jueves, 26 de septiembre de 2013

A178. Hacia dónde debería ir la Medicina

He leído con interés, probablemente desmesurado, el comentario ¿Hacia dónde va la medicina? de Roche Campo [1], y por supuesto el estupendo y valiente artículo de Sitges-Serra [2]  “Lástima de no haberlo conocido hace más de un año, cuando se publicó”. También me han parecido interesantes las réplicas al mismo, algunas de ellas dentro de una clara postura de justificación de las actuaciones médicas con un tinte corporativista y de autodefensa [3].
   
Desde que con la crisis económica se fueron aplicando en el sector sanitario los denominados “recortes”, me vengo preguntando si desde el sector profesional habría voces que al menos tímidamente, reflexionaran sobre el papel que los profesionales hemos tenido en el progresivo y desproporcionado incremento de los costes sanitarios y al mismo tiempo en el paralelo desarrollo de intervenciones diagnósticas y terapéuticas de dudosa justificación y necesidad, que incluso pueden ser perjudiciales para los pacientes. Y así mismo, como hace Sitges-Serra reconocer la existencia de conflictos de intereses y deseos desmesurados de protagonismo y promoción profesional.
   
Parece muy acertada la conceptualización del término “medicina política” en la que nos hemos movido, y al amparo de la cual algunos colectivos profesionales o especialidades médicas han crecido desmesuradamente, invadiendo incluso el ámbito ya desarrollado de otras especialidades, convirtiéndose en elementos “estratégicos” del sistema, introduciendo falsas necesidades de personal y por supuesto de tecnologías sanitarias no debidamente contrastadas.
   
Los políticos y los gestores han sido responsables, sin duda, de a dónde hemos llegado, pero hemos de mirarnos al espejo y reconocer nuestra importante parte de responsabilidad como profesionales, defraudando los compromisos del código médico [4]  sobre todo con la justa distribución de los recursos, el manejo de los conflictos de intereses y las responsabilidades con los pacientes. Como trabajadores de organizaciones o empresas sanitarias deberíamos estar comprometidos con sus fines, garantizando su supervivencia sin contribuir a hacer insostenible el sistema, actuando como elementos de custodia o administración de los cuidados sanitarios, más aún en tiempos de claras limitaciones de recursos [5].
   
Pero no todo ha de ser negativo. Algo está cambiando, y la denuncia de Sitges-Serra [2] es un claro ejemplo de ello. El paradigma de, “Si un tratamiento o procedimiento es bueno, cuanto más mejor”, debe cambiar hacia, “Hacer más, haciendo menos”, “El mejor cuidado al menor coste”, “Menos es más” o “Elegir sabiamente”. Estas iniciativas, ya tienen un reflejo claro en la literatura médica [6] y en las recomendaciones de sociedades científicas norteamericanas aglutinadas por el American Board of Internal Medicine [7, 8] y de su independiente Instituto de Medicina [9].
   
Centrémonos en lo que nos concierne como profesionales de áreas de atención a pacientes críticos. Muy recientemente Kox y Pickkers han publicado el artículo, “Less is more in Critically ill Patients. Not too intensive” [10] haciendo referencia a la necesidad del cambio de paradigma también en este ámbito, y señalando las intervenciones a no realizar por su demostrada asociación a peores resultados clínicos, asistenciales y/o económicos. Entre ellas destacan la ventilación y oxigenación no protectoras, la utilización de fluidos y transfusiones, la utilización de corticoides, la monitorización hemodinámica invasiva, el uso prolongado de antibióticos, la sedación prolongada, la nutrición con elevadas cargas calóricas o el estricto control de la glucemia, concluyendo que en el tratamiento de los pacientes críticos debe siempre tenerse en cuenta el beneficio para los mismos, pero sin olvidar el impacto sobre los costes sanitarios.
   
Pero son bastantes más las intervenciones que sobre los pacientes que atendemos los intensivistas se podrían cuestionar o se han ya puesto en cuestión. El uso de la glutamina, del hidroxietilalmidón, de la nutrición parenteral temprana, y otras tres en mi opinión sobre las que reflexionar profundamente, el uso de antifúngicos, el empleo de técnicas continuas de reemplazo renal y la electroestimulación cardiaca (marcapasos), tecnologías sanitarias que siendo de un alto coste suponen un porcentaje muy elevado del consumo de recursos en algunas unidades de cuidados intensivos y servicios de Medicina Intensiva.
   
