REMI 1798. Administración de cloruro y función renal en los pacientes críticos. Un estudio piloto

Artículo original: Association between a chloride-liberal vs chloride-restrictive intravenous fluid administration strategy and kidney injury in critically ill adults. Yunos NM, Bellomo R, Hegarty C, Story D, Ho L, Bailey M. JAMA 2012; 308(15): 1566-1572. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La mayoría de las soluciones empleadas en la UCI para la hidratación o la resucitación contienen cantidades suprafisiológicas de cloruro que pueden inducir o exacerbar hipercloremia o acidosis metabólica, puede causar vasoconstricción renal, disminuir el filtrado glomerular e incluso causar insufiencia renal aguda (IRA). En un reciente estudio [1], una perfusión de dos litros de suero salino isotónico se asoció con una disminución de la perfusión cortical renal en comparación con la misma cantidad de Plasma-Lyte. Dado el alto riesgo de IRA en los pacientes críticos y la asociación experimental entre administración de cloruro y la afectación de la función renal, se diseñó este estudio para valorar la influencia de una estrategia restrictiva de este ión en la frecuencia de la presentación de IRA en pacientes críticos.

Resumen: Se trata de un estudio prospectivo, no enmascarado, de periodos secuenciales de 6 meses, en el que se compararon 760 pacientes ingresados consecutivamente en una UCI durante el periodo de control, con 773 ingresados posteriormente durante el periodo de intervención. Durante el periodo de control, los pacientes recibieron la fluidoterapia estándar. Durante el periodo de intervención, se restringió el uso de soluciones ricas en cloruro a la aprobación del médico responsable del paciente y estos recibieron mayoritariamente una solución lactada balanceada (Hartmann o Plasma-Lyte 148) y albúmina al 20% pobre en cloruro. Los desenlaces principales fueron el incremento en los niveles de creatinina y la incidencia de IRA. En un análisis post hoc se incluyeron como desenlaces la necesidad de terapia de sustitución renal, la duración de la estancia en UCI y en el hospital y la supervivencia. La dosis por paciente de cloruro disminuyó de 694 a 496 mmol entre ambos periodos. El nivel medio de creatinina fue de 22,6 μmol/L (IC 95% 17,5-27,7) contra 14,8 μmol/L (IC 95% 9,8-19,9) (P = 0,03). La incidencia de las clases “I” y F” de la clasificación RIFLE [2] fue del 14% (IC 95% 11%-16%) contra 8,4% (IC 95% 6,4%-10%; n = 65) (P < 0,001). El uso de terapias de sustitución renal fue del 10% (IC 95% 8,1%-12%) contra el 6,3% (IC 95% 4,6%-8,1%) (P = 0,005). Estos resultados continuaron significativos (salvo el nivel de creatinina) después de ajustar para diferentes variables predefinidas. No hubo diferencias en cuanto a mortalidad o duración de las estancias.

Comentario: Es la primera vez que se estudia la influencia de la restricción de cloro sobre la función renal en pacientes críticos. Sin embargo, no se puede descartar que los resultados se deban a otros factores modificados al cambiar de soluciones para restringir el cloruro. Dada el importante efecto sobre la mortalidad que tiene la IRA en el paciente crítico, es un campo que merece nuevos estudios.

Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2012.

Enlaces:

1. A randomized, controlled, double-blind crossover study on the effects of 2-L infusions of 0.9% saline and plasma-lyte® 148 on renal blood flow velocity and renal cortical tissue perfusion in healthy volunteers. Chowdhury AH, Cox EF, Francis ST, Lobo DN. Ann Surg 2012; 256(1): 18-24. [PubMed]
2. Acute renal failure - definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P; Acute Dialysis Quality Initiative workgroup. Crit Care 2004; 8(4): R204-212. [PubMed] [Texto completo]
3. An Official ATS/ERS/ESICM/SCCM/SRLF Statement: Prevention and Management of Acute Renal Failure in the ICU Patient: an international consensus conference in intensive care medicine. Brochard L, Abroug F, Brenner M, Broccard AF, Danner RL, Ferrer M, Laghi F, Magder S, Papazian L, Pelosi P, Polderman KH; ATS/ERS/ESICM/SCCM/SRLF Ad Hoc Committee on Acute Renal Failure. Am J Respir Crit Care Med 2010; 181(10): 1128-1155. [PubMed] [Texto completo]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Ensayos clínicos sobre prevención de la lesión renal aguda en cuidados intensivos
• Sintaxis: acute kidney injury/prevention AND critical care AND Clinical Trial[ptyp]
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