REMI 2163. Asincronías: una realidad con el empleo de volumen corriente bajo

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of Tidal Volume Size and Its Delivery Mode on Patient-Ventilator Dyssynchrony. Figueroa-Casas JB, Montoya R. Ann Am Thorac Soc. 2016 Sep 6. DOI: 10.1513/ AnnalsATS.201605-362OC. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
INTRODUCCIÓN: El empleo de un volumen corriente (VC) bajo (6 ml/kg de peso corporal ideal), ha demostrado una reducción de la mortalidad en los pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) [1, 2]. También se ha propuesto el uso de VC bajos, para los pacientes ventilados, sin SDRA, con vistas a prevenir su desarrollo [3]. Sin embargo, la eficacia de esta estrategia en el momento actual no está claramente demostrada y puede asociarse a diferentes eventos adversos como el aumento en la incidencia de disincronía paciente-ventilador.
   
RESUMEN: Los autores evalúan el efecto del VC administrado y del modo ventilatorio, con las asincronías paciente-ventilador. Se incluyeron 19 pacientes, cada paciente se ventiló en volumen control (CMV), con un VC de 6, 7,5 y 9 ml/kg del peso ideal respectivamente, seguido de presión control adaptativa (APC) para los mismos VC, ajustándose el nivel de presión inspiratoria, de acuerdo con el VC fijado y el flujo de inspiración a la disminución de la rampa (máximo 50 lpm) en CMV y los tiempos de inspiración en APC, para que coincidiera con los tiempos de inspiración medidos, durante el mismo VC en CMV. Calculan un índice de asincronía (número de todos los eventos de asincronía dividido por la suma de los ciclos del ventilador y eventos de activación ineficaces, expresado como %) e índice de asincronía severa (suma de los eventos de doble disparo y graves de asincronía flujo dividido por el número de ciclos de ventilación, expresado como %). Las asincronías fueron mayores a menor VC administrado en CMV, miminizándose cuando se cambiaba el modo ventilatorio a APC, permitiendo un aumento del VC entregado de ≥ 1ml/kg peso ideal.
   
COMENTARIO: El estudio muestra que los VC bajos pueden favorecer las asincronías ventilatorias. En APC ajustando el flujo inspiratorio a la demanda del paciente, puede mejorar el trabajo respiratorio y la sincronía paciente-respirador en comparación con el modo CMV. Sin embargo, otros estudios, cuando analizan el tamaño del VC o el flujo inspiratorio en PC, demostraron que no disminuye el trabajo respiratorio en pacientes con insuficiencia respiratoria [4]. Es por ello, por lo que debemos considerar las asincronías como un problema frecuente en la práctica clínica, llevando a cabo la adaptación individual del modo ventilatorio y VC para corregirlos. En este estudio es muy llamativo el importante índice de asincronías descrito en los pacientes, que alcanza en modo controlado por volumen con bajo VC una mediana del 100%. 
  
María Herreros (1) y Federico Gordo (1, 2)
(1) Servicio de Medicina Intensiva Hospital Universitario del Henares (Coslada-Madrid)
(2) Universidad Francisco de Vitoria (Pozuelo de Alarcón-Madrid)
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2016. 
   
ENLACES:
  1. Acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome: a clinical review. Wheeler AP. Lancet 2007; 369: 1553-1565. [PubMed]
  2. Low Tidal-Volume ventilation in the acute respiratory distress syndrome. Malhotra A. N Eng J Med 2007; 357: 1113-1120. [PubMed]
  3. Ventilation with lower tidal volumes as compared with conventional tidal volumes for patients without acute lung injury: A preventive randomized controlled trial. Determann R, Royakkers A, Wolthuis E, Vlaar A, Choi G, Paulus F, Hofstra J-J, de Graaff M, Korevaar J, Schultz M. Crit Care 2010; 14: R1. [PubMed]
  4. Patient-ventilator synchrony during pressure-targeted versus flow-targeted small tidal volume assisted ventilation. Yang LY, Huang YC, Macintyre NR. J Crit Care 2007; 22: 252-257. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED: 
  1. Enunciado: Asincronías durante la ventilación protectora en el SDRA 
  2. Sintaxis: Patient-ventilator dyssynchrony during lung protective ventilation 
  3. [Resultados
Otros artículos consultados:
  1. Detection of patient-ventilator asynchrony during low tidal volume ventilation, using ventilator waveform graphics. Kallet RH, Luce JM. Respir Care 2002; 47: 183-185. 
  2. Effects of tidal volume on work of breathing during lung-protective ventilation in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. Kallet RH, Campbell AR, Dicker RA, Katz JA, Mackersie RC. Crit Care Med 2006; 34: 8-14.
  3. Patient-ventilator asynchrony during assisted mechanical ventilation. Thille A, Rodriguez P, Cabello B, Lellouche F, Brochard L. Intensive Care Med 2006; 32: 1515-1522. 
  4. Bedside waveforms interpretation as a tool to identify patient-ventilator asynchronies. Georgopoulos D, Prinianakis G, Kondili E. Intensive Care Med 2006; 32: 34-47.

1 comentario:

  1. Puede que parte del problema sea que los flujos inspiratorios máximos pico (maximum PEAK inspiratory flow) proporcionados por el respirador estén por debajo de los demandados por el paciente, no durante TODO el ciclo inspiratorio sino solamente durante la proto-inspiración

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