REMI 1674. Síndrome coronario agudo con elevación transitoria del segmento ST

Artículo original: Arroyo Ayúcar E, Domínguez-Rodríguez A, Juárez Prera R, Blanco Palacios G, Hernández García C, Carrillo-Pérez Tome M, Abreu González P. Características diferenciales de los pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST con respecto a los que tienen elevación transitoria del segmento ST. Med Intensiva 2011; 35: 270-273. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La significación clínica y el abordaje terapéutico son claramente diferentes entre los pacientes con síndrome coronario agudo y elevación persistente del ST respecto a los pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación persistente del ST (SCASEST), especialmente porque los pacientes del primer grupo precisan un planteamiento de reperfusión coronaria urgente, ya sea con trombolisis o con intervencionismo coronario. Hay un subgrupo de pacientes con síndrome coronario agudo que presenta una elevación no persistente pero sí transitoria del ST (SCA-ETST) que se incluyen dentro del “cajón de sastre” del SCASEST pero que probablemente sean diferentes. El presente trabajo analiza este problema.

Resumen: De forma prospectiva se analizan los pacientes que ingresan en una unidad coronaria con el diagnóstico final de SCASEST y se compara este grupo de pacientes con el subgrupo que mostró SCA-ETST). En total se analizan 380 pacientes, de los cuales 35 (9,2%) presentó SCA-ETST. En este subgrupo, la elevación media del ST fue de 4 mm y la resolución de la elevación del ST fue de 20 minutos. El grupo de SCA-ETST se diferenció significativamente del grupo global de SCASEST en la edad (52 frente a 64 años), sexo (hombres 100% frente a 67%), tabaquismo (100% frente a 35%), pico de troponina (8 frente a 12 ng/dl), anatomía coronaria (lesión de un sólo vaso 83% frente a 42%) y función ventricular (fracción de eyección 65% frente a 55%) respectivamente. No hubo diferencias significativas en la mortalidad, que fue muy baja en ambos grupos (0 y 1% respectivamente).

Comentario: El presente trabajo aborda un tema de notable interés en el manejo de los pacientes con SCA con elevación transitoria del ST, y que al final pueden ser dados de alta con diferente diagnóstico (angina de Prinzmetal, “infarto abortado”, angina inestable, SCASEST...) tal como apunta una buena editorial que acompaña al artículo [1]. En cualquier caso sí es llamativo que estos pacientes muestran un perfil diferente a otros pacientes con SCASEST consistiendo básicamente en menor edad, menor elevación de troponina, mejor función ventricular y menos patología multivaso.

Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2011.

Enlaces:
  1. Latour-Pérez J, Cabello JB. Significado clínico del síndrome coronario agudo con elevacion transitoria del segmento ST. Med Intensiva 2011; 35: 267-269. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Síndrome coronario agudo con elevación transitoria del segmento ST
  • Sintaxis: acute coronary syndrome AND transient ST-segment elevation
  • [Resultados]

REMI A132. El intensivista y las redes sociales (segunda parte)

Serie Web 2.0

2.- Uso de las redes sociales en sanidad


¿Quién utiliza las redes sociales en sanidad? Pacientes, sanitarios, hospitales y otras instituciones. Se apoyan principalmente en Twitter, blogs, Facebook, LinkedIn y Youtube. El segundo Congreso de la blogosfera sanitaria, celebrado en junio de este año, ha analizado el uso de las redes sociales, llamando la atención sobre el hecho de que en Estados Unidos ya forman parte de la práctica médica, puesto que acuden a ellas mayoritariamente todas las partes interesadas en la sanidad. El 86% de los médicos busca información y oportunidades de formación online o colabora en la promoción de la salud. Un 80% de los pacientes intenta localizar datos sobre síntomas y tratamientos. El salto desde el uso ocasional no organizado hasta la estructuración en redes sociales optimiza enormemente el rendimiento de internet y propicia el encuentro interactivo entre médicos y pacientes.

