REMI A148. La importancia determinante de los cuidados tras la parada cardiaca recuperada (el quinto eslabón de la cadena de supervivencia)

A propósito del reciente comentario de Díaz [1] sobre el artículo de Dumas y col [2] destacando la importancia de los cuidados post-parada en los resultados de supervivencia tanto hospitalaria como a largo plazo, considero oportuno resaltar algunos aspectos que un aluvión de recientes publicaciones parecen resaltar, coincidiendo en la importancia determinante de dichos cuidados en los pacientes recuperados de una parada cardiaca (PCEH).

Aun a pesar de que poco antes de la publicación de las recomendaciones ILCOR de 2005, el ERC parecía orientarse hacia la necesidad de establecer un nuevo 5º eslabón en la cadena de supervivencia, correspondiente a los cuidados post-parada [3], finalmente esas expectativas no se vieron reflejadas en las recomendaciones, y se modificó el 4º eslabón añadiendo al soporte vital avanzado los cuidados post-parada. Esto no se ha visto modificado tampoco en las últimas recomendaciones ERC de 2010 [4]. Sin embargo, la AHA en sus recomendaciones 2010 sí ha añadido un 5º eslabón a la cadena de supervivencia [5]. Algo en mi opinión acertado, pues como ya muchos estudios han destacado es un elemento de tanta importancia como los otros eslabones, de cara a conseguir la supervivencia de las víctimas. De nada servirían los esfuerzos en detectar la situación de parada, activar el sistema de emergencias, iniciar maniobras de soporte vital básico, aplicar la desfibrilación temprana y la actuación in situ de los equipos de emergencia aplicando soporte vital avanzado, si después de conseguir la recuperación de la circulación espontánea no se aplican una serie de demostradas medidas de tratamiento y cuidados, que forman lo que llamaríamos 5º eslabón de la cadena de supervivencia o cuidados post-parada cardiaca.

La implementación de todos los elementos de la cadena de supervivencia ha demostrado una clara repercusión positiva sobre la supervivencia de la PCEH, cuando se ha intervenido de forma coordinada en todos los niveles de actuación, desde la sensibilización de los ciudadanos hasta una mejor actuación hospitalaria sobre los pacientes recuperados [6].

Y el resultado parece evidente, cuando una publicación muy reciente muestra que se está produciendo un progresivo descenso de la mortalidad de la PCEH [7]. Así mismo, y más concretamente, sobre la propia influencia beneficiosa de la implementación del 5º eslabón de la cadena de supervivencia, demostrada por un estudio japonés, también muy reciente [8].

El conjunto de medidas necesarias para aplicar unos cuidados postparada adecuados han sido ya claramente expuestos en distintas revisiones e incluso en capítulos específicos de las recomendaciones sobre resucitación del año 2010 [5, 9].

Brevemente recordar las actuaciones en la situación postparada cardiaca, orientadas a minimizar el daño cerebral anóxico, el daño miocárdico y los efectos nocivos del proceso isquemia-reperfusión, así como a actuar sobre la causa desencadenante de la PCEH. Todo a través de la protocolización e implicación multidisciplinar en la asistencia, la hipotermia terapéutica moderada, la intervención coronaria precoz, el adecuado seguimiento y valoración del pronóstico neurológico y el estudio electrofisiológico y la implantación de Desfibrilador Automático Implantable (DAI), en casos de PCEH recuperada secundaria a ritmos desfibrilables [10, 11].

No hay duda por tanto, de la necesidad de progresar en el esfuerzo de que el 5º eslabón de la cadena de supervivencia sea reconocido por su importancia determinante en la supervivencia, y que todos los implicados en su ejecución trabajemos por aplicar las recomendaciones, intentando evitar las diferencias de resultados obtenidos por diferentes centros hospitalarios [12-15], y que en todo caso puedan ser únicamente consecuencia, no de variabilidad de la práctica clínica, sino de las diferentes características que a priori puedan tener los pacientes tratados y previamente recuperados de una PCEH, como indican nuevas evidencias [16].

Llegar incluso a aplicar medidas que en principio pudieran parecer heroicas, como la realización de intervencionismo coronario en pacientes en parada cardiaca mediante el apoyo de circulación extracorpórea [17] o medios mecánicos de compresión torácica [18], pero que se han demostrado beneficiosos en un porcentaje de casos importante, no podrá ser realidad si previamente no se consigue sensibilizar ante el problema y estar preparados para una correcta atención de calidad en el ámbito hospitalario, a los pacientes recuperados de una PCEH.

Finalmente, resaltar los resultados de otro estudio muy recientemente publicado [19], que orienta hacia una reducción importante de los casos de PCEH tras el desarrollo e implantación de los DAI, en pacientes con patología de riesgo. La prevención de la PCEH es otra área de gran importancia y de la que probablemente poco hemos destacado. La prevención podría, por qué no, pasar a formar parte del primer eslabón de la cadena de supervivencia y enlazaría de alguna manera con aspectos del 5º eslabón anteriormente citados, como la actuación sobre la causa desencadenante de la PCEH.

Hemos de tomar conciencia por tanto, en la implantación actual de todos y cada uno de los cinco eslabones de la cadena de supervivencia, aceptar también que nada es definitivo e inamovible, y que lo que en un principio se ideó sabiamente circunscrito hacia cuatro elementos básicos de actuación en la PCEH [20], la evidencia científica ha demostrado cómo, aspectos de prevención (antes de la parada), o de tratamiento posterior (después de la parada) tienen relevancia en la supervivencia [21, 22].

