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REMI A170. Manejo de la vía aérea en la parada cardiaca

Durante décadas el manejo de la vía aérea en la parada cardiaca ha sido algo prioritario. Para ello comúnmente se ha utilizado la estrategia de la ventilación con mascarilla y bolsa auto-inflable. Sin embargo, para mantener una vía aérea adecuadamente abierta que permita el intercambio de gases y al mismo tiempo proteger los pulmones de la aspiración de contenido gástrico se han utilizado técnicas de manejo de la vía aérea más avanzadas. Éstas han sido fundamentalmente la intubación endotraqueal o la colocación de dispositivos supraglóticos [1], que la mayoría de los servicios de emergencias médicas extrahospitalarios han priorizado en el uso avanzado de la vía aérea, tanto si el personal era médico como paramédico, y en diferentes situaciones agudas aparte de la parada cardiaca.
  
Sin embargo, algunos estudios han demostrado la aparición de complicaciones con la intubación endotraqueal en diversos grupos de pacientes con traumatismo craneal [2, 3] o con parada cardíaca [2], cuestionando su aplicación, o incluso reservando su empleo solo por personal experimentado [4].
  
Variar los actuales modelos de práctica es una labor difícil de establecer. Al igual que con la administración intravenosa de adrenalina en la parada cardíaca, la intubación traqueal es percibida por muchos profesionales como de gran valor, y alterar estas convicciones puede ser todo un desafío [2].
  
La reciente publicación en un estudio realizado con una amplia base de datos de casos de parada cardíaca extra-hospitalaria [5] y su posterior comentario en las páginas de esta revista [6], ofrecen la oportunidad de reflexionar ante un tema en el que probablemente resulta de gran dificultad establecer unas recomendaciones claras y uniformes para todas las situaciones y todo tipo de profesionales.
  
La intubación traqueal, con el fin de asegurar la vía aérea de los pacientes graves o en parada cardíaca, es una intervención realizada habitualmente por los profesionales de las áreas críticas o de los servicios de emergencias extra-hospitalarias. Su realización está basada en la asunción de que, al igual en la práctica hospitalaria y extra-hospitalaria, una vía aérea comprometida debe asegurarse lo más pronto posible para asegurar la ventilación y la oxigenación [7].
  
En el entorno extra-hospitalario las situaciones y los escenarios tienen ciertas diferencias con el entorno hospitalario, y la intubación puede presentar más dificultades. Cuando se realiza de forma incorrecta pueden provocar eventos adversos que perjudiquen el resultado final de los pacientes. La práctica extra-hospitalaria de la intubación ha sido ampliamente debatida, pero la mayoría de los estudios realizados son de un valor limitado. La cuestión central sobre si la intubación traqueal supera o no los beneficios de no realizarla todavía no ha sido contestada [7].
  
El entorno extra-hospitalario, el equipo de que se dispone, los procedimientos que se realizan, la presencia de los reanimadores y sus diferentes habilidades, así como los protocolos de uso de fármacos, varían respecto al ámbito hospitalario e incluso varían dentro de los propios servicios de emergencias y entre los profesionales de un mismo servicio de emergencias. Esta heterogeneidad se ha puesto de manifiesto en diferentes publicaciones científicas relativas al procedimiento de manejo de la vía aérea en el paciente crítico en el ámbito extra hospitalario [8].
  
Un panel de expertos internacionales ha publicado un consenso para una recogida uniforme de datos sobre el manejo de la vía aérea en el ámbito extra-hospitalario dentro de un "estilo Utstein". Este modelo define los criterios de inclusión, con 28 variables centrales y 16 variables óptimas para documentar y reportar los datos [8]. Una revisión sistemática de la literatura de estudios referidos a la intubación traqueal en adultos en el ámbito extra-hospitalario reveló una información deficiente siguiendo estas recomendaciones. La inconsistencia e imprecisión de los datos reportados puede ser la explicación del hecho de que numerosos estudios publicados sobre este tema mantengan el debate sobre si debe realizarse, cuándo, cómo y por quién el manejo avanzado de la vía aérea en el ámbito extra-hospitalario. La intubación traqueal en este ámbito es una intervención compleja y será difícil establecer unos estándares internacionales de actuación dada la gran variabilidad de factores que siempre van a influir en la misma.
  
El manejo de la vía aérea durante la resucitación cardiopulmonar no es por tanto extraño a esta situación. El manejo convencional, que considera que la apertura de la vía aérea y la ventilación es esencial durante la resucitación y que las técnicas de manejo avanzado de la vía aérea son el “gold standard” ha dejado de estar universalmente considerada. Sin embargo, en algún momento del proceso de la resucitación la apertura de la vía aérea y la adecuada oxigenación y ventilación pueden ser esenciales, pues sin ellas puede resultar imposible recuperar y mantener un ritmo cardíaco efectivo. Por otro lado, puede ser necesario proteger los pulmones del daño que puedan producirle la aspiración de los contenidos gástricos. La mejor aproximación al manejo de la vía aérea puede ser diferente dependiendo de la causa de la parada cardiaca, e incluso dependiendo del ámbito en que ésta se produzca, extra-hospitalario o intra-hospitalario [7].
  