En España ya hay múltiples iniciativas en marcha. Alberto Ortiz de Zárate en el III Congreso Nacional de atención sanitaria al paciente crónico transmitió tres recomendaciones útiles para todos los implicados en el proceso asistencial:
  • "Encuentra las redes sociales -las comunidades- en el interior de tu organización y dales un entorno templado, húmedo y bien abonado.
  • Piensa en lo importante: nuevos servicios, o nuevos procesos de servicio, que aporten más valor a la ciudadanía, sean más eficientes y que porten el troyano de la corresponsabilidad.
  • El papel principal del sistema sanitario en las redes sociales debe ser el de escuchar. De hecho, la secuencia es: escuchar - enlazar - compartir.”

Los que siguen son algunos recursos sanitarios interesantes, unos como ejemplos de uso por parte de otras especialidades y otros directamente útiles para intensivistas:

a) Revistas:

b) Sociedades, grupos de trabajo y áreas de interés de sanitarios:

c) Hospitales:

d) Pacientes:
Para mayor información, recomendamos el libro “El ePaciente y las redes sociales”, coordinado por Vicente Traver Salcedo y Luis Fernández-Luque.
  • Aorana.com, con grupos, acceso a asociaciones, grupos de apoyo, etc. Tiene cuenta de Facebook y Twitter @SaludParticipa.
  • Onsalus es una red para intercambio de experiencias entre pacientes en torno a diversas comunidades.
  • Forumclinic, del Hospital Clínic de Barcelona. Incluye noticias, foros, contenidos sobre salud y enfermedad, etc.

e) Centradas en fines o eventos concretos y aún no mencionadas:
  • Mi vida sin ti pretende ser un espacio que ofrezca ayuda para apoyar y facilitar la decisión de dejar (o no) de fumar. Dispone de cuenta de Facebook y Twitter @mividasinti11.
  • Congreso SEMICYUC de Bilbao (hashtag #smybilbao), con escasa actividad autolimitada al evento. En el momento de redactar este artículo, ya sin registros.

¿Algo por hacer en el campo de la medicina intensiva?

¡Mucho! Y lo primero que deberíamos preguntarnos es con qué objetivos queremos utilizar las redes sociales. No se trata de darse de alta en determinadas herramientas sin más.
  • Una comunicación estrecha y eficaz con la sociedad a la que pertenecemos, manteniendo también un buen contacto con asociaciones internacionales o locales muy relacionadas con nuestra actividad. En este sentido, la página de Facebook cumple su función, pero la cuenta de Twitter existente recoge muy poca actividad. ¿Podría interesarnos un canal de vídeo de SEMICYUC?
  • Difusión de la actividad programada en cursos y congresos y también, en tiempo real, durante la celebración de éstos.
  • Difusión de los contenidos de la revista Medicina Intensiva.
  • Optimización de la comunicación y por tanto la eficiencia de los grupos de trabajo.
  • Una recepción inmediata de los contenidos de las revistas que nos interesan.
  • Reflexionar sobre las posibilidades de relación con los pacientes en el contexto de los cuidados críticos.
¡Adelante!

Nieves de Lucas García
Hospital General de Tomelloso, Ciudad Real
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2011.

REMI 1673. Traqueostomía percutánea guiada por ultrasonidos en tiempo real

Artículo original: Real-time ultrasound-guided percutaneous dilatational tracheostomy: a feasibility study. Rajajee V, Fletcher JL, Rochlen LR, Jacobs TL. Crit Care 2011; 15: R67. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introduccción: La traqueotomía percutánea ha demostrado ser un procedimiento seguro y rentable en coste-eficacia frente a la traqueotomía quirúrgica. El empleo de los ultrasonidos para delimitar las estructuras anatómicas tanto previo a la punción como en tiempo real durante la técnica puede prevenir el daño de estructuras peritraqueales y el emplazamiento de la cánula por encima del primer anillo traqueal, especialmente en sujetos con anatomías complicadas (obesos mórbidos, inmovilidad cervical, etc.) a pesar de la ausencia de palpación clara de la anatomía traqueal. Asimismo, presenta ventajas frente a la broncoscopia, cuyos inconvenientes son la necesidad de material y personal especializado, además del riesgo de empeoramiento en diversas patologías (p.ej. hipertensión intracraneal).

