización cuando la arteria responsable está ocluida.

5. Estrategia en la estancia hospitalaria

Todos los pacientes con IAMCEST deben ser inicialmente atendidos en una Unidad Coronaria totalmente equipada. Los pacientes con terapia de reperfusión exitosa no complicada deben permanecer en la unidad coronaria un mínimo de 24 horas, después de lo cual deben permanecer en un área monitorizada al menos 24-48 horas más. Así mismo los pacientes pueden trasladarse al hospital de origen, si éste no dispone de laboratorio de hemodinámica, inmediatamente después de la ICP en casos de bajo riesgo y reperfusión exitosa sin haberse observado arritmias.

El alta hospitalaria puede producirse a las 72 horas, siempre individualizando a cada paciente.

Una vez pasada la fase aguda, se recomienda reevaluar al paciente coronario mediante pruebas de imagen (ecocardiografía preferentemente o angio-RMN) para estimar morofología y función ventricular residual, así como para valorar viabilidad e isquemia residual, sobre todo en pacientes con enfermedad coronaria multivaso o en aquellos casos en los que queden territorios pendiente de revascularización.

6. Tratamiento médico posterior

Se debe mantener doble terapia antitrombótica al menos durante 12 meses. La triple terapia combinando aspirina, antagonistas de los receptores ADP y anticoagulantes orales se recomienda en los casos de fibrilación auricular. Los nuevos anticoagulantes, inhibidores del factor Xa no tienen todavía claras recomendaciones.

Los betabloqueantes tienen beneficio a largo plazo, aunque todos los estudios proceden de la época previa a la reperfusión. No se recomienda administrar de forma rutinaria betabloqueantes iv. En la mayoría de los pacientes es prudente esperar a una situación de estabilización antes de comenzar el uso de betabloqueantes orales.

Se recomienda la utilización de protectores gástricos como inhibidores de la bomba de protones en pacientes con alto riesgo de sangrado.

Se recomienda el tratamiento temprano con dosis altas de estatinas.

El tratamiento con IECA está indicado en las primeras 24 horas si existe evidencia de fallo cardiaco, disfunción sistólica, diabetes o infartos anteriores.

7. Disfunción del ventrículo izquierdo en el IAMCEST

El mecanismo de la disfunción del ventrículo izquierdo en la fase aguda se puede deber a la pérdida de masa miocárdica y remodelación miocárdica debidos al propio infarto, disfunción isquémica por aturdimiento miocárdico, arritmias auriculares o ventriculares y disfunción valvular. El shock cardiogénico aparece del 6 al 10% de los casos y a pesar de las medidas de reperfusión actuales mantiene una mortalidad superior al 50%. En el momento actual no se considera necesario la monitorización de estos pacientes mediante cateterismo de arteria pulmonar, pudiendo ser evaluados mediante ecocardiografía-doppler bidimensional. En estos casos es necesario valorar la revascularización urgente a través de ICP o cirugía cardiaca. En cuanto a los fármacos vasoactivos la noradrenalina es el de elección. También podría ser utilizado un beta-2 adrenérgico como la dobutamina, siempre de forma simultanea a la anterior. En los casos severos de fallo cardiaco se puede requerir la asociación de vasopresores e inotropos para mantener una presión arterial sistólica superior a 90 mmHg.

En casos de edema pulmonar, aparte del tratamiento médico con diuréticos, es efectiva la ventilación mecánica no invasiva con CPAP.

No se ha demostrado beneficio, en términos de mortalidad, en casos de shock cardiogénico la utilización de balón de contrapulsación.

8. Arritmias

La incidencia de fibrilación auricular esté entre el 6 y el 28% y del 13% de taquicardia ventricular no sostenida. Así mismo el 10% de los casos presenta bloqueo AV de alto grado, con frecuencia cardiaca menor o igual 30 lpm. durante un tiempo mayor o igual de 8 segundos. El 7% presentan bradicardia sinusal, el 5% paros sinusales, el 3% taquicardia ventricular sostenida y el 3% fibrilación ventricular. La aparición en las primeras 24 horas de fibrilación o taquicardia ventricular sostenida se asocia una mayor mortalidad a los 30 días, aunque es un tema no aclarado que necesita mayor estudio. Así mismo, el bloqueo AV de alto grado es un predictor de mortalidad más poderoso que las taquiarritmias en pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo inferior al 40%.

La cardioversión eléctrica y la amiodarona son las estrategias antiarrítmicas recomendadas en los casos de taquiarritmias. La estimulación eléctrica temporal o permanente, en los casos de arritmias lentas con repercusión clínica.

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Antonio P. Álvarez Ruíz,  Juan B. López Messa
Servicio de Medicina Intensiva
Complejo Asistencial de Palencia
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2012.
 

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