REMI 2225. Diagnóstico de infarto agudo de miocardio en presencia de bloqueo de rama izquierda

ARTÍCULO ORIGINAL: Evaluación de los algoritmos de Smith para el diagnóstico de infarto agudo de miocardio en presencia de bloqueo de rama izquierda del haz de His. Di Marco A, Anguera I, Rodríguez M, Sionis A, Bayes-Genis A, Rodríguez J, Ariza-Solé A,  Sánchez-Salado JC, Díaz-Nuila M, Masotti M. Rev Esp Cardiol 2017; 70: 559-566. [Acceso directo]
   
INTRODUCCIÓN: Cuando atendemos a pacientes con un cuadro de dolor torácico sugestivo de infarto agudo de miocardio (IAM) y tiene en el ECG bloqueo de rama izquierda (BRIHH), con frecuencia se nos presenta la duda si estamos antes un paciente con un infarto agudo de miocardio (IAM) con comportamiento similar a los que tienen elevación del segmento ST y que se beneficiarían de reperfusión activa. Se han formulado diversos criterios electrocardiográficos (ECG) para intentar aquilatar que pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) y BRIHH se comportan como pacientes con IAM y elevación de ST y precisarían reperfusión activa.

RESUMEN: Se realiza un estudio observacional en 4 hospitales de tercer nivel en Barcelona, en el que se incluyen a 145 pacientes con sospecha de IAM y BRIHH y que fueron remitidos para intervencionismo coronario agudo. Se analizan los criterios electrocardiográficos de Sgarbossa y de Smith (Tabla I) en lo referente a su utilidad para clasificar apropiadamente a los pacientes que se comportan como IAM con elevación de ST. Del total de pacientes, 54 (37%) tenían un cuadro clínico equivalente a un IAM con elevación del segmento ST (IAMCEST). Entre los pacientes con IAMCEST, 25 (46%) estaban en Killip III o IV y la mortalidad hospitalaria fue del 15%. Los algoritmos I y II de Smith presentaron mejores resultados que los algoritmos de Sgarbossa y tuvieron buena especificidad (el 90 y el 97% respectivamente); sin embargo, su sensibilidad fue del 67 y el 54% respectivamente. De destacar, que de la serie referida de pacientes remitidos para angioplastia primaria al tener SCA y BRIHH, un 35% se etiquetaron finalmente de “dolor torácico inespecífico”. Si nos guiásemos por los criterios ECG referidos entre un 33 y 46% de los pacientes con IAMCEST no habrían recibido reperfusión activa.
   
COMENTARIO: Con las limitaciones de ser un estudio observacional retrospectivo, en hospitales de una sola ciudad y con la valoración de única reperfusión activa evaluada, la angioplastia primaria, ante un paciente con SCA y BRIHH, si presenta criterios ECG de Sgarbossa o de Smith es altamente probable que tenga el equivalente a un IAMCEST, pero si no presenta dichos criterios y no se realiza reperfusión activa, hay un porcentaje importante de pacientes que dejarían de recibir un tratamiento apropiado para ellos. Probablemente la ayuda de la ecocardiografía a pie de cama y mejora en criterios ECG pueda ayudar a seleccionar mejor a los pacientes con SCA y BRIHH que se beneficiarían de reperfusión activa.
  
TABLA I. Criterios de Sgarbossa y de Smith para el diagnóstico de infarto agudo de miocardio en presencia de bloqueo de rama izquierda.


Criterio
Descripción
Puntuación de Sgarbossa * 5
Elevación del segmento ST concordante ≥ 1 mm
Puntuación de Sgarbossa * 3
Depresión del segmento ST ≥ 1 mm en derivaciones V1-V3
Puntuación de Sgarbossa * 2
Elevación del segmento ST discordante ≥ 5 mm
Algoritmos
Descripción
Puntuación de Sgarbossa ≥ 3
Elevación del segmento ST concordante ≥ 1 mm o depresión concordante del segmento ST ≥ 1 mm en las derivaciones V1-V3
Puntuación de Sgarbossa ≥ 2
Puntuación de Sgarbossa ≥ 3 o elevación discordante del segmento ST ≥ 5 mm
Regla de Smith I (regla III en el artículo original)
Puntuación de Sgarbossa ≥ 3 o elevación discordante del segmento ST con un cociente ST/S ≤ -0,25
Regla de Smith II (regla IV en el artículo original)
Puntuación de Sgarbossa ≥ 3 o desviación discordante del segmento ST con un cociente ST/T o ST/R ≤ -0,3
Regla de Smith III (regla V en el artículo original)
Desviación discordante del segmento ST con un cociente ST/T o ST/R ≤ -0,3

Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2017.
      
ENLACES:
  1. Electrocardiographic criteria for detecting acute myocardial infarction in patients with left bundle branch block: a meta-analysis. Tabas JA, Rodriguez RM, Seligman HK, Goldschlager NF. Ann Emerg Med. 2008 Oct;52(4):329-336.e1. [PubMed]
  2. Predicting the infarct related artery in STEMI from the surface ECG: independent validation of proposed criteria. Eerdekens R, Chavez JF, Fox JM, Flaherty JD, Dekker LR, Johnson NP. EuroIntervention. 2017 May 9. pii: EIJ-D-17-00345. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Criterios ECG de infarto agudo de miocardio en presencia de bloqueo de rama izquierda
  • Sintaxis: "Acute Myocardial Infarction" AND "Left Bundle Branch Block" AND ECG criteria
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