Resumen: Traqueostomía guiada por ultrasonidos en tiempo real realizada en 13 pacientes neurocríticos (3 obesos mórbidos, 2 con inmovilización cervical y 1 con traqueostomía previa), mediante visualización directa del trayecto de la aguja sirviéndose de las sombras acústicas del cricoides y los anillos traqueales para localizar el punto idóneo de punción. La retirada del tubo se efectuó mediante laringoscopia directa y mediante broncoscopia se verificó el lugar y nivel de entrada. Tras la canulación se confirmó el correcto emplazamiento mediante auscultación y verificación ecográfica del signo del deslizamiento entre la pleura parietal y visceral. Para descartar complicaciones se repitió una nueva broncoscopia y se realizó una radiografía de tórax. La tasa de éxito fue del 100% sin complicaciones (desplazamiento del tubo, neumotórax, lesión de la pared posterior traqueal o vascular), confirmándose mediante broncoscopia en todos los casos el correcto paso de la guía a través de la pared anterior y entre los anillos traqueales primero y quinto.

Comentario: La traqueotomía percutánea efectuada mediante control ecográfico en tiempo real parece ser una técnica factible, precisa y segura, especialmente en pacientes obesos mórbidos y con limitaciones en la movilidad cervical. Permite visualizar el trayecto de la aguja evitando dañar vasos sanguíneos o la colocación anómala de la cánula por encima del primer anillo traqueal. Es preciso la realización de estudios más amplios para evaluar definitivamente la seguridad y beneficios de esta técnica, pero supone una nueva aplicación de los ultrasonidos en la UCI.

Ernesto García Vicente.
UCI Hospital Santa Bárbara de Soria.
© REMI. http://medicina-intensiva.com, Agosto 2011.

Enlaces:
  1. Bedside ultrasound screening for pretracheal vascular structures may minimize the risks of percutaneous dilatational tracheostomy. Flint AC, Midde R, Rao VA, Lasman TE, Ho PT. Neurocrit Care 2009; 11: 372-376. [PubMed
  2. Role of ultrasound in the airway management of critically ill patients. Sustić A. Crit Care Med 2007; 35: S173-S177. [PubMed
  3. Ultrasound-guided percutaneous dilatational tracheostomy with laryngeal mask airway control in a morbidly obese patient. Sustić A, Zupan Z, Antoncić I. J Clin Anesth 2004; 16: 121-123. [PubMed
  4. Ultrasound and bronchoscopic controlled percutaneous tracheostomy on trauma ICU. Kollig E, Heydenreich U, Roetman B, Hopf F, Muhr G. Injury 2000; 31: 663-668. [PubMed
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Traqueostomía percutánea guiada por ultrasonidos
  • Sintaxis: percutaneous tracheostomy AND ultrasound
  • [Resultados]

    REMI 1672. Interrupción diaria de la sedación: ¿qué siente el paciente?

    Artículo original: Recall of intensive care unit stay in patients managed with a sedation protocol or a sedation protocol with daily sedative interruption: a pilot study. Ethier C, Burry L, Martinez-Motta C, Tirgari S, Jiang D, McDonald E, Granton J, Cook D, Mehta S. J Crit Care 2011; 26(2): 127-132. [Resumen] [Artículos relacionados]

    Introducción: La interrupción diaria de la sedación (IDS) se ha propuesto como un método para evitar la sobresedación de los pacientes críticos; aunque su efectividad no ha sido demostrada de manera inequívoca, parece un procedimiento seguro [1]. Uno de los potenciales inconvenientes de la IDS es que de lugar a experiencias desagradables por parte de los pacientes, tales como dolor, ansiedad o miedo. Se ha mostrado que los niveles más profundos de sedación se asocian a una mayor incidencia de delirio, amnesia y síndrome de estrés postraumático, mientras que la IDS o, más en general, los niveles más ligeros de sedación pueden proteger contra las secuelas psicológicas de la enfermedad crítica [2, 3].