Juan B. López-Messa
Servicio de Medicina Intensiva
Complejo Asistencial de Palencia
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2012.

Enlaces:
  1. Pronóstico de la parada cardiaca extrahospitalaria: papel de la hipotermia y la angioplastia. Díaz D. [REMI 2012; 12(7): 1771].
  2. Dumas F , White L, Stubbs BA, et al. Long-term prognosis following resuscitation from out of hospital cardiac arrest: role of percutaneous coronary intervention and therapeutic hypothermia. J Am Coll Cardiol 2012; 60: 21-27.
  3. Langhelle A, Nolan J, Herlitz J, Castren M, Wenzal V, Soreide E, et al. Recommended guidelines for reviewing, reporting, and conducting research on post-resuscitation care: The Utstein style. Resuscitation 2005; 66: 271-283.
  4. Nolan J, et al. ERC Guidelines for Resuscitation 2010. Executive summary. Resuscitation 2010; 81: 1219-1276.
  5. Field JM, et al. Part 1: Executive summary: 2010 AHA Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation end Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010; 122: S640-S656.
  6. Lick CJ, Aufderheide TP, Niskanen RA, Steinkamp JE, Davis SP, Nygaard SD, et al. Take heart America: A comprehensive, community-wide systems-based approach for the treatment of cardiac arrest. Crit Care Med 2011; 39: 26-33.
  7. Fugate JE, Brinjikji W, Mandrekar JN, Cloft HJ, White RD, Wijdicks EFM, et al. Post-cardiac arrest mortality is declining. A study of the US National Impatient Sample 2011 to 2009. Circulation 2012; 126: 546-550.
  8. Tagami T, Hirata K, Takeshige T, Matsui J, Takinami M, Satake M, et al. Implementation of the fifth link of the chain of survival concept for out-of-hospital cardiac arrest. Circulation 2012; 126: 589-597.
  9. Stub D, Bernard S, Duffy SJ, Kaye DM. Post cardiac arrest syndrome: A review of therapeutic strategies. Circulation 2011; 123: 1428-1435.
  10. Tomte O, Andersen GO, Jacobsen D, Draegni T, Auestad B, Sunde K. Strong and weak aspects of an established post-resuscitation treatment protocol - A five-year observational study. Resuscitation 2011; 82: 1186-1193.
  11. Dumas F, Cariou A, Manzo-Silberman S, Grimaldi D, Vivien B, Rosencher J, et al. Immediate percutaneous coronary intervention is associated with better survival after out-of-hospital cardiac arrest. Circ Cardiovasc Interv 2010; 3: 200-207.
  12. Ro YS, Shin SD, Song KJ, Park CB, Lee EJ, Ahn KO, Cho S. A comparison of outcomes of out-of-hospital cardiac arrest with non-cardiac etiology between emergency departments with low-and high-resuscitation case volume. Resuscitation 2012; 83: 855-861.
  13. Carr BG, Kahn JM, Merchant RM, Kramer AA, Neumar RW. Inter-hospital variability in post-cardiac arrest mortality. Resuscitation 2009; 80: 30-34.
  14. Cudnik MT, Sasson C, Rea TD, Sayre MR, Zhang J, Bobrow BJ, et al. Increasisng hospital volume is not associated with improved survival in out of hospital cardiac arrest of cardiac etiology. Resuscitation 2012; 83: 862-868.
  15. Stub D, Nichol G. Hospital care after resuscitation from out-of-hospital cardiac arrest: The emperor’s new clothes? Resuscitation 2012; 83: 793-794.
  16. Donnino MW, Miller J, Bivens M, Cocchi MN, Salciccioli JD, Farris S, et al. A pilot study examining the severity and outcome of the post-cardiac arrest syndrome. Circulation 2012. DOI:10.1161/CIRCULATION AHA.111.067256.
  17. Kagawa E, Dote K, Kato M, Sasaki S, Nakano Y, Kajikawa M, et al. Should we emergently revascularize occluded coronaries for cardiac arrest?: Rapid-response extracorporeal membran oxigenation and intra-arrest percutaneous coronary intervention. Circulation 2012; DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.111.067538.
  18. Serrano A, del Nogal F, Alfonso F. Revascularización coronaria durante la resucitación cardiopulmonar: Código puente. Med Intensiva 2012; DOI:10.1016/j.medin.2012.01.007.
  19. Hulleman M, Berdowski J, de Groot JR, van Dessel PFHM, Borleffs JW, Blom MT, et al. Implantable cardioverter defibrillators have reduced the incidence of resuscitation for out of hospital cardiac arrest caused by lethal arrhythmias. Circulation 2012; 126: 815-821.
  20. AHA Medical/Scientific statement. Improving survival from sudden cardiac arrest: The “Chain of Survival” Concept. Circulation 1991; 83: 1832-1847.
  21. Ilkhanoff L, Goldberger JJ. Out-of-hospital cardiac arrest: Getting beyond the tip of the iceberg. Circulation 2012; 126: 793-796.
  22. Mottram AR, Page RL. Advances in Resuscitation. Circulation 2012; 126: 991-1002. 
  

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