A201. Registro de resultados de la parada cardiaca y resucitación cardiopulmonar: actualización de las plantillas de registro estilo Utstein para parada cardiaca extrahospitalaria





Artículo originalCardiac Arrest and Cardiopulmonary Resuscitation Outcome Reports: Update of the Utstein Resuscitation Registry Templates for Out-of-Hospital Cardiac Arrest. A Statement for Healthcare Professionals From a Task Force of the International Liaison Committee on Resuscitation (American Heart Association, European Resuscitation Council, Australian and New Zealand Council on Resuscitation, Heart and Stroke Foundation of Canada, InterAmerican Heart Foundation, Resuscitation Council of Southern Africa, Resuscitation Council of Asia); and the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee and the Council on Cardiopulmonary, Critical Care, Perioperative and Resuscitation. Perkins GD et al. Circulation 2014. [Resumen] [Artículos relacionados]      

Tabla. Elementos para el registro de la parada cardiaca extra-hospitalaria


            
Introducción
      
El término “Estilo Utstein” es un sinónimo de consenso en el registro e información de la resucitación en la parada cardiaca. Las recomendaciones originales [1], realizadas en el año 1990, se enfocaron fundamentalmente en pacientes en que las paradas no eran presenciadas por los servicios de emergencia, con la fibrilación ventricular como punto objetivo de un primer análisis del ritmo. Posteriormente la actualización [2] del año 2004 supuso una amplia revisión con el objetivo de incluir todas las paradas tratadas por los servicios de emergencia, independientemente del primer ritmo monitorizado y si había sido o no presenciada.
      
Las versiones previas no caracterizaban la naturaleza de la organización y respuesta de los servicios de emergencia médica (SEM). Los SEM generalmente están agrupados en dos niveles del sistema dependiendo del número y competencias de los proveedores que dan la respuesta (unidades de soporte vital básico o avanzado). Detalles adicionales sobre como dan el servicio los distintos SEM pueden incluirse para marcar las diferencias regionales en el proceso y en los resultados.
      
Parecía necesario y recomendable redefinir y refinar el modelo Utstein y las plantillas/formularios de registro enfocándolas fundamentalmente a la parada cardiaca extrahospitalaria. Puesto que se considera que existen diferencias sustanciales en la epidemiología de la parada intra y la extrahospitalaria, en el proceso de cuidados, y en los tratamientos se decidió elaborar unas plantillas de registro separadas para ambos eventos. Un próximo artículo estará centrado en las recomendaciones relativas a la parada cardiaca intrahospitalaria. A pesar de repetidos intentos de establecer elementos clave relacionados con el paro cardiaco intrahospitalario y extrahospitalario, se vio que la elaboración de plantillas separadas facilitaría la aceptación por los usuarios del registro de los datos.
      
Justificación
      
Una reciente evaluación de trece registros sobre parada cardiaca extrahospitalaria realizados en 13 países ha mostrado una variación en los criterios de inclusión, la definición, la codificación y el proceso de cuidados. Así mismo, estos registros solo habían completado dos terceras partes de los elementos nucleares de las recomendaciones de 2004. Por tanto, el intento de revisión de las plantillas del modelo Utstein intenta balancear la recogida uniforme de factores asociados con los resultados y el desafío de la práctica en la vida real en la recogida de datos y su valoración. 
      
Diversos elementos se han asociado de forma consistente a la supervivencia al alta hospitalaria; sin embargo, resulta evidente que los elementos nucleares del estilo explican de forma incompleta la variabilidad en la supervivencia de la parada cardiaca en distintas poblaciones, incluso en el descenso de la incidencia de la fibrilación ventricular. Se ha reconocido la importancia incrementada de factores adicionales asociados con las posibilidades de supervivencia, tales como el acceso público a la desfibrilación, la RCP asistida por teléfono, la calidad de la RCP, los cuidados post-resucitación y la variabilidad en las políticas y procedimientos de órdenes de no resucitación, así como de una evaluación pronóstica segura. Por otro lado, resultados a corto plazo como la recuperación de la circulación espontánea (RCE) y la supervivencia al alta hospitalaria, no tienen en cuenta la realidad de la calidad de vida de los pacientes. Así mismo, los avances en el conocimiento de los determinantes pronósticos de la supervivencia hacen necesario revisar y actualizar las guías del año 2004.
      