    Resumen: Se llevó a cabo un estudio piloto multicéntrico y aleatorizado, no ciego, comparando la sedación guiada por protocolo (SP) con la SP más IDS en pacientes críticos adultos que requerían ventilación mecánica y sedoanalgesia [4]. En ambos grupos se pretendía mantener un grado de sedación SAS 3-4, y en el grupo IDS se suspendía diariamente la sedación hasta el despertar del enfermo, para reanudarla luego al 50% de la dosis. A los supervivientes se les presentó un cuestionario tras el alta de la UCI para conocer sus experiencias, la cantidad y calidad del sueño, y los recuerdos de su estancia. Se recogieron 21 encuestas; el 50% recordaban dolor, el 60% miedo y el 60% ansiedad, en distintos grados. Muchos pacientes no recordaban cuestiones específicas, como haber estado en ventilación mecánica, haber sido aspirados o lavados. Mientras el 91% en el grupo PS recordaban haber despertado, solo lo recordaban el 50% en el grupo IDS. El pequeño tamaño muestral impide llevar a cabo comparaciones estadísticas, pero el grupo IDS no presentó una mayor incidencia de miedo, dolor o ansiedad, ni de recuerdos específicos.

    Comentario: Se trata de un estudio muy pequeño del que se pueden extraer pocas conclusiones, pero confirma la tolerabilidad psicológica de la IDS, cuya puesta en cuestión se ha señalado como una de las barreras a la implementación de protocolos y procedimientos dirigidos a evitar la sobresedación de los enfermos críticos [5].

    Eduardo Palencia Herrejón
    Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid
    © REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2011.

    Enlaces:
    1. Meta-analysis of randomised controlled trials on daily sedation interruption for critically ill adult patients. Augustes R, Ho KM. Anaesth Intensive Care 2011; 39(3): 401-409. [PubMed] [REMI
    2. The long-term psychological effects of daily sedative interruption on critically ill patients. Kress JP, Gehlbach B, Lacy M, Pliskin N, Pohlman AS, Hall JB. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168(12): 1457-1461. [PubMed]
    3. Randomized trial of light versus deep sedation on mental health after critical illness. Treggiari MM, Romand JA, Yanez ND, Deem SA, Goldberg J, Hudson L, Heidegger CP, Weiss NS. Critical care medicine 2009; 37(9): 2527-2534. [PubMed]
    4. A randomized trial of daily awakening in critically ill patients managed with a sedation protocol: a pilot trial. Mehta S, Burry L, Martinez-Motta JC, Stewart TE, Hallett D, McDonald E, Clarke F, Macdonald R, Granton J, Matte A, Wong C, Suri A, Cook DJ. Critical care medicine 2008; 36(7): 2092-2099. [PubMed]. Ensayo SLEAP en curso [Enlace]
    5. Perceived barriers to the use of sedation protocols and daily sedation interruption: a multidisciplinary survey. Tanios MA, de Wit M, Epstein SK, Devlin JW. J Crit Care 2009; 24(1): 66-73. [PubMed]
    Búsqueda en PubMed:
    • Enunciado: Estrés postraumático en el paciente crítico
    • Sintaxis: "stress disorders, post-traumatic"[mh] AND critical illness[mh]
    • [Resultados]

    REMI 1671. Interrupción diaria de la sedación

    Artículo original: Meta-analysis of randomised controlled trials on daily sedation interruption for critically ill adult patients. Augustes R, Ho KM. Anaesth Intensive Care 2011; 39(3): 401-409. [Resumen] [Artículos relacionados]

    Introducción: La aportación de los distintos fármacos sedoanalgésicos en el manejo del paciente crítico está bien estudiada [1, 2]. La sobresedación se ha asociado a desenlaces desfavorables, como una mayor duración de la ventilación mecánica o un mayor riesgo de infección nosocomial y de delirio. Entre las estrategias para evitar el exceso de sedación se ha propuesto la interrupción diaria de la sedación (IDS) [3], aunque el uso de esta técnica no se ha generalizado. La IDS forma parte de algunos paquetes de medidas para la prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) [4].

