A238. Diez mitos sobre la celulitis

ARTÍCULO ORIGINAL: Top 10 Myths Regarding the Diagnosis and Treatment of Cellulitis. McCreary EK, Heim ME, Schulz LT, Hoffman R, Pothof J, Fox B. J Emerg Med 2017; 53(4): 485-492. [Resumen] [Artículos relacionados]
Las infecciones bacterianas de piel y partes blandas son un motivo frecuente de consulta en los Servicios de Urgencias y suponen un porcentaje de ingresos nada despreciable. Con la idea de mejorar conocimientos sobre este tipo de infecciones, el artículo presenta 10 “mitos” sobre las celulitis que considera falsos e intenta dar explicación a ellos: 
- Mito 1: “Piel roja y edematosa es definitoria de celulitis”. Ante estos signos debemos considerar siempre otros procesos como enfermedad tromboembólica, insuficiencia venosa, linfedema, dermatitis, gota, herpes zoster, síndrome Sweet. Para ello, debemos apoyarnos en pruebas complementarias y exploración física con maniobras tan simples como la elevación de miembros inferiores para valorar la desaparición del eritema y edema. 
- Mito 2: “La afectación bilateral de miembros inferiores frecuentemente se debe a celulitis”. Ante una clínica y signos bilaterales, las causas no infecciosas deben suponer el primer diagnóstico de presunción, raramente será una celulitis bacteriana. 
- Mito 3: “Toda infección de piel y partes blandas requiere tratamiento antibiótico”. El tratamiento antibiótico debería prescribirse en los casos de abscesos de más de 5 cm (en los menores podría bastar con el drenaje), lesiones múltiples, infección diseminada, áreas de difícil drenaje o en pacientes con factores de riesgo para sepsis. 
- Mito 4: “Dada la alta prevalencia de Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM), todo paciente con celulitis debe recibir cobertura antibiótica para este microorganismo”. El antibiótico prescrito debería decidirse teniendo en cuenta la virulencia de la infección, la susceptibilidad del paciente para SAMR y las resistencias del área sanitaria. Ver tabla:




- Mito 5: “Si mi paciente tiene que ingresar, debo cubrir para SARM”. La decisión de la cobertura debe hacerse teniendo en cuenta los puntos expuestos en la tabla anterior; sin embargo, si el paciente está suficientemente afectado como para requerir ingreso, es razonable realizar cultivos y elegir antibióticos que cubran SARM como vancomicina. Si no es posible realizar cultivos, debemos hacer estudio de portador de SARM. 
- Mito 6: “Clindamicina es útil para tratamiento empírico de SARM”. Tener en cuenta las siguientes consideraciones generales, aunque dada la importante variabilidad geográfica es necesario conocer los datos locales de sensibilidad y resistencia: 

  • Existen cepas de SARM con resistencia inducida a clindamicina 
  • La tasa de resistencia a clindamicina alcanza hasta el 35% según el área. 
  • Mayor sensibilidad a clindamicina en las cepas de SARM adquiridas en la comunidad que en las hospitalarias
  • Existe menor resistencia de SAMR a trimetropin-sulfametoxazol y doxiciclina que a clindamicina
  • Asociación entre uso de clindamicina y desarrollo de infección por Clostridium difficile 
- Mito 7: “En las celulitis debemos hacer cobertura antibiótica de amplio espectro para cubrir estreptococos, estafilococos, Gram negativos y anaerobios”. Tener en cuenta las características del paciente y de la infección. Valorar cobertura para Gram negativos y anaerobios en: 

  • Pacientes en UCI
  • Infección necrotizante 
  • Infección en área perirrectal o periorbitaria 
  • Infección secundaria a mordedura animal 
  • Infección de herida quirúrgica 
  • Infección secundaria a traumatismo en ambiente húmedo 
  • Osteomielitis secundaria 
  • Paciente diabético, usuario de drogas intravenosas o paciente inmunodeprimido
- Mito 8: “Si el eritema sobrepasa la zona rotulada, el paciente está empeorando”. En las primeras 48 horas de la infección el eritema puede extenderse sin significar fracaso terapéutico. Más allá de las 72 horas del inicio del antibiótico o en asociación con fiebre, valorar fracaso terapéutico. 
- Mito 9: “Los pacientes con antibiótico profiláctico por recurrencia de infección de piel y partes blandas no suelen tener nuevos episodios de celulitis”. A pesar de que las pautas de profilaxis antibiótica han demostrado ser eficaces para evitar la recurrencia de la infección, los pacientes en este régimen tienen posibilidad de sufrir nuevos cuadros.
  
- Mito 10: “Todo eritema secundario a picadura de garrapata implica celulitis”. Suelen afectar a área de piel circundante a la picadura y no implican más que una reacción local.
  María Mir Montero
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid
©REMI, http://medicina-intensiva.com, 2018.
 
BIBLIOGRAFÍA:
  1. Bacterial skin and soft tissue infections in older adults. Compton GA. Clin Geriatr Med. 2013 May;29(2):443-59. [PubMed]
  2. Primary care treatment guidelines for skin infections in Europe: congruence with antimicrobial resistance found in commensal Staphylococcus aureus in the community. van Bijnen EM, Paget WJ, den Heijer CD, Stobberingh EE, Bruggeman CA, Schellevis FG; APRES Study Team. BMC Fam Pract. 2014 Oct 25;15:175. [PubMed] [Texto completo]
  3. Acute bacterial skin and skin structure infections (ABSSSI): practice guidelines for management and care transitions in the emergency department and hospital. Pollack CV Jr, Amin A, Ford WT Jr, Finley R, Kaye KS, Nguyen HH, Rybak MJ, Talan D. J Emerg Med. 2015 Apr;48(4):508-19. [PubMed]
  4. Trends in emergency department management of skin abscesses. Prusakowski MK, Kuehl DR. Am J Infect Control. 2015 Apr 1;43(4):336-40. [PubMed]
   

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