jueves, 19 de enero de 2012

REMI 1720. Fibrinolisis inmediata o traslado para angioplastia en el infarto agudo de miocardio: depende del tiempo

Artículo original: Benefit of Transferring ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction Patients for Percutaneous Coronary Intervention Compared With Administration of Onsite Fibrinolytic Declines as Delays Increase. Pinto DS, Frederick PD, Chakrabarti AK, Kirtane AJ, Ullman E, Dejam A, Miller DP, Henry TD, Gibson CM; for the National Registry of Myocardial Infarction Investigators. Circulation 2011; 124(23): 2512-2521. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Ante un paciente con síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST), el tratamiento óptimo es la revascularización precoz. Existen para ello dos estrategias, fibrinolisis y angioplastia primaria (ACTP). Aunque se considera superior la ACTP, el retraso en practicarla puede hacer preferible la fibrinolisis inmediata. Este artículo estudia en qué medida los retrasos en el traslado del paciente a un centro con capacidad de realizar ACTP pueden reducir la ventaja de la ACTP frente a la fibrinolisis.

Resumen: Se seleccionaron pacientes con SCACEST que recibieron atención médica en la primeras 12 horas tras el inicio del dolor. Valoran la influencia de la estrategia de reperfusion elegida (fibrinolisis frente a ACTP) y el retraso de la ACTP, calculado como la diferencia entre el tiempo puerta-balón y puerta-aguja, en la mortalidad hospitalaria. Tras emparejar el 81% de los enfermos (9.506 en cada brazo), los autores encuentran que la ACTP se llevó a cabo con retrasos superiores a 90 minutos en el 68% de los casos. Subdividen a los pacientes en tres grupos, según el retraso en realizar la ACTP; en el grupo de menos retraso (mediana de 63 min.) la ACTP fue superior a la fibrinolisis en todos los aspectos clínicos estudiados. En el siguiente grupo de tiempo (mediana de 120 min.), la ACTP no mostró beneficio en la supervivencia, pero siguió siendo superior a la fibrinolisis en los desenlaces combinados de muerte-infarto y muerte-infarto-ictus. En el grupo con peor tiempo (mediana de 208 min.), solo se observó beneficio de la ACTP frente a la fibrinolisis en el ictus.

Comentario: Este estudio demuestra que los retrasos de la ACTP primaria son frecuentes y se asocian con peor pronóstico. No se encuentran diferencias de mortalidad comparando ACTP primaria con fibrinolisis in situ, incluso con retrasos prolongados, aunque a expensas de que la ventaja de la ACTP desciende con el transcurrir del tiempo. Posiblemente la mejor opción va a depender de la logística de cada centro, como detallan la guías. La ACTP aporta un beneficio claro de menor mortalidad en los pacientes de mayor riesgo, desarrollada en menos de 120 minutos. En cambio en pacientes con bajo riesgo, es recomendable la estrategia farmacológica. Sin embargo este estudio presenta ciertas limitaciones, ya que se trata de un análisis no aleatorizado, y por otro lado al subdividir a los pacientes en subgrupos las comparaciones pierden potencia estadística.

Domingo Díaz Díaz
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2012.

Enlaces:
  1. Trends in reperfusion strategies, door-to-needle and door-to-balloon times, and in-hospital mortality among patients with ST-segment elevation myocardial infarction enrolled in the National Registry of Myocardial Infarction from 1990 to 2006. Gibson CM, Pride YB, Frederick PD, Pollack CV Jr, Canto JG, Tiefenbrunn AJ, Weaver WD, Lambrew CT, French WJ, Peterson ED, Rogers WJ. Am Heart J 2008; 156: 1035-1044. [PubMed]
  2. Times to treatment in transfer patients undergoing primary percutaneous coronary intervention in the United States: National Registry of Myocardial Infarction (NRMI)-3/4 analysis. Nallamothu BK, Bates ER, Herrin J, Wang Y, Bradley EH, Krumholz HM; NRMI Investigators. Circulation 2005; 111: 761-767. [PubMed]
  3. Transferring patients with ST-segment elevation myocardial infarction for mechanical reperfusion: a meta-regression analysis of randomized trials. De Luca G, Biondi-Zoccai G, Marino P. Ann Emerg Med 2008; 52: 665-676. [PubMed]
  4. Transfer for primary angioplasty versus immediate thrombolysis in acute myocardial infarction: a meta-analysis. Dalby M, Bouzamondo A, Lechat P, Montalescot G. Circulation 2003; 108: 1809-1814. [PubMed]
  5. Hospital delays in reperfusion for ST-elevation myocardial infarction: implications when selecting a reperfusion strategy. Pinto DS, Kirtane AJ, Nallamothu BK, Murphy SA, Cohen DJ, Laham RJ, Cutlip DE, Bates ER, Frederick PD, Miller DP, Carrozza JP Jr, Antman EM, Cannon CP, Gibson CM. Circulation 2006; 114: 2019-2025. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Angioplastia primaria frente a fibrinolisis
  • Sintaxis: primary angioplasty versus fibrinolysis
  • [Resultados]

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