    Resumen: Se realizó un metaanálisis mediante un modelo de efectos aleatorios de ensayos clínicos aleatorizados que compararan la IDS con la no-IDS en pacientes críticos adultos. Los desenlaces principales fueron la duración de la ventilación mecánica y el riesgo de auto-extubación. Se encontraron cinco ensayos clínicos con un total de 699 pacientes. Los estudios fueron de calidad moderada, y ninguno fue ciego. En todos ellos se utilizaron opiáceos como analgésicos, y midazolam o una mezcla de benzodiacepina y propofol como sedantes. Hubo importante heterogeneidad entre estudios en la mayoría de los desenlaces estudiados, incluyendo los dos principales. La IDS no se asoció con una disminución de la duración de la ventilación mecánica ni con un aumento del riesgo de auto-extubación ni de arrancamiento de catéteres. La IDS se asoció a un menor riesgo de necesitar traqueostomía, no se asoció a un mayor riesgo de reintubación, ni a una reducción de la estancia en la UCI o en el hospital, ni a una menor mortalidad.

    Comentario: Se trata de una medida potencialmente útil pero insuficientemente estudiada. El análisis conjunto, aunque arriesgado por existir heterogeneidad, no encuentra beneficios clínicos relevantes con la IDS, aunque también encuentra que la técnica es segura. No se ha estudiado el papel de la IDS para prevenir la NAV. Son necesarios más estudios para evaluar la IDS, que tiene como atractivo su sencillez y efectividad para evitar el exceso de sedación en los pacientes, pero hay que definir con mayor claridad cómo se lleva a cabo, en qué pacientes y con qué prácticas se compara.

    Eduardo Palencia Herrejón
    Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
    © REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2011.

    Enlaces:
    1. Use of remifentanil as a sedative agent in critically ill adult patients: a meta-analysis. Tan JA, Ho KM. Anaesthesia 2009; 64(12): 1342-1352. [PubMed]
    2. The use of propofol for medium and long-term sedation in critically ill adult patients: a meta-analysis. Ho KM, Ng JY. Intensive Care Med 2008; 34(11): 1969-1979. [PubMed
    3. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. Kress JP, Pohlman AS, O'Connor MF, Hall JB. N Engl J Med 2000; 342(20): 1471-1477. [PubMed]
    4. Collaborative Cohort Study of an Intervention to Reduce Ventilator-Associated Pneumonia in the Intensive Care Unit. Berenholtz SM, Pham JC, Thompson DA, Needham DM, Lubomski LH, Hyzy RC, Welsh R, Cosgrove SE, Sexton B, Colantuoni E, Watson SR, Goeschel CA, Pronovost PJ. Infect Control Hosp Epidemiol 2011; 32(4): 305-314. [PubMed] [REMI]
    Búsqueda en PubMed:
    • Enunciado: Interrupción diaria de la sedación
    • Sintaxis: daily sedation interruption
    • [Resultados]

    REMI 1670. Impacto de la administración previa de antibióticos en el pronóstico del shock séptico por Gram negativos

    Artículo original: Impact of previous antibiotic therapy on outcome of Gram-negative severe sepsis. Johnson MT, Reichley R, Hoppe-Bauer J, Dunne WM, Micek S, Kollef M. Crit Care Med 2011; 39(8): 1859-1865. [Resumen] [Artículos Relacionados]

    Introducción: En el shock séptico, una terapia antibiótica inicial inadecuada se asocia a mayor mortalidad; por esta razón, se recomienda iniciar antibióticos empíricos de amplio espectro lo más rápido posible [1]. Por el contrario, el amplio uso de antibióticos ha provocado un aumento de las resistencias bacterianas que dificulta que este tratamiento inicial sea el adecuado.

    Resumen: El objetivo del estudio fue determinar el efecto del tratamiento previo con antibióticos sobre la mortalidad en pacientes con shock séptico por bacterias Gram negativas. Se analizó una cohorte retrospectiva de 760 pacientes entre los años 2002 y 2007 ingresados en un hospital estadounidense con bacteriemia por Gram negativos complicada con shock séptico. Las principales bacterias identificadas fueron Escherichia coli (31%), Klebsiella pneumoniae (23%) y Pseudomonas aeruginosa (18%). Trescientos diez pacientes (41%) presentaron exposición previa a diversos antibióticos (cefepime, ciprofloxacino, imipenem o meropenem y piperaciclina/tazobactam) en los 90 días previos a la sepsis. Este grupo de pacientes presentó mayor mortalidad (51% frente a 34%; P < 0,001) y mayor proporción de tratamiento antibiótico inicial inadecuado (46% frente a 21%; P < 0,001) al compararlos con el grupo de pacientes sin exposición previa a antibióticos. El tratamiento inicial inadecuado fue debido al mayor porcentaje de resistencias en el grupo previamente expuesto; cefepime (29% frente a 7%), piperaciclina/tazobactam (32% frente a 11%), carbapenémicos (20% frente a 2%), ciprofloxacino (40% frente a 18%) y gentamicina (26% frente a 8%). En el análisis multivariante, la exposición previa a antibióticos se asoció de manera independiente con la mortalidad hospitalaria (OR 1,70; IC 95% 1,41-2,06; P = 0,005).