Alguien podría argumentar que muchas de estas técnicas están respaldadas por guías de sociedades científicas de prestigio. Pero, cuantas veces nos han confundido y finalmente se ha demostrado que algunas no eran de utilidad o incluso perjudiciales ¿Cuántos pacientes habremos tratado con Proteina C activada? ¿Cuántos con inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa? Nos amparamos en las guías, y los análisis minuciosos de muchas de ellas demuestran claras deficiencias [11]. Una simple muestra. Recientemente se han publicado las guías de electroestimulación de la Sociedad Europea de Cardiología. El documento sobre conflictos de intereses de los autores tiene 47 páginas y hay que acceder al mismo a través de su página web [12]. 
   
Invertamos en atención personalizada por especialistas y cuidados por enfermeros entrenados [13, 14]. Restrinjamos la tecnología innecesaria, antes de que nuestros gestores, ante esta situación, recorten lo más valioso del sistema, que son las personas, mientras continuamos utilizando tecnologías sofisticadas y caras, de cuestionable utilidad. Y mantengamos la acción ante duplicidades innecesarias, muy habituales en la atención de los pacientes críticos, evitemos los conflictos de intereses con la industria, la variabilidad en la práctica clínica y la falta de comparación y evaluación del desempeño.
   
Para finalizar, afirmar que no ha sido mi intención dar un mensaje pesimista ni intentar presentar una enmienda a la totalidad de nuestra actuación profesional. Simplemente, de acuerdo con Sitges-Serra y con las limitaciones que cualquier interpretación de la literatura médica tiene, reflexionar sobre las circunstancias en las que desempeñamos nuestro trabajo y hacer una llamada para priorizar la seguridad y el beneficio de los pacientes, huyendo de los conflictos de intereses y tratando de contribuir, cada uno con nuestro granito de arena, a la sostenibilidad y perdurabilidad del sistema.
  
Juan B. López Messa
Servicio de Medicina Intensiva
Complejo asistencial de Palencia
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2013.
  
Enlaces:
  1. ¿Hacia dónde va la medicina? Roche Campo F. [REMI 2013; 13(9): A177].
  2. Tecnología o tecnolatría: ¿a dónde van los cirujanos? Sitges-Serra A. Cir Esp 2012; 90: 156-161. [Resumen] [Artículos relacionados] [PDF]
  3. Technology, technophilia… or technophobia?. Targarona EM, Morales Conde S, Salvador Sanchis JL. Cir Esp 2012; 90: 409-410; reply 411-412. [PDF]
  4. Medical Professionalism in the New Millennium: A Physician Charter. Project of the ABIM Foundation, ACP-ASIM Foundation, and European Federation of Internal Medicine. Ann Intern Med 2002; 136: 243-246. [PubMed]
  5. Physician stewardship of health care in an era of finite resources. Reuben DB, Cassel CK. JAMA 2011; 306 (4):  430-431.[PubMed]
  6. Less is more. How less health care results in better health. Grady D, Redberg RF. Arch Intern med 2010; 170: 749-750. [PubMed]
  7. Choosing wisely. American Board of Internal Medicine. www.abimfoundation.org
  8. Medicine’s ethical responsibility for health care reform—the Top Five list. Brody H. N Engl J Med 2010; 362: 283-285. [PubMed] [Texto completo]
  9. Best Care at Lower Cost. Recommendations. Intitute of Medicine of the National Academies. September 2012. [Enlace]
  10. Less is more in Critically ill Patients. Not too intensive. Kox M, Pickkers P. JAMA Intern Med 2013; 173: 1369-1372. [PubMed]
  11. Failure of clinical practice guidelines to meet Institute of Medicine Standards. Two more decades of little, if any, progress. Kung J, Miller RR, Mackowiak PA. Arch Intern Med 2012; 172: 1628-1633. [PubMed]
  12. ESC Guidelines on Cardiac Pacing 2013 - TF Members and Additional Contributors. [PDF]
  13. Physician staffing patterns and clinical outcomes in critically ill patients: a systematic review. Pronovost PJ, Angus DC, Dorman T, Robinson KA, Dremsizov TT, Young TL. JAMA 2002; 288: 2151-2162. [PubMed]
  14. Nurse staffing and patient mortality in intensive care units. Cho SH, Hwang JH, Kim J. Nurs Res 2008; 57: 322-330. [PubMed]
      

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