REMI 1641. Adición de dipéptido de glutamina en la nutrición parenteral de enfermos críticos

Artículo original: Grau T, Bonet A, Miñambres E, Piñeiro L, Irles JA, Robles A, Acosta J, Herrero I, Palacios V, Lopez J, Blesa A, Martínez P; for the Metabolism, Nutrition Working Group, SEMICYUC, Spain. The effect of l-alanyl-l-glutamine dipeptide supplemented total parenteral nutrition on infectious morbidity and insulin sensitivity in critically ill patients. Crit Care Med 2011; 39(6): 1263-1268. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La glutamina es un transportador de nitrógeno útil para mejorar la síntesis proteica y el metabolismo de la glucosa en enfermos críticos. El objetivo de este estudio fue evaluar los efectos positivos de la aditivación de dipéptido de glutamina (L-alanil-L-glutamina; DPGlu) a la nutrición parenteral (NPT) en estos enfermos.

Resumen: Se trata de un ensayo clínico prospectivo, multicéntrico, aleatorizado y doble ciego, realizado en 12 UCI españolas. Se incluyeron 159 pacientes con APACHE II > 12, y que requerían NPT entre 5-9 días. Los pacientes fueron aleatorizados a recibir una NPT isocalórica (25 Kcal/kg) e isonitrogenada (0,25 gr N/Kg) en el grupo control, o el mismo preparado aditivado con DPGlu (0,5 gr/Kg). Los pacientes no difirieron en gravedad o aporte nutricional recibido. El análisis por protocolo mostró que el grupo tratado con DPGlu tuvo menos infecciones urinarias (2,5 frente a 16,7 episodios/1000 días de sondaje (P = 0,04)), y neumonía nosocomial (8 frente a 29,5 episodios/1000 días de ventilación mecánica (P = 0,02) El control de la glucemia fue mejor en el grupo de tratamiento, con un 54% menos de requerimientos de insulina. No hubo diferencias en cuanto a mortalidad en UCI, en el hospital o a seis meses.

Comentario: El DPGlu mejora la morbilidad infecciosa y la tolerancia a la insulina en una población mixta de enfermos críticos de alta gravedad. Este es un ensayo metodológicamente riguroso con un adecuado control de los sesgos, y que apoya con datos convincentes las recomendaciones de las Guías ASPEN [1] y ESPEN [2]. Una de sus virtudes estriba en que valora el DPGlu no como una droga, sino como un nutriente esencial deficitario en la situación de alta agresión, y que debe suplementarse en las dosis necesarias (frecuentemente se infradosifica, lo que origina estudios falsamente negativos [3]) y durante el tiempo adecuado. Además el DPGlu es una medida posiblemente coste/eficiente al balancear el sobrecoste (35 gr de DPGlu para 70 Kg, supondrían 48 euros añadidos al precio de la NPT) con las infecciones prevenidas. La relación coste/utilidad es más difícil de probar. No obstante cabe hacer algunas consideraciones. La reducción de neumonía sólo fue significativa en el análisis por protocolo, y no por intención de tratar, lo cual es posible que se deba a las exigentes condiciones de exclusión para mejorar la validez interna del estudio. En segundo lugar, los beneficios sobre la mortalidad, pueden haberse visto disminuidos, como bien reconocen los autores, porque la Agencia Española del Medicamento limita a nueve días la duración del tratamiento con DPGlu, restricción posiblemente innecesaria dada su seguridad.

Vicente Gómez Tello
Hospital Moncloa, Madrid.
©REMI, http://remi.uninet.edu. Junio 2011.

Enlaces:

1. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: SCCM/ASPEN: Executive Summary. Martindale RG, McClave SA, Vanek VW, McCarthy M, Roberts P, Taylor B, Ochoa JB, Napolitano L, Cresci G; American College of Critical Care Medicine; A.S.P.E.N. Board of Directors. Crit Care Med 2009; 37(5): 1757-1761.  [PubMed]
2. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: intensive care. Singer P, Berger MM, Van den Berghe G, Biolo G, Calder P, Forbes A, Griffiths R, Kreyman G, Leverve X, Pichard C, ESPEN. Clin Nutr 2009; 28(4): 387-400. [PubMed]
3. Results of The SIGNET Trial. A randomised controlled trial of glutamine and/or selenium supplemented parenteral nutrition in critical illness. Andrews PJ, Avenell A: the Signet Trial Group. Proc Nutr Soc 2010; 69: E170.

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Glutamina en la nutrición parenteral del enfermo crítico
• Sintaxis: Glutamine AND Parenteral Nutrition AND (Intensive Care OR Crit* Care OR Crit* ill)
• [Resultados]