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REMI 2011. CMI para vancomicina y mortalidad en pacientes con bacteriemia por S. aureus





Artículo original: Association between vancomycin minimum inhibitory concentration and mortality among patients with Staphylococcus aureus bloodstream infections: a systematic review and meta-analysis. Kalil AC, Van Schooneveld TC, Fey PD, Rupp ME. JAMA 2014; 312(15): 1552-1564. [Resumen] [Artículos relacionados]
      
Introducción: Tras más de 50 años de uso, la concentración mínima inhibitoria (CMI) de la vancomicina para el Staphylococcus aureus (SA) se ha ido elevando. Según algunos estudios, las CMI más elevadas, aunque aún dentro de la susceptibilidad, se puede asociar con un aumento del fallo del tratamiento y de la mortalidad, lo que ha ocasionado que se empleen otros antibióticos en estos casos. Tres metanálisis previos muestran esta asociación, pero incluyen una población de pacientes muy heterogénea, diferentes sitios de infección y evalúan principalmente el fallo del tratamiento, que es un desenlace susceptible de sesgo. El objetivo de este nuevo metaanálisis es averiguar si una CMI elevada, aunque dentro del rango de la susceptibilidad, se asocia con mayor mortalidad o peores resultados en pacientes con bacteriemia por SA.
      
Resumen: Se buscaron en diversas bases de datos estudios que comunicaran mortalidad y CMI de vancomicina en pacientes con bacteriemia por SA hasta abril de 2014. Se definición como elevada una CMI > 1,5 mg/L. El desenlace principal fue la mortalidad de todas las causas y se usó un modelo de efectos aleatorios. Se encontraron 38 estudios que cumplían los criterios de inclusión, con 8.291 pacientes. La mortalidad global fue del 26,1%. La mortalidad estimada para los pacientes con CMI elevada fue del 26,8% y la de los pacientes con CMI baja de 25,8% (diferencia de riesgo DR ajustada 0,6%; IC 95% -2,3 a -5,6; P = 0,43). En los estudios de mayor calidad, la mortalidad estimada fue de 26,2% para los pacientes con CMI elevada y de 27,8% para los de CMI baja (DR ajustada 0,9%; IC 95% -2,9 a -4,6; P = 0,65). En los estudios que incluyeron solo SARM, las mortalidades fueron respectivamente de 27,6% y 27,4% (DR ajustada 1,6%; IC 95% -2,3 a -5,5; P = 0,41). Los resultados fueron semejantes cuando se valoraron diferentes puntos de corte para la CMI, el tipo de ensayo empleado, la presencia de heterorresistencia a la vancomicina, la presencia de endocarditis o la exposición previa a la vancomicina.
      
Comentario: Aunque estos hallazgos no pueden descartar definitivamente un aumento del riesgo de mortalidad, el gran tamaño de la muestra y el bajo grado de heterogeneicidad fortalecen los resultados de este metanálisis. Con ellos, una diferenciación rutinaria de valores de CMI de menor o mayor de 1 mg/L no parece necesaria. Debería valorarse más la evolución clínica, el control del foco o la búsqueda de fuentes ocultas de infección antes de cambiar a antibióticos alternativos a la vancomicina basándose en una CMI elevada aunque dentro del rango de sensibilidad. Tampoco se justifica el uso de un antibiótico alternativo en el caso de los SARM por una CMI ≤ 2 mg/L.
      
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2014.
        
Enlaces
  1. The clinical significance of vancomycin minimum inhibitory concentration in Staphylococcus aureus infections: a systematic review and meta-analysis. van Hal SJ, Lodise TP, Paterson DL. Clin Infect Dis 2012; 54: 755-771. [PubMed] [Texto completo]
  2. Impact of vancomycin minimum inhibitory concentration on clinical outcomes of patients with vancomycin-susceptible Staphylococcus aureus infections: a meta-analysis and meta-regression.Mavros MN, Tansarli GS, Vardakas KZ, Rafailidis PI, Karageorgopoulos DE, Falagas ME. Int J Antimicrob Agents 2012; 40: 496-509. [PubMed
  3. High vancomycin minimum inhibitory concentration and clinical outcomes in adults with methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections: a meta-analysis. Jacob JT, DiazGranados CA. Int J Infect Dis 2013; 17: e93-e100. [PubMed
Búsqueda en PubMed
  • Enunciado: estudios clínicos sobre la CMI de la vancomicina para el S. aureus 
  • Sintaxis: clinical trial AND vancomycin AND minimum inhibitory concentration AND Staphylococcus aureus 
  • [Resultados
      

Comentarios

  1. Los resultados de este metaanálisis pueden tener gran trascendencia, porque una proporción elevada de los aislamientos actuales de S. aureus tienen CMI > 1. Es importante (y tranquilizador) saber que la vancomicina sigue siendo útil en dichos casos.

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