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REMI 2077. Infección grave por C. difficile: metronidazol intravenoso asociado a vancomicina oral

ARTÍCULO ORIGINAL: The Addition of Intravenous Metronidazole to Oral Vancomycin is Associated With Improved Mortality in Critically Ill Patients With Clostridium difficile Infection. Rokas KE, Johnson JW, Beardsley JR, Ohl CA, Luther VP, Williamson JC. Clin Infect Dis 2015; 61(6): 934-941. [Resumen] [Artículos relacionados]

INTRODUCCIÓN: La infección por Clostridium difficile (CD) es una de las infecciones nosocomiales más frecuentes. En los casos graves y complicados el tratamiento mediante metronidazol o vancomicina por vía enteral puede ser insuficiente, ya que la existencia de íleo disminuye y retrasa la llegada del antibiótico al colon. En estos casos se ha sugerido la asociación de metronidazol iv al tratamiento con vancomicina oral, pero hay poca evidencia que apoye esta recomendación [1-3].
   
RESUMEN: Se llevó a cabo un estudio retrospectivo durante cinco años en un hospital de Estados Unidos en 88 pacientes críticos ingresados en UCI con infección grave por CD, que recibieron tratamiento con vancomicina oral sola o asociada con metronidazol iv, emparejados en función de la gravedad, medida mediante la puntuación APACHE-2. El desenlace primario fue la mortalidad hospitalaria. Las características evaluadas en ambos grupos fueron similares. La mortalidad con vancomicina sola fue del 36,4%, y con tratamiento combinado del 15,9% (P = 0,03). Los desenlaces secundarios (curación clínica, estancia en UCI y en el hospital) no difirieron entre ambos grupos.
  
COMENTARIO: El estudio tiene limitaciones serias por su carácter retrospectivo, y está sujeto sobretodo a sesgo de selección (que los pacientes tratados en ambos grupos difieran en características importantes). De hecho, entre los tratados con monoterapia había más inmunodeprimidos y más pacientes con cáncer, y más pacientes con tratamiento combinado recibieron además vancomicina por vía rectal, que aumenta el acceso del antibiótico al colon. A pesar de la escasa evidencia existente, y ante la ausencia de alternativas bien evaluadas, parece razonable asociar metronidazol iv a todos los casos graves y/o complicados de infección por CD, en espera de ensayos clínicos que demuestren su eficacia, y de estudios que evalúen otras alternativas terapéuticas (antibióticos locales, cirugía).
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2015.
      
ENLACES:
  1. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases: update of the treatment guidance document for Clostridium difficile infection. Debast SB, Bauer MP, Kuijper EJ, on behalf of the Committee. Clin Microbiol Infect 2014; 20(Suppl s2): 1-26. [Texto completo] [PDF]
  2. Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults: 2010 Update by the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA). Cohen SH, Gerding DN, Johnson S, Kelly CP, Loo VG, McDonald LC, Pepin J, Wilcox MH. Infect Control Hosp Epidemiol 2010; 31: 431-455. [Enlace] [PDF]
  3. Guidelines for Diagnosis, Treatment, and Prevention of Clostridium difficile Infections.  Surawicz CM, Brandt LJ, Binion DG, Ananthakrishnan AN, Curry SR, Gilligan PH, McFarland LV, Mellow M, Zuckerbraun BS. Am J Gastroenterol 2013; 108: 478-498. [PDF]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Guías de práctica clínica sobre la infección por C. difficile
  • Sintaxis: clostridium difficile[mh] AND guideline[pt] 
  • [Resultados]
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