La elección de la técnica de manejo de la vía aérea y de la ventilación va a depender fundamentalmente de las habilidades y la experiencia del reanimador. Algunos servicios de emergencias tienen protocolos de manejo de la parada cardíaca que incluyen la apertura de la vía aérea y la utilización de máscaras faciales con aplicación de oxígeno a alto flujo, realizándose la ventilación pasiva durante los primeros minutos de la resucitación, centrándose en las compresiones torácicas [7]. Se han publicado resultados satisfactorios utilizando esta técnica, dentro de un modelo de RCP de calidad mínimamente interrumpida [9]. La ventilación parece por tanto que puede no ser necesaria en una fase muy precoz de la parada cardiaca, y fundamentalmente en aquellos casos en la que la causa es fundamentalmente de origen cardíaco. 
  
Por el contrario, estudios observacionales han sugerido que la ventilación es necesaria en la RCP que se realiza en niños y en aquellas paradas cardiacas de causa primaria respiratoria. Asimismo, su aplicación será necesaria cuando el proceso de resucitación y la parada cardiaca son prolongados. Será por tanto en estos casos donde el manejo avanzado de la vía aérea sea necesario.
  
Estudios recientes sugieren que la ventilación con máscara facial y bolsa auto-inflable es la mejor opción para los casos de parada cardiaca, comparado con otras técnicas avanzadas, bien la intubación traqueal o la utilización de dispositivos supraglóticos [10]. El uso de la ventilación con mascarilla y bolsa auto-inflable es un elemento que deben manejar todos los profesionales implicados en resucitación de la parada cardíaca. La utilización de la ventilación con mascarilla y bolsa auto-inflable debe hacerse con la ayuda de elementos como las cánulas orofaringeas o nasofaringeas [7].
  
Aunque los resultados de los diferentes estudios parecen indicar que el manejo avanzado de la vía aérea con intubación traqueal o dispositivos supraglóticos no mejora la utilización de la ventilación con mascarilla y bolsa auto-inflable, muchos pacientes habrán de necesitar un manejo avanzado de la vía aérea en alguna fase del proceso de resucitación, bien durante la misma RCP, en el caso de recuperar la circulación espontánea para facilitar su transporte o como parte de los cuidados post resucitación.
  
En relación a los dispositivos supraglóticos, todo parece orientar a que no ofrecen ventajas o incluso tienen peores resultados que la intubación traqueal [5, 10]. Bien es verdad que en los estudios realizados ha habido variabilidad en el tipo de dispositivo utilizado, no habiendo sido comprobados los de última generación como LMA-supreme o iGel [7].
  
La intubación traqueal en escenarios de emergencia como la parada cardiaca no está exenta de complicaciones. Se ha demostrado que la intubación ofrece dificultades hasta en un 10,3% de los casos practicados en el ámbito hospitalario y el 13% de los realizados en el ámbito extra-hospitalario. Por otro lado, casi un 10% de los casos de intubación extra-hospitalaria presentaron alguna complicación, como la necesidad de varios intentos para establecer la intubación definitiva, la intubación selectiva del bronquio derecho, el desplazamiento del tubo durante el transporte o la permanencia del mismo por encima de las cuerdas vocales [7].
  
La intubación traqueal requiere un importante entrenamiento y una práctica regular para evitar la pérdida de habilidades. Estudios realizados en Norteamérica y Alemania han demostrado que las posibilidades de supervivencia eran mayores en los pacientes que eran intubados por reanimadores con una alta experiencia en intubación traqueal, asociándose también con una menor incidencia de dificultades en la realización del procedimiento.
  
Elegir entre la ventilación con mascarilla y bolsa auto-inflable, con dispositivos supraglóticos o a través de la intubación traqueal dentro del proceso de RCP en la parada cardiaca va a depender de diferentes factores que habrá que tener en cuenta y que no habrán de ser uniformes en todas las situaciones. La ventilación con bolsa y mascarilla requiere cierto entrenamiento, acarrea pausas en las compresiones torácicas, puede favorecer la dilatación gástrica y el riesgo de regurgitación. La utilización de dispositivos supraglóticos, que se ha favorecido fundamentalmente desde el ámbito anglosajón argumentando una moderada dificultad para su inserción, no requiere interrumpir las compresiones torácicas, tiene un menor riesgo de dilatación gástrica y de aspiración de contenido gástrico y requiere un nivel de entrenamiento y experiencia no muy prolongados. Finalmente, la intubación traqueal tiene la ventaja de no interrumpir las compresiones torácicas durante la ventilación (aunque sí durante el proceso de intubación), impide la dilatación gástrica y la regurgitación, pero tiene el inconveniente de requerir un alto nivel de entrenamiento y la práctica de mantenimiento de habilidades. Cada reanimador deberá conocer sus propias preferencias y nivel de competencias para utilizar una u otra técnica. El profesional poco habituado o entrenado a la intubación traqueal o los dispositivos supraglóticos no deberá detenerse en maniobras de intubación y deberá centrarse en las compresiones torácicas de alta calidad y la ventilación con bolsa y mascarilla, hasta la llegada de reanimadores más expertos. Y éstos de preferencia utilizar la intubación traqueal, realizando el procedimiento con la menor interrupción de las compresiones torácicas.
  
