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REMI 1668. La decisión de extubar a un paciente: ¿es objetiva?

Artículo original: Accuracy and Realiability of Extubation Decisions by Intensivists. Tulaimat A, Mokhlesi B. Respir Care 2011; 56(7): 920-927. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Aproximadamente el 40% del tiempo que los pacientes precisan ventilación mecánica se dedica al proceso de desconexión de la misma. El método que con mayor nivel de evidencia ha demostrado reducir el tiempo de desconexión es la realización de una prueba de ventilación espontánea (entre 30 y 120 min), una vez ha mejorado la situación clínica que condicionó la necesidad de soporte ventilatorio y sin que el paciente presente datos de intolerancia durante la misma. No hay criterios pretest que consigan sustituir a la realización de esta prueba de ventilación espontánea. Sin embargo, una vez tolerada esta prueba hay aproximadamente un 13% de pacientes que precisan ser reintubados. Probablemente este porcentaje se deben a la dificultad para predecir qué va a pasar al retirar el tubo endotraqueal en relación con una posible obstrucción de vía aérea superior y dificultad para eliminar secreciones.

Resumen: Estudio realizado mediante encuesta a 45 médicos (23 adjuntos y 22 residentes) dedicados al paciente crítico de 3 hospitales de Chicago. La encuesta consistía en 32 casos clínicos de pacientes reales que fueron extubados tras tolerar un test de ventilación espontánea, de los que la mitad precisaron reintubación. Los encuestados debían predecir en base al caso clínico si el paciente precisaría o no ser reintubado. De las 1.440 decisiones, se decidió no extubar en 532 (37%) siendo el motivo principal el pH tras el test. La sensibilidad y especificidad medias fueron del 57% y 31% respectivamente con un área bajo la curva ROC de 0,35. Los autores identifican dos tipos de patrones de decisión: 1) Un patrón que definen como “liberal”, que extubarían a un 68% de los casos presentados, con una sensibilidad del 62% y especificidad del 27% y 2) un patrón “conservador” que extubarían a un 38% de los casos con una sensibilidad del 29% y especificidad del 52%.

Comentario: Posiblemente estos dos patrones definidos por el estudio correspondan a que se valore más el riesgo asociado con una reintubación o bien el riesgo asociado con mantener en ventilación mecánica a un paciente que podría ser extubado. En todo caso debemos desarrollar criterios objetivos en la decisión de retirar el tubo traqueal tras un test de ventilación espontánea; probablemente se deban valorar aproximaciones como la realización del test de fuga (en poblaciones de riesgo) y sistemas para evaluar mejor el nivel de conciencia y la capacidad de eliminar secreciones la extubación. Malo es reintubar a un paciente, pero también prolongar el tiempo de intubación.

Federico Gordo Vidal
Hospital Universitario del Henares, Coslada, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2011.

Enlaces:
  1. Should patients be able to follow commands prior to extubation? King CS, Moores LK, Epstein SK. Respir Care 2010; 55(1): 56-65. [PubMed]
  2. Neurologic status, cough, secretions and extubation outcomes. Salam A, Tilluckdharry L, Amoateng-Adjepong Y, Manthous CA. Intensive Care Med 2004; 30(7): 1334-1339. [PubMed]
  3. Conventional weaning parameters do not predict extubation failure in neurocritical care patients. Ko R, Ramos L, Chalela JA. Neurocrit Care 2009; 10(3): 269-273. [PubMed]
  4. Cuff-leak test for the diagnosis of upper airway obstruction in adults: a systematic review and meta-analysis. Ochoa ME, Marín Mdel C, Frutos-Vivar F, Gordo F, Latour-Pérez J, Calvo E, Esteban A. Intensive Care Med 2009; 35(7): 1171-1179. [PubMed]
    Búsqueda en PubMed:
    • Enunciado: Predicción del fracaso en la extubación
    • Sintaxis: extubation failure prediction
    • [Resultados]

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