REMI 2310. Ventilación manual durante la intubación traqueal en pacientes críticos

ARTÍCULO ORIGINAL: Bag-Mask Ventilation during Tracheal Intubation of Critically Ill Adults. Casey JD, Janz DR, Russell DW, Vonderhaar DJ, Joffe AM, Dischert KM, Brown RM, Zouk AN, Gulati S, Heideman BE, Lester MG, Toporek AH, Bentov I, Self WH, Rice TW, Semler MW; PreVent Investigators and the Pragmatic Critical Care Research Group. N Engl J Med. 2019 Feb 28;380(9):811-821. [PubMed] [Artículos relacionados]
  
INTRODUCCIÓN: La hipoxemia es común durante la intubación del paciente crítico y puede predisponer a paro cardiaco y muerte. La ventilación manual con mascarilla y bolsa autoinflable (Ambú) durante la inducción de la intubación puede evitar la hipoxemia, pero teóricamente puede favorecer la broncospiración. Las nuevas guías, a diferencia de las antiguas, recomiendan utilizar la ventilación manual preventiva, pero la evidencia científica es escasa [1]. El objetivo de este estudio fue evaluar el riesgo y beneficio de esta maniobra.
  
RESUMEN: Estudio aleatorizado multicéntrico no ciego realizado en Estados Unidos. Se aleatorizaron 400 pacientes críticos a recibir de manera preventiva, ventilación manual durante el periodo entre la inducción y la intubación frente a no ventilación. Se excluyeron aquellos pacientes en que el clínico consideraba que la ventilación era necesaria por hipoxemia. El objetivo principal fue la saturación de oxigeno más baja entre la inducción y 2 minutos post intubación. El objetivo secundario fue la incidencia de hipoxemia grave definida por saturación menor de 80%. Los principales motivos de intubación fueron insuficiencia respiratoria aguda y sepsis. La saturación en ambos grupos previa inducción fue del 99% (no diferencias en utilización de ventilación mecánica no invasiva [VMNI] y/o alto flujo). La media de la saturación más baja del grupo ventilación manual fue del 96% por 93% del grupo no ventilación (P = 0,01). La hipoxemia grave ocurrió en el 11% de pacientes del grupo ventilación manual y en el 23% del grupo no ventilación (RR = 0,48; IC 95% = 0,30-0,77). La incidencia de broncoaspiración fue similar en ambos grupos (3% grupo ventilación manual frente a 4% grupo control, P = 040).
  
COMENTARIO: El estudio corrobora una práctica que todos hacemos y que ahora ya está documentada. La ventilación manual durante la inducción de la intubación de pacientes críticos disminuye la incidencia de hipoxemia respecto a la no ventilación, sin causar mayor incidencia de broncoaspiración. La intubación es la técnica más peligrosa que realizamos, y siempre que sea posible, debemos planificarla [2]. Por ello es importante recordar que para mejorar la oxigenación antes de la inducción, la VMNI ha demostrado su eficacia y seguridad [3]. Sugiero conectar la mascarilla al ventilador que vamos a utilizar y aplicar presión de soporte de 10 cm H2O con PEEP de 5 cm H2O durante 5 minutos con FiO2 1, sujetando nosotros mismos la mascarilla. En caso de estar oxigenando con cánulas nasales de alto flujo, aumentar la FiO2 hasta 1 durante 5 minutos hasta el momento de la laringoscopia es similar a preoxigenar con VMNI [4]. Para terminar, recordar siempre tener un "plan B".
   
Ferran Roche Campo
Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2019.
 
ENLACES:
  1. Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults. Higgs A, McGrath BA, Goddard C, Rangasami J, Suntharalingam G, Gale R, Cook TM; Difficult Airway Society; Intensive Care Society; Faculty of Intensive Care Medicine; Royal College of Anaesthetists. Br J Anaesth. 2018 Feb;120(2):323-352.  [PubMed] [Artículos relacionados] [PDF]
  2. How I manage a difficult intubation. Casey JD, Semler MW, High K, Self WH. Crit Care. 2019 May 16;23(1):177. [PubMed] [Artículos relacionados] [PDF]
  3. Noninvasive ventilation improves preoxygenation before intubation of hypoxic patients. Baillard C, Fosse JP, Sebbane M, Chanques G, Vincent F, Courouble P, Cohen Y, Eledjam JJ, Adnet F, Jaber S. Am J Respir Crit Care Med. 2006 Jul 15;174(2):171-7. [PubMed] [Artículos relacionados] [PDF]
  4. Non-invasive ventilation versus high-flow nasal cannula oxygen therapy with apnoeic oxygenation for preoxygenation before intubation of patients with acute hypoxaemic respiratory failure: a randomised, multicentre, open-label trial. Frat JP, Ricard JD, Quenot JP, Pichon N, Demoule A, Forel JM, Mira JP, Coudroy R, Berquier G, Voisin B, Colin G, Pons B, Danin PE, Devaquet J, Prat G, Clere-Jehl R, Petitpas F, Vivier E, Razazi K, Nay MA, Souday V, Dellamonica J, Argaud L, Ehrmann S, Gibelin A, Girault C, Andreu P, Vignon P, Dangers L, Ragot S, Thille AW; FLORALI-2 study group; REVA network. Lancet Respir Med. 2019 Apr;7(4):303-312. [PubMed] [Artículos relacionados]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Ventilación manual durante la intubación orotraqueal
  • Sintaxis: bag-mask ventilation AND tracheal intubation
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