martes, 27 de septiembre de 2016

REMI 2161. Relación entre los paquetes de medidas para la neumonía asociada a ventilación mecánica y los resultados

ARTÍCULO ORIGINAL: Associations Between Ventilator Bundle Components and Outcomes. Klompas M, Li L, Kleinman K, Szumita PM, Massaro AF. JAMA Intern Med. 2016 Sep 1;176(9):1277-83. [Resumen] [Artículos relacionados]
  
INTRODUCCIÓN: Los paquetes de medidas para prevenir la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) han sido adoptadas por numerosos hospitales de todo el mundo en los últimos años. Tras ello, muchos hospitales, e incluso países, han comunicado un notable descenso en la tasa de estas neumonías, como es el caso de España con el programa Neumonía Zero. Sin embargo, la interpretación de esos resultados es complicada, a causa de la naturaleza subjetiva del diagnóstico de NAV, y a que ello no parece haberse asociado a una disminución de la mortalidad o la duración de la ventilación mecánica (VM). Así, esta disminución en la tasa de NAV puede deberse a un diagnóstico más estricto tras la implementación de los paquetes de medidas. El propósito de este estudio fue evaluar la asociación individual y colectiva de cada componente de un paquete de medidas en los eventos asociados con la VM, el tiempo hasta la extubación, la mortalidad asociada a la VM, la estancia hospitalaria y la muerte.
   
RESUMEN: Se trata de un estudio de cohorte que incluyó 5.539 pacientes consecutivos, ventilados durante más de tres días en un solo hospital. Las medidas estudiadas fueron la elevación de la cabecera de la cama > 30º, la interrupción diaria de la sedación, las pruebas de ventilación espontánea, la tromboprofilaxis, la profilaxis de las úlceras de estrés y los cuidados orales con clorhexidina. La interrupción de la sedación se asoció con menos tiempo hasta la extubación (HR 1,81; IC 95% 1,54-2,12; P < 0,001) y a un menor riesgo de mortalidad (HR 0,51; IC 95% 0,38-0,68; P < 0,001). Igualmente ocurrió con las pruebas de ventilación espontánea (HR para la extubación de 2,48; IC 95% 2,23-2,76; P < 0,001; y HR para la mortalidad de 0,28; IC 95% 0,20-0,38; P = 0,001). Estas pruebas se asociaron además con menos riesgo de eventos asociados a la VM (HR 0,55; IC 95% 0,40-0,76; P < 0,001). La elevación de la cabecera y la tromboprofilaxis se asociaron con menos tiempo hasta la extubación, pero no con menor mortalidad. Los lavados orales con clorhexidina se asociaron con un mayor riesgo de mortalidad (HR 1,63; IC 95% 1,15-2,31; P = 0,006) y la profilaxis de úlceras de estrés, con un aumento del riesgo de NAV (HR 7,69; IC 95% 1,44-41,10; P = 0,02).
 
COMENTARIO: Aunque retrospectivo, los resultados son concordantes con estudios previos. Llama la atención la asociación de clorhexidina y mortalidad, que ya se vio en dos metaanálisis. Aunque se necesitan más estudios, es evidente que los paquetes de medidas necesitan evaluaciones continuas y, probablemente, cambios a lo largo del tiempo, como ya ha ocurrido con otras medidas aplicadas a la sepsis.
   
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2016.
  
ENLACES:
  1. The preventability of ventilator-associated events. The CDC Prevention Epicenters Wake Up and Breathe Collaborative. Klompas M, Anderson D, Trick W, Babcock H, Kerlin MP, Li L, Sinkowitz-Cochran R, Ely EW, Jernigan J, Magill S, Lyles R, O'Neil C, Kitch BT, Arrington E, Balas MC, Kleinman K, Bruce C, Lankiewicz J, Murphy MV, E Cox C, Lautenbach E, Sexton D, Fraser V, Weinstein RA, Platt R; CDC Prevention Epicenters. Am J Respir Crit Care Med. 2015 Feb 1;191(3):292-301[PubMed] [Texto completo] [REMI]
  2. Reappraisal of routine oral care with chlorhexidine gluconate for patients receiving mechanical ventilation: systematic review and meta-analysis. Klompas M, Speck K, Howell MD, Greene LR, Berenholtz SM. JAMA Intern Med. 2014 May;174(5):751-61. [PubMed] [Texto completo] [REMI]
  3. Selective digestive or oropharyngeal decontamination and topical oropharyngeal chlorhexidine for prevention of death in general intensive care: systematic review and network meta-analysis. Price R, MacLennan G, Glen J; SuDDICU Collaboration. BMJ. 2014 Mar 31;348:g2197. [PubMed] [Texto completo
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    • Enunciado: estudios sobre paquetes de medidas para la NAVM
    • Sintaxis: Ventilator-associated Pneumonia Bundle 
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