Representantes del ILCOR han desarrollado una actualización del modelo de registro Utstein a través de reuniones presenciales y por teleconferencia, así como a través de una encuesta por Internet entre 2012 y 2014. Las nuevas recomendaciones para el registro de la parada cardiaca presentan elementos o variables agrupadas en cinco categorías:
  1. Características del sistema de emergencias
  2. Papel del Centro coordinador/operador telefónico en el reconocimiento de la situación
  3. Variables del paciente
  4. Proceso de resucitación-postresucitación
  5. Resultados
Los elementos incluidos en estas 5 categorías a su vez se clasificaron como centrales/nucleares o suplementarios.
      
Se incluyeron finalmente un total de 52 elementos o variables, de los que son nuevos 32, realizándose y describiéndose una minuciosa definición de todos y cada uno de ellos, incluso con una extensa redefinición de alguno, como la etiología de la parada cardiaca.
      
La utilización de una plantilla de registro estandarizada es una clara recomendación para promover el informe estandarizado. Con esta nueva herramienta, y a juicio de los autores, La eficacia del sistema de emergencias en lo referente a la atención a la parada cardiaca, se podrá medir a través de los registros en los formularios o plantillas, señalando si la parada fue presenciada por testigos o si era debida a un ritmo desfibrilable. Por otro lado, la efectividad de dichos sistemas de emergencias podrá ser valorada a través de las paradas cardiacas tratadas por dichos servicios de emergencias.
      
Desarrollo
      
Los elementos centrales/nucleares fueron definidos como aquellos que en todos los registros se debe intentar recoger e informar. La recogida y verificación de los elementos nucleares fue considerada el estándar mínimo recomendado con propósitos de mejorar y asegurar la calidad. Los elementos suplementarios fueron definidos como elementos deseables pero no esenciales en registrar e informar, incluyendo elementos más relevantes para la investigación que para el análisis de la calidad. Se consideraron los seis dominios o categorías anteriormente referidos.
      
Entre los miembros del grupo existió un 85% de acuerdo en la definición de todos los elementos, después de realizar las reuniones presenciales y no presenciales y la respuesta a la encuesta llevada a cabo.
      
Definiciones
      
Cada uno de los dominios/categorías contiene elementos centrales/nucleares y suplementarios, tal y como se describen en la tabla.
      
1. Descripción de las características del sistema de emergencias (SEM)
2. Papel del Centro coordinador/operador telefónico en el reconocimiento de la situación; despacho; operador telefónico
3. Variables del paciente
      
Se sugiere que la primera información a analizar por los sistemas se basará en los resultados de todas las paradas cardiacas tratadas por el servicio de emergencias para medir la efectividad del mismo. La información de aquellas que son presenciadas por un testigo y en que el primer ritmo monitorizable es desfibrilable será de utilidad para medir la eficacia del mismo. 
      
Por otro lado, dado que la separación entre causas cardiacas y no cardiacas ha sido subjetiva, con algunos registros informando de porcentajes importantes de casos de causa no cardiaca, un punto importante que se ha modificado es la etiología de la parada cardiaca, incluyéndose en la actualización las siguientes: médica, (probablemente cardiaca o desconocida, otras causas médicas); traumática; sobredosis de drogas; ahogamiento; electrocución; asfixia (externa)
     
4. Elementos del proceso
        
Los elementos nucleares que se incluyen son: tiempo de respuesta del SEM, tiempo hasta la primera descarga, manejo de la temperatura corporal antes o después de la RCE, utilización de drogas y si fue o no realizada reperfusión coronaria. La recogida de algunos elementos adicionales puede ser requerida para estudios de investigación específicos. Se recomienda un solo reloj o la sincronización a un solo reloj para determinar los tiempos durante los intentos de resucitación. 
      
5. Resultados
      
El resultado nuclear para la supervivencia inicial es la RCE mantenida hasta la llegada al Servicio de urgencias y la transferencia de los cuidados al personal médico del hospital receptor. El resultado para la supervivencia a largo plazo puede ser supervivencia a los 30 días o supervivencia al alta hospitalaria. Siempre que sea posible debe reportarse la supervivencia a los 12 meses. El resultado sobre el estado neurológico puede ser registrado utilizando la escala Cerebral Performance Category (CPC) o la Rankin modificada (mRK) o equivalente para casos pediátricos. Un resultado neurológico favorable será CPC 1-2 ó mRK 0-3 ó ausencia de cambios en estas escalas en relación al estado basal del paciente.
      
