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REMI 1655. Mortalidad tras expansión con bolo de líquidos en niños africanos con infección grave

Artículo original: Mortality after Fluid Bolus in African Children with Severe Infection. Maitland K, Kiguli S, Opoka RO, Engoru C, Olupot-Olupot P, Akech SO, Nyeko R, Mtove G, Reyburn H, Lang T, Brent B, Evans JA, Tibenderana JK, Crawley J, Russell EC, Levin M, Babiker AG, Gibb DM; the FEAST Trial Group. N Engl J Med 2011; 364(26): 2483-2495. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La expansión con fluidos, cristaloides o coloides, es junto con los antibióticos el tratamiento inicialmente recomendado en todas las guías clínicas para los niños que presentan shock séptico. Varios estudios clínicos han mostrado que la precocidad de la expansión se asocia con una disminución de la mortalidad, y que los niños pueden precisar un volumen importante de líquidos en las primeras horas de tratamiento. Todavía no está claro cuál es el mejor líquido a utilizar como expansor, aunque la mayoría de guías recomiendan iniciar el tratamiento con cristaloides y posteriormente valorar la necesidad de coloides.

Resumen: Se realizó un estudio aleatorizado, multicéntrico abierto en 3.141 niños africanos que presentaban una infección grave con alteración de la perfusión. Los pacientes fueron divididos en tres grupos terapéuticos: control (sin administración de bolo de líquidos), albúmina (tratados con un bolo de 20 a 40 ml/kg de albúmina al 5%) y suero salino (tratados con un bolo de 20 a 40 ml/kg de suero salino fisiológico) en una hora. Los niños con hipotensión grave sólo fueron aleatorizados en dos grupos con expansión de suero salino o albúmina. Todos los niños recibieron fluidoterapia de mantenimiento y antibióticos. La frecuencia de malaria y la gravedad clínica fueron similares entre los tres grupos. Se analizó la mortalidad a las 48 horas, la incidencia de edema pulmonar e hipertensión intracraneal y la mortalidad y secuelas neurológicas a las 4 semanas. La mortalidad fue del 10,6% en el grupo tratado con albúmina, 10,5% en el tratado con suero salino y 7,3% en el que no recibió bolo de fluidos. El aumento del riesgo relativo de mortalidad para el tratamiento con bolo de líquidos frente a no recibirlo fue de 1,45 (P = 0,003). La mayor parte de los niños (87%) fallecieron en las primeras 24 horas. No existieron diferencias de mortalidad entre los grupos albúmina y suero salino. La mortalidad a las 4 semanas fue del 12,2% (albúmina), 12% (salino) y 8,7% (sin bolo de líquidos) (P = 0,004). No existieron diferencias en las secuelas neurológicas (2,2%; 1,9% y 2%; P = 0,92) ni en la incidencia de hipertensión intracraneal o edema cerebral (2,6%; 2,2% y 1,7%; P = 0,17). Tampoco existió diferencia en la mortalidad de los niños con hipotensión grave tratados con albúmina (69%) y los que recibieron suero salino (56%). No existieron diferencias entre los hospitales y en los subgrupos según la gravedad del shock o lo presencia de malaria, coma, sepsis o anemia. Los autores concluyen que la administración de un bolo de fluidos sea suero fisiológico o albúmina aumenta la mortalidad de los niños con infección grave y alteración de la perfusión en países con recursos limitados en Africa.

Comentario: Los resultados de este amplio estudio son sorprendentes y cuestionan todas las recomendaciones anteriores sobre el tratamiento inicial del shock séptico. Aunque los autores no pudieron diferenciar inicialmente a los pacientes que presentaban sepsis, malaria, gastroenteritis, neumonía o meningitis, el tratamiento inicial actualmente recomendado de un niño que presenta fiebre y sospecha de sepsis con mala perfusión periférica es la antibioterapia y la expansión con bolo de fluidos, independientemente del origen de la infección. Sólo en la malaria grave la expansión con líquidos es discutible. Aunque los autores remarcan que los resultados del estudio sólo son aplicables a las condiciones en los que se ha realizado el mismo, es precisamente en esas condiciones sociosanitarias en las que la sepsis tiene una elevada mortalidad inicial en las que se hubiera esperado que la expansión con bolo de fluidos hubiera producido una disminución significativa de la mortalidad. Por otra parte, no existieron diferencias en la mortalidad ni las secuelas entre los niños tratados con suero salino y los que recibieron albúmina, tanto en los niños con infección grave y mala perfusión periférica como en aquellos con hipotensión grave. Estos resultados, aunque hay que valorarlos con prudencia, obligan a realizar nuevos estudios en otras condiciones sociosanitarias para evaluar la efectividad y efecto sobre la mortalidad de la expansión con fluidos como tratamiento inicial en los niños con sepsis y shock séptico.

Jesús López-Herce Cid
Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2011.

Enlaces:
  1. Choice of fluids for resuscitation in children with severe infection and shock: systematic review. Akech S, Ledermann H, Maitland K. BMJ 2010; 341: c4416. [PubMed]
  2. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med 2009; 37: 666-688. [PDF]

Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Resucitación del shock séptico en pediatría
  • Sintaxis: resuscitation AND septic shock AND pediatrics
  • [Resultados]
     

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