REMI 2269. Consecuencias de la administración excesiva de oxígeno en el paciente crítico

ARTÍCULO ORIGINAL: Mortality and morbidity in acutely ill adults treated with liberal versus conservative oxygen therapy (IOTA): a systematic review and meta-analysis. Chu DK, Kim LH, Young PJ, Zamiri N, Almenawer SA, Jaeschke R, Szczeklik W, Schünemann HJ, Neary JD, Alhazzani W. Lancet. 2018 Apr 28;391(10131):1693-1705. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
INTRODUCCIÓN: Una práctica muy frecuente en la UCI es la de administrar oxígeno a todos los pacientes, independientemente de su función pulmonar y de la saturación arterial de oxígeno que tengan. Las guías clínicas existentes son contradictorias y no existen estudios de alta calidad. Aunque el suministro de oxígeno es esencial para el tratamiento de la hipoxemia y tendemos a creer que su empleo no tiene efectos indeseables, salvo en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica, lo cierto es que la oxigenoterapia inadecuada puede conducir a atelectasias, lesión pulmonar aguda, producción de citokinas proinflamatorias, toxicidad del sistema nervioso central, disminución del gasto cardiaco y vasoconstricción cerebral y coronaria.
  
RESUMEN: En esta revisión sistemática y metaanálisis se buscaron en diversas bases de datos ensayos clínicos controlados que compararan el uso liberal de oxígeno con un uso conservador en pacientes críticos mayores de 18 años. Se excluyeron los estudios con pacientes respiratorios crónicos, psiquiátricos o con soporte vital extracorpóreo, tratados con oxigenoterapia hiperbárica o de cirugía electiva. Los desenlaces principales fueron la mortalidad (hospitalaria, a los 30 días y durante el seguimiento más prolongado registrado), el grado de discapacidad al final del periodo de seguimiento (medida mediante la escala de Rankin modificada), el riesgo de neumonía hospitalaria y infecciones intrahospitalarias y la duración de la estancia en el hospital. Se encontraron 25 ensayos clínicos aleatorizados que cumplieron los criterios especificados, con 16.037 pacientes en total, con sepsis, enfermedad crítica, ictus, trauma, infarto agudo de miocardio, parada cardiaca recuperada y postoperatorio de cirugía urgente. La estrategia de administración liberal de oxígeno consistió en una mediana de FiO2 de 0,52 durante una mediana de 8 horas, mientras que en la conservadora, la mediana de la FiO2 fue de 0,21. La mezcla de gas se administró mediante gafas nasales, mascarilla facial o mediante ventilación mecánica invasiva. En 10 estudios que comunicaron la SpO2, la mediana basal de la SpO2 fue de 96,4% (rango intercuartil 95,8-97,8) en el grupo de estrategia liberal y de 96,7% (95,0-97,0) en el grupo de estrategia conservadora. La estrategia liberal se asoció con un aumento de la mortalidad hospitalaria (RR 1,21; IC 95% 1,03-1,43; I2 = 0%, alta calidad), a los 30 días (RR 1,14; IC 95% 1,01-1,29; I2 = 0%) y al final del mayor periodo de seguimiento (RR 1,10; IC 95% 1,0-1,20; I2 0%). Los resultados en cuando a morbilidad fueron semejantes para ambos grupos.
  
COMENTARIO: Estos resultados vuelven a mostrarnos que menos es más muchas veces en el paciente crítico. La relación dosis respuesta entre la saturación y la mortalidad pone de manifiesto la necesidad de establecer un límite superior máximo de la SpO2 tolerable con la oxigenoterapia (probablemente no mayor del 96%) y no solo un límite inferior.
  
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2018.
   
ENLACES: 
  1. Effect of Conservative vs Conventional Oxygen Therapy on Mortality Among Patients in an Intensive Care Unit: The Oxygen-ICU Randomized Clinical Trial. Girardis M, Busani S, Damiani E, Donati A, Rinaldi L, Marudi A, Morelli A, Antonelli M, Singer M. JAMA. 2016 Oct 18;316(15):1583-1589. [PubMed] [Texto completo
  2. Oxygen Therapy in Suspected Acute Myocardial Infarction. Hofmann R, James SK, Jernberg T, Lindahl B, Erlinge D, Witt N, Arefalk G, Frick M, Alfredsson J, Nilsson L, Ravn-Fischer A, Omerovic E, Kellerth T, Sparv D, Ekelund U, Linder R, Ekström M, Lauermann J, Haaga U, Pernow J, Östlund O, Herlitz J, Svensson L; DETO2X–SWEDEHEART Investigators. N Engl J Med. 2017 Aug 28. [PubMed] [Texto completo] [REMI
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