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REMI 2040. Efectividad del tratamiento basado en los parámetros obtenidos por PiCCO en pacientes críticos con shock séptico y/o SDRA


Artículo original: Effectiveness of treatment based on PiCCO parameters in critically ill patients with septic shock and/or acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. Zhang Z, Ni H, Qian Z. Intensive Care Med 2015; 41: 444-451. [Resumen] [Artículos relacionados]
      
Introducción: La monitorización hemodinámica en el tratamiento de los pacientes en shock busca encontrar un punto de equilibrio alejado tanto de la hipovolemia como del edema intersticial y pulmonar, manteniendo de la forma más adecuada el gasto cardiaco, la perfusión tisular, la microcirculación y el aporte de oxígeno. Sin embargo hay pocos estudios bien diseñados que comparen diferentes estrategias de reposición de volumen guiadas por datos objetivos en los primeros días de evolución de estos pacientes.
      
Resumen: Los autores diseñaron un estudio aleatorizado y controlado comparando dos estrategias de reposición de volumen: una basada en datos obtenidos por termodilución transpulmonar (con sistema PiCCO) y otro según la presión venosa central (PVC). Incluyeron 350 pacientes ingresados con el diagnóstico de shock séptico o Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA). En el grupo monitorizado con PiCCO se buscaba conseguir una presión arterial media de 60 mmHg con volumen o inotropos dependiendo de la volemia valorada por el índice de volumen de sangre intratorácica, pero si el agua extravascular pulmonar se situaba por encima de 10 ml/kg se iniciaban diuréticos o técnicas de reemplazo renal para conseguir balance negativo. En el grupo controlado mediante PVC se administraban bolos de 500 ml de hidroxietilalmidón con PVC menor de 8 mmHg; por encima de 12 mmHg se podían utilizar diuréticos, dobutamina o nitroglicerina. En ambos grupos, se iniciaba noradrenalina con una presión arterial media menor de 60 mmHg. El estudio se interrumpió tras incluir los primeros 350 pacientes al no encontrar evidencias de que el tratamiento guiado por PiCCO mejorase ni el objetivo fundamental (mortalidad a día 28) ni casi ninguno de los secundarios, concluyendo que la reposición de volumen guiada por PiCCO no ofrece ventajas sobre la basada en la PVC.
      
Comentario: Este estudio presenta defectos metodológicos que limitan mucho la validez de sus conclusiones. El más importante es la inclusión de pacientes tanto en shock séptico como con SDRA, aplicándoseles el mismo algoritmo terapéutico cuando desde un punto de vista fisiológico seguramente sea un error usar idénticas estrategias. Además los propios autores reconocen problemas en el diseño de la aleatorización y que el algoritmo de reposición de volumen tenía como única base su propia experiencia, por no mencionar la, cuando menos discutible, estrategia de reposición con almidones [1]. Como se menciona en el editorial [2] que acompaña al artículo, ninguna técnica de monitorización cura, sino que es el conocimiento y la adecuada interpretación de los datos obtenidos a pie de cama en cada paciente concreto los que pueden mejorar su pronóstico.
      
Miguel Ángel González Gallego
Hospital Universitario Infanta Sofía. San Sebastián de los Reyes, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2015.
      
Enlaces:
  1. La resucitación del paciente crítico con coloides artificiales (almidón 130/0,4) aumenta la necesidad de diálisis, comparada con el suero salino isotónico. [REMI]
  2. Can one size fit all? The fine line between fluid overload and hipovolemia. Thierry Boulain, Maurizio Cecconi. Intensive Care Med 2015; 41: 544-546. [PubMed]
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  • Enunciado: Monitorización hemodinámica con PiCCO
  • Sintaxis: picco AND "hemodynamic monitoring"
  • [Resultados
      

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