La mayoría de la evidencia disponible reforzando el empleo de la intubación traqueal proviene de estudios observacionales o realizados con maniquí [11, 12], que en mi opinión no refuerzan el uso de una técnica de vía aérea avanzada sobre técnicas básicas como la ventilación con bolsa y mascarilla. La mejor opción será probablemente diferente en diferentes tipos de reanimadores, en diferentes momentos del proceso de resucitación y en diferentes lugares donde se produzca la parada cardiaca [13]. Y aunque los expertos consideran que la única forma de determinar el manejo óptimo de la vía aérea durante la parada cardiaca es la realización de ensayos clínicos adecuadamente diseñados [7], la realidad de la práctica clínica y la diversidad de reanimadores y de situaciones hace que esta situación continúe siendo un desafío y donde la uniformidad de la práctica a seguir no sea lo más adecuado al depender de diferentes factores [14]. El objetivo fundamental debe ser mantener la ventilación y la oxigenación dentro del concepto de RCP de calidad, como las recientes recomendaciones de consenso de la AHA han establecido [15].
  
Finalmente, recordar que las técnicas avanzadas de manejo de la vía aérea comparadas con la ventilación con mascarilla y bolsa auto-inflable parecen mejorar los resultados en los sistemas de emergencia que disponen de médico [11, 16[, por lo que los estudios que se realicen con reanimadores “paramédicos”, como suele ser habitual en el ámbito norteamericano o japonés, probablemente no puedan ser superponibles a equipos de emergencia en los que se disponga de un médico en el equipo, como es el caso de España.
 
Juan B. López-Messa
Complejo Hospitalario de Palencia
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2013.
  
Bibliografía:
  1. Managing the airway during cardiac arrest. Wang HE, Yealy DM. JAMA 2013; 309: 285-286
  2. Out-of-hospital endotracheal intubation and outcome after traumatic brain injury. Wang HE et al. Ann Emerg Med 2004; 44: 430-450.
  3. Pre-hospital tracheal intubation in patients with traumatic brain injury: systematic review of current evidence. Von Elm E et al. Br J Anaesth 2009; 103: 371-386.
  4. Part 1: Executive summary.2010 International Consensus on ardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Nolan JP et al. Resuscitation 2010; 81S: e1-e25.
  5. Association of prehospital advanced airway management with neurologic outcome and survival in patients with out-of-hospital cardiac arrest. Hasegawa K et al. JAMA 2013; 309: 257-266.
  6. Relación entre manejo avanzado de la vía aérea y buen resultado neurológico en la PCR extrahospitalaria. Diaz Alersi R. [REMI 2013; 13 (6): 1863]
  7. Airway management in cardiopulmonary resuscitation. Soar J, Nolan JP. Curr Opin Crit Care 2013; 19: 181-187.
  8. Revisiting the value of pre-hospital tracheal intubation: an all time systematic literature review extracting the Utstein airway core variables. Lossins HM et al. Crit Care 2011; 15(1): R26.
  9. Minimally Interrupted Cardiac Resuscitation by Emergency Medical Services for Out-of-Hospital Cardiac Arrest. Bobrow BJ et al. JAMA 2008; 299: 1158-1165.
  10. Out-of-hospital airway management and cardiac arrest outcomes: a propensity score matched analysis. Shin SD et al. Resuscitation 2012; 83: 313-319.
  11. Performance of supraglotic airway devices and 12 month skill retention: a randomized controlled study with manikins. Fischer H, et al. Resuscitation 2011; 82: 326-331.
  12. Emergency airway management in Japan: interim analysis of a multi-center prospective observational study. Hasegawa K et al. Resuscitation 2011; 83: 428-433.
  13. The Difficult Airway Society ADEPT guidance on selecting airway devices: the basis of a strategy for equipment evaluation. Pandit et al. Anaesthesia 2011; 66: 726-737.
  14. Emergency airway management: the need to refine – And redefine – The state of the art. Wang HE. Resuscitation 2012; 83: 405-406.
  15. CPR Quality: improving resuscitation outcomes both inside and outside the hospital: A consensus statement of the American Heart Association. Meaney PA et al. Circulation 2013. http://circ.ahajournals.org/content/early/2013/06/25/CIR.0b013e31829d8654
  16. Prehospital airway management for out-of-hospital cardiac arrest. Bernhard M et al. JAMA 2013; 309: 1888.
    

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