viernes, 30 de agosto de 2013

REMI 1884. PEEP: el grial está en cada paciente

Artículo originalIndividualized positive end-expiratory pressure setting in patients with Acute Respiratory Distress Syndrome. A randomized controlled pilot study. Pintado MC, de Pablo R, Trascasa M, Milicua JM, Rogero S, Daguerre M, Cambronero JA, Arribas I, Sánchez-García M. Respir Care 2013; 58(9): 1416-1423. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]
  
Introducción: El empleo de estrategias ventilatorias protectoras del pulmón ha demostrado mejorar la evolución de los pacientes con SDRA. Existe consenso en la utilización de limitación del volumen circulante y la presión pulmonar, y en el empleo de niveles de PEEP superiores a los que se utilizaban (y se siguen utilizando) en la práctica habitual; sin embargo no existe consenso en cual es el método adecuado para seleccionar un nivel de PEEP en cada paciente. 
  
Resumen: Los autores realizan un estudio aleatorizado abierto, comparando en 70 pacientes con SDRA una estrategia ventilatoria protectora del pulmón con dos tipos de selección de PEEP: en base a la PaO2/FiO2 o en base a la mecánica pulmonar buscando el punto de mejor compliance pulmonar. Los principales resultados fueron que el grupo con selección en base a la compliance presentaron más días sin disfución multiorgánica (mediana 6 frente a 20,5 días; P = 0,02), sin fracaso respiratorio (7,5 frente a 14,5 días; P = 0,03), y sin fracaso hemodinámico (16 frente a 22 días; P = 0,04). Hubo una reducción no significativa de la mortalidad a los 28 días (39% frente a 21%).
  
Comentario: En los últimos años, hemos aprendido que para ajustar el volumen circulante y la PEEP es necesario tener en cuenta la monitorización hemodinámica y de mecánica pulmonar de los pacientes con SDRA, de modo que lo importante para establecer el modo ventilatorio es conocer la capacidad de reclutamiento pulmonar (para evitar los fenómenos de atelectrauma) y balancearlos con el volumen circulante adecuado (para evitar los fenómenos de sobredistensión). Sin duda el balance adecuado entre reclutamiento pulmonar y sobredistensión nos hace mejorar la función no solo pulmonar sino también la cardíaca en nuestros pacientes con SDRA. El presente estudio nos muestra la eficacia de medidas sencillas en la clínica para evaluar estos parámetros e individualizar el tratamiento ventilatorio en nuestros pacientes. Quizás haga falta seguir afinando mediante nuevos sistemas de monitorización que nos permitan identificar la distribución del gas dentro del pulmón y su situación de colapso o apertura. Los resultados del presente estudio deberían ser testados de forma multicéntrica en un estudio con mayor número de pacientes. Un dato llamativo es que el nivel de PEEP empleado no fue distinto en ambos grupos pero sí se produce en el grupo individualizado una disminución en la presión pausa y esto puede suponer una gran ventaja en la situación hemodinámica de los pacientes.

Federico Gordo Vidal
Hospital Universitario del Henares, Coslada (Madrid).
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2013.
  
Enlaces:
  1. PEEP Titration: New Horizons. Keenan JC, Dries DJ. Respir Care 2013; 58(9): 1552-1554. [PubMed] [Texto completo]
  2. Gordo-Vidal F, Gómez-Tello V, Palencia-Herrejón E, Latour-Pérez J, Sánchez-Artola B, Díaz-Alersi R. High PEEP vs. conventional PEEP in the acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis. Med Intensiva 2007; 31: 491-501. [PubMed] [Texto completo]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Revisiones sobre el uso de PEEP en el SDRA
  • Sintaxis: ARDS AND "positive end-expiratory pressure" AND review
  • [Resultados]
   

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