REMI 2245B. Nutrición enteral en el paciente con shock, comentario sobre el estudio NUTRIREA-2

Autores: José Luis Flordelis Lasierra*, Juan Carlos Montejo González**.
* H. Severo Ochoa. Leganés. Madrid.
** H. U. 12 de Octubre. Madrid.

Hemos leído con interés el comentario publicado recientemente en REMI por el Dr. Díaz Alersi [1] sobre el ensayo NutriREA-2 [2]. A pesar de que se trata de un estudio metodológicamente robusto, con alta validez interna y externa, consideramos que el protocolo del mismo no se corresponde con la práctica clínica habitual del tratamiento nutricional (TN) del paciente con inestabilidad hemodinámica. En dicho estudio el grupo aleatorizado a nutrición enteral (NE) inicia la misma de la manera más precoz posible una vez realizada la aleatorización, sin hacer referencia a la situación hemodinámica ni al control del shock. Asimismo, y de acuerdo con resultados previos del mismo grupo, no realizan una monitorización del volumen de residuo gástrico durante todo el periodo de intervención (algo que se encuentra controvertido y puede presentar riesgos para los pacientes). 
  
Estudios experimentales llevados a cabo en modelos animales, así como estudios observacionales en humanos, indican que la presencia de hipoperfusión esplácnica en estos pacientes (especialmente en situaciones de shock hipovolémico/cardiogénico) es la norma. De esta manera, el inicio de NE sin un adecuado control de la situación de shock puede desencadenar un aumento en el consumo de oxígeno a nivel intestinal que no pueda ser compensado por la respuesta hiperémica desencadenada por la presencia de nutrientes en la luz del intestino, desencadenando fenómenos de isquemia mesentérica no oclusiva, con una alta morbimortalidad asociada [3]. Por tanto, es imprescindible considerar a estos pacientes como de “alto riesgo” de isquemia intestinal, realizando una monitorización estrecha de los conocidos como “signos de alarma” (clínicos, analíticos, radiológicos) de isquemia mesentérica, iniciando de forma lenta y progresiva los aportes energéticos por vía enteral [4]. 
  
Las últimas guías de práctica clínica publicadas por el Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutrición (GTMN) publicadas en la revista “Medicina Intensiva” sobre el TN del paciente séptico recomiendan el inicio de la misma una vez que el paciente haya alcanzado una situación de “shock estable”, con adecuada presión de perfusión (dosis de fármacos vasoactivos estabilizadas, acidosis metabólica y lactato estabilizados y/ o en descenso, presión arterial media ≥ 60 mmHg). Se insiste además en la importancia, sobre todo en las fases iniciales del shock, de un control estrecho de los signos de intolerancia intestinal (distensión abdominal, aumento de residuo gástrico, etc.) para detectar de forma temprana signos de isquemia intestinal subclínica [4]. Estos 2 conceptos, no suficientemente considerados en el ensayo NutriREA2, pueden justificar la mayor incidencia de isquemia intestinal en el grupo de NE. 
  
En el momento actual el GTMN está llevando a cabo un estudio prospectivo observacional multicéntrico (estudio NUTRIVAD), con 21 centros participantes y más de 100 pacientes reclutados, tratando de describir la práctica clínica habitual del TN por vía enteral en pacientes con necesidad de soporte vasoactivo/inotrópico. Uno de los criterios de exclusión recogidos en el protocolo del estudio es la presencia de shock refractario, con aumento de las necesidades de fármacos vasoactivos/inotrópicos o aumento de los signos de hipoperfusión tisular. Esperamos que los resultados de este estudio complementen la interesante información proporcionada por el ensayo NutriREA2.
  
En nuestra opinión, el principal “mensaje” que podemos obtener de este estudio es que la NE debe ser administrada con precaución en el paciente con inestabilidad hemodinámica/shock, y debe evitarse su administración en pacientes que se encuentren en shock refractario, dado el alto riesgo de isquemia mesentérica. Quizás en este tipo de pacientes, si se considera indicada, deberíamos optar por la nutrición parenteral. Sin embargo, este estudio no puede respondernos la pregunta a la que nos enfrentamos diariamente en nuestra práctica habitual, que es el TN del paciente en situación de “shock estable”, una vez realizadas las medidas de reanimación/estabilización inicial. 
  
José Luis Flordelis Lasierra. Medicina Intensiva. H. Severo Ochoa. Leganés. Madrid.
Juan Carlos Montejo González. Medicina Intensiva. H. U. 12 de Octubre. Madrid.
©REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2018.
  
ENLACES:
  1. Comparación de la nutrición enteral precoz con la parenteral en pacientes en shock y ventilación mecánica. Díaz-Alersi R. [REMI 2017; 17(12): 2245].
  2. Enteral versus parenteral early nutrition in ventilated adults with shock: a randomised, controlled, multicentre, open-label, parallel-group study (NUTRIREA-2). NUTRIREA-2 Trial Investigators; Clinical Research in Intensive Care and Sepsis (CRICS) group. Lancet 2018; 391: 133-143. [PubMed]
  3. Nutrición enteral en el paciente crítico con inestabilidad hemodinámica. Flordelís Lasierra JL, Pérez Vela JL, Montejo González JC. Med Intensiva 2015; 39: 40-48. [PubMed] [Texto completo]
  4. Enteral nutrition and cardiovascular failure: From myths to clinical practice. Berger MM, Chiolero RL. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009; 33: 702-709. [PubMed]
  5. Recomendaciones para el soporte nutricional y metabólico especializado del paciente crítico. Actualización. Consenso SEMICYUC-SENPE: Paciente séptico. Ortiz Leyba C, Montejo González JC, Vaquerizo Alonso C. Med Intensiva 2011; 35(Supl 1): 72-76. [PubMed] [Texto completo]
   

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