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REMI 1693. ¿Se debe diferir la endoscopia en la hemorragia digestiva alta hasta después de la transfusión?

Artículo original: The hematocrit level in upper gastrointestinal hemorrhage: Safety of endoscopy and outcomes. Balderas V, Bhore R, Lara LF, Spesivtseva J, Rockey DC. Am J Med 2011; 124(10): 970-976. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Es frecuente considerar que el paciente sangrante sólo está correctamente “resucitado” cuando además de lograr la estabilidad hemodinámica se corrige el hematocrito hasta un determinado valor. Esta práctica a menudo conlleva demorar el procedimiento endoscópico y con ello el tratamiento definitivo de la hemorragia.

Resumen: Este estudio de cohortes realizado en un hospital universitario incluye a 920 pacientes con hemorragia digestiva alta en los que se evalúa la seguridad de la endoscopia en presencia de repercusión hematológica no completamente corregida. Establecen el punto de corte del hematocrito basal (pretransfusional) en 30% siguiendo guías de práctica clínica. Recibieron transfusión pre-endoscopia el 74% de los pacientes con hematocrito inferior a 30 y el 24% de los del otro grupo. El 95% de los enfermos tenían ASA 1 a 3; la mayoría de los pacientes con ASA 4 y 5 pertenecían al grupo de hematocrito bajo. La puntuación Rockall fue mayor en el grupo de hematocrito bajo (4,3 frente a 3,8). No hubo diferencias significativas en la incidencia de eventos cardiovasculares peri o post-procedimiento, en la necesidad de admisión en UCI o en los requerimientos de cirugía y angiografía. La mortalidad por cualquier causa a los 30 días fue similar en los dos grupos. Los autores realizan un subanálisis para soslayar la arbitrariedad al elegir el punto de corte: convirtiendo la variable en continua (hasta un valor de 10%) tampoco hubo diferencias, excepto en el subgrupo de cirróticos donde sí hubo una mayor tendencia a la mortalidad con hematocritos inferiores a 26%. Los pacientes con hematocrito bajo estuvieron hospitalizados sólo un día más de media.

Comentario: Los autores no encuentran diferencias en la mortalidad y el resto de desenlaces a pesar de que la gravedad basal de los pacientes con hematocrito bajo era mayor. En su estudio un hematocrito bajo no influyó negativamente en la seguridad de la endoscopia. Además los resultados sugieren que la baja mortalidad global se debió precisamente a la precocidad del tratamiento intervencionista. Estos datos están en la línea de la revisión Cochrane de 2010 [1] en la que se encontró un exceso de resangrado y mortalidad en los pacientes transfundidos comparados con los tratados sólo con fluidos, pero sin poder extraer conclusiones válidas por las deficiencias metodológicas de los estudios incluidos. Salvo en pacientes con hemorragia masiva e inestabilidad hemodinámica, priorizar la transfusión precoz de hemoderivados frente al procedimiento endoscópico no es beneficiosa en términos de mortalidad. En los pacientes que precisen transfusión, ambas intervenciones deben realizarse lo antes posible y de forma simultánea, pero no es razonable la costumbre habitual de retrasar la endoscopia. Las nuevas recomendaciones establecen un punto de corte empírico de hemoglobina inferior a 7 g/dl [2].

Beatriz Sánchez Artola
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2011.

Enlaces:
  1. Red cell transfusion for the management of upper gastrointestinal haemorrhage. Jairath V, Hearnshaw S, Brunskill SJ, Doree C, Hopewell S, Hyde C, Travias S, Murphy MF. Systematic Review Initiative, NHS Blood and Transplant. Cochrane Database Syst Rev 2010; 8(9): CD006613. [PubMed]
  2. International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal gastrointestinal bleeding. Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, Sung J, Hunt RH, Martel M, Sinclair P, for the international consensus upper gastrointestinal bleeding conference group. Ann Intern Med 2010; 152: 101-113. [PubMed] [PDF]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Endoscopia urgente en la hemorragia digestiva alta
  • Sintaxis: upper gastrointestinal hemorrhage AND urgent endoscopy
  • [Resultados]

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