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REMI 1746. Relación entre uso de adrenalina en la PCR extrahospitalaria y supervivencia

Artículo original: Prehospital epinephrine use and survival among patients with out-of-hospital cardiac arrest. Hagihara A, Hasegawa M, Abe T, Nagata T, Wakata Y, Miyazaki S. JAMA 2012; 307(11): 1161-1168. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La adrenalina se emplea en la RCP avanzada desde hace 50 años por su propiedad de aumentar la presión aórtica y de las arterias coronarias. El estudio experimental original, en la década de 1960 y realizado con perros, estableció la dosis de bolos de 1 mg, que sigue usándose en la actualidad sin ajuste de ningún tipo. A pesar de que su empleo aumenta la probabilidad de recuperación de la circulación espontánea, se ha ido acumulando evidencia de que la adrenalina puede aumentar la disfunción miocárdica, produce arritmias y puede afectar a la circulación cerebral tras la parada cardiaca, empeorarando así el pronóstico a largo plazo. Sin embargo, hasta la actualidad, ha sido difícil diseñar ensayos clínicos para probar ésto, debido a motivos éticos, entre otros. Este estudio observacional se realizó para observar el efecto a largo plazo de la adrenalina, aprovechando su introducción en el tratamiento de la PCR extrahospitalaria realizada por paramédicos en Japón en 2005.

Resumen: Se trata de un estudio observacional prospectivo, no aleatorizado, con análisis de propensión, de los datos de 417.188 PCR extrahospitalarias ocurridas antes de la llegada de los servicios de emergencia y tratadas por paramédicos entre 2005 y 2008 en mayores de 18 años. Los desenlaces principales fueron la recuperación de la circulación espontánea antes de la llegada al hospital, la supervivencia al mes, la supervivencia con buena o moderadamente buena función cerebral (Cerebral Performance Category 1 o 2) y la supervivencia sin o con ligera o moderada afectación general (Overall Performance Category 1 o 2). Aunque se recuperó el pulso más frecuentemente en los pacientes tratados con adrenalina (18% contra 5%), la asociación de la adrenalina con la supervivencia al mes fue bastante menor (5,4% contra 4,7%) y se asoció negativamente con la supervivencia con buen estado funcional, definido como CPC 1 o 2 (1,4% contra 2,2%). Tras ajustar para covariables importantes o usando casos emparejados por propensión, tanto la probabilidad de supervivencia al mes como la supervivencia con buen estado funcional fueron mucho peores en los pacientes tratados con adrenalina: OR ajustadas para supervivencia al mes: 0,54 (IC 95% 0,43-0,68); para CPC 1-2: 0,21 (IC 95% 0,10-0,44]); y para OPC 1-2: 0,23 (IC 95% 0,11-0,45); P < 0,001 para todo.

Comentario: Aunque el estudio tiene algunas limitaciones derivadas de su carácter observacional, como no ser aleatorizado, no controlar la etiología de la parada cardiaca o no controlar el tratamiento hospitalario, que puede haber afectado a la supervivencia al mes, sus hallazgos parecen robustos y consistentes con datos previos. Es complicado que se vuelvan a repetir las circunstancias que permitieron realizar este estudio, pero hay ya la suficiente evidencia de que la adrenalina puede ser perjudicial en el tratamiento del paro cardiaco como para que no se puedan alegar motivos éticos para no diseñar ensayos clínicos suficientemente potentes que comparen la adrenalina con placebo en el tratamiento de la PCR extrahospitalaria.

Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz
© REMI. http://medicina-intensiva.com, Abril 2012.

Enlaces:
  1. Intravenous drug administration during out-of-hospital cardiac arrest: a randomized trial. Olasveengen TM, Sunde K, Brunborg C, Thowsen J, Steen PA, Wik L. JAMA 2009; 302(20): 2222-2229. [PubMed] [Texto completo] [REMI]
  2. Effect of adrenaline on survival in out-of-hospital cardiac arrest: A randomised double-blind placebo-controlled trial. Jacobs IG, Finn JC, Jelinek GA, Oxer HF, Thompson PL. Resuscitation 2011; 82(9): 1138-1143. [PubMed] [REMI]
  3. Impact of Early Intravenous Epinephrine Administration on Outcomes Following Out-of-Hospital Cardiac Arrest. Hayashi Y, Iwami T, Kitamura T, Nishiuchi T, Kajino K, Sakai T, Nishiyama C, Nitta M, Hiraide A, Kai T.  Circ J 2012 Apr 5. [PubMed] [Texto completo]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Estudios sobre el tratamiento de la PCR extrahospitalaria con adrenalina
  • Sintaxis: Out-of-Hospital Cardiac Arrest AND epinephrine
  • [Resultados]

Comentarios

  1. Pues es una tontada de estudio sin ningún rigor. Obviamente si se recupera una PCR sin el empléo de adrenalina es porque el estado funcional del miocardio debía ser mejor que en aquellos que necesitaron de la adrenalina. Otra tontuna estadística más.

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  2. Creo que mientras no haya unos registros de paradas uniformes donde se vea tiempo de recuperación de la parada, causa de la parada, tiempo en iniciarse la RCP,ritmo de la parada, etc. y estos se puedan comparar, estos estudios son sesgados por no tener en cuenta todas las variables que pueden influir. Está claro que una parada que fibrila, se desfibrila inmediatamente y sale con ritmo no se pone adrenalina y el tiempo de anoxia cerebral es mínimo; está claro que es más fácil que tenga una mejor recuperación neurológica que uno que necesita más tiempo de RCP y por tanto se le pone adrenalina. Me gustaría ver otras variables en ese estudio para poder validar sus resultados.
    Respecto a diseñar estudios suficientemente potentes para valorar distintas maneras para mejorar la supervivencia de la parada cardiorrespiratoria, creo que hoy por hoy la supervivencia es tan baja que no está demás los estudios experimentales que nos ayuden a mejorar pero siempre con valoraciones constantes de esos estudios y que cualquier desviación significativa hacia uno u otro tratamiento nos lleve a parar el experimento

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