Plantilla de registro Utstein
      
El objetivo de la plantilla actualizada es proporcionar una hoja de trabajo que combine los elementos nucleares del desempeño en la resucitación, incluyendo la respuesta comunitaria, el tratamiento de los SEM y los cuidados a nivel hospitalario. En estas recomendaciones de 2014 los autores reconocen la necesidad de ampliar el panorama de variables recogidas a las necesidades de aquellos grupos implicados en investigación, programas de evaluación o de mejora continua de la calidad. El objetivo en 2014 es hacer la plantilla intuitiva para su cumplimentación, efectiva en el proceso del sistema local de resucitación de los pacientes y ser capaz de facilitar compartir el conocimiento entre distintos grupos de resucitación. La plantilla sigue el flujo natural del paciente por los diferentes niveles en que puede ser atendido y encadena los elementos de estructura nuclear del sistema, el proceso y los resultados. Los resultados son definidos en cuatro niveles: cualquier RCE, supervivencia al evento, supervivencia al alta hospitalaria y resultado neurológico favorable al alta, si es conocido. Los registros deben reportar la supervivencia a los 30 días como una alternativa la supervivencia al alta hospitalaria. 
      
Se ha demostrado que en distintos registros se produce una pérdida de pacientes de hasta el 30%. Estos pacientes perdidos eran generalmente de alto riesgo, recibieron una calidad de cuidados pobres y tenían un alto porcentaje de mortalidad, superior al de los pacientes incluidos. Incluso un análisis similar del registro sueco mostró que hasta un 25% de los pacientes potencialmente incluibles se perdían. Es por ello que se recomienda que los responsables del registro de parada cardiaca implementen la monitorización y la corrección de los casos registrados para que sea lo más completa posible.
      
Implementación
      
El objetivo de realizar adecuados registros y por tanto la futura implementación de esta nueva versión es conseguir unos datos fiables con los que poder realizar análisis comparativos. Existirán desafíos respecto a la adherencia a las normas de no resucitación, medición de los parámetros de calidad y el engarce entre las intervenciones a nivel pre e intrahospitalario. El reconocimiento y el enfoque de un elemento de resultados que pueda servir para comparar (p.e. presenciada por testigo, ritmo desfibrilable) puede ofrecer un comparador universal para todos los sistemas, para medir la eficacia de todos ellos. La implementación de todas las definiciones actualizadas y las plantillas presentadas informará y mejorará futuras fórmulas de supervivencia, facilitará metaanálisis y la inclusión de grandes números de pacientes en estudios de parada cardiaca. 
      
En conclusión, la aplicación de la nueva plantilla Utstein trata de mejorar la transparencia y la consistencia de los informes del proceso de cuidados de la parada cardiaca y de los resultados, y traslada al mundo real los escenarios más habituales de forma asequible.
      
Juan B. López Messa, Complejo Asistencial Universitario de Palencia
Fernando Rosell Ortiz, Empresa Pública de Emergencias Sanitarias. Almería
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2014.
      
Enlaces
  1. Recommended guidelines for uniform reporting of data from out-of-hospital cardiac arrest: the Utstein Style: a statement for health professionals from a Task Force of the American Heart Association, the European Resuscitation Council, the Heart and Stroke Foundation of Canada, and the Australian Resuscitation Council. Cummins RO, Chamberlain DA, Abramson NS, Allen M, Baskett PJ, Becker L, Bossaert L, Delooz HH, Dick WF, Eisenberg MS, Evans, TR, Holmberg S, Kerber R, Mullie A, Ornato JP, Sandoe E, Skulberg A, Tunstall-Pedoe H, Swanson R, Thies WH. Circulation 1991; 84: 960-975. [PubMed]
  2. Cardiac arrest and cardiopulmonary resuscitation outcome reports: update and simplification of the Utstein templates for resuscitation registries: a statement for healthcare professionals from a task force of the International Liaison Committee on Resuscitation (American Heart Association, European Resuscitation Council, Australian Resuscitation Council, New Zealand Resuscitation Council, Heart and Stroke Foundation of Canada, InterAmerican Heart Foundation, Resuscitation Council of Southern Africa). Jacobs I, Nadkarni V, Bahr J, Berg RA, Billi JE, Bossaert L, Cassan P, Coovadia A, D'Este K, Finn J, Halperin H, Handley A, Herlitz J, Hickey R, Idris A, Kloeck W, Larkin GL, Mancini ME, Mason P, Mears G, Monsieurs K, Montgomery W, Morley P, Nichol G, Nolan J, Okada K, Perlman J, Shuster M, Steen PA, Sterz F, Tibballs J, Timerman S, Truitt T, Zideman D; International Liaison Committee on Resuscitation. Resuscitation 2004; 63: 233-249. [PubMed]
                

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