    Comentario: El estudio enfatiza la importancia de elegir bien el tratamiento antibiótico inicial y añade “la administración previa de antibióticos” como una nueva variante a considerar. Por su diseño retrospectivo no es posible evaluar relación causa-efecto, pero la asociación es biológicamente plausible y coherente. Las recomendaciones actuales insisten en administrar antibióticos de amplio espectro en biterapia lo más rápido posible y valorar desescalar el tratamiento según la sensibilidad y evolución clínica [1-3].

    Hernan Aguirre Bermeo
    Hospital Sant Pau. Barcelona
    © REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2011.

    Enlaces:
    1. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R, Reinhart K, Angus DC, Brun-Buisson C, Beale R, Calandra T, Dhainaut JF, Gerlach H, Harvey M, Marini JJ, Marshall J, Ranieri M, Ramsay G, Sevransky J, Thompson BT, Townsend S, Vender JS, Zimmerman JL, Vincent JL. Crit Care Med 2008; 36(1): 296-327. [PubMed]
    2. Therapy of ventilator-associated pneumonia. A patient-based approach based on the ten rules of "The Tarragona Strategy". Sandiumenge A, Diaz E, Bodí M, Rello J. Intensive Care Med 2003; 29(6): 876-883. [PubMed]
    3. De-escalation as part of a global strategy of empiric antibiotherapy management. A retrospective study in a medico-surgical intensive care unit. Morel J, Casoetto J, Jospé R, Aubert G, Terrana R, Dumont A, Molliex S, Auboyer C. Crit Care 2010; 14(6): R225. [PubMed]
    Búsqueda en PubMed:
    • Enunciado: Antibioticoterapia previa y pronóstico en el shock séptico
    • Sintaxis: Previous antibiotic therapy AND septic shock AND (intensive care OR critical care OR critically ill)
    • [Resultados]
        

    REMI 1669. Prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica con antisépticos orales


    Artículo original: Prevention of ventilator-associated pneumonia with oral antiseptics: a systematic review and meta-analysis. Labeau SO, Van de Vyver K, Brusselaers N, Vogelaers D, Blot SI. Lancet Infect Dis 2011 Jul 26. [Resumen] [Artículos relacionados]

    Introducción: La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) es una de las infecciones nosocomiales más frecuente en la UCI, afectando hasta a un 30% de los pacientes en ventilación mecánica (VM), con una mortalidad cruda entre 24 y 76%. La mortalidad atribuible (exceso de riesgo de muerte, HR), según el último estudio que ha utilizado la base de datos del registro europeo HELICS oscila entre 1,7 para el Staphylococcus aureus y 3,7 para la Pseudomonas aeruginosa [1]. Su mecanismo de desarrollo principal es la aspiración de las secreciones orofaríngeas colonizadas. Por ello, la reducción del número de microorganismos orales puede tener un papel importante en su prevención. Tanto la clorhexidina como la povidona yodada han sido propuestas y estudiadas como antisépticos orales. Este metanálisis estudia la efectividad de ambos antisépticos en comparación con los cuidados orales normales.

    Resumen: A través de una búsqueda en PubMed, CINAHL, WOS, CENTRAL y Clinical Trial, se localizaron 14 ensayos clínicos aleatorizados en pacientes adultos (2.481 en total) en VM que fueron tratados con uno de los dos antisépticos. En conjunto, el uso de un antiséptico resultó en una reducción significativa del riesgo de NAV (RR 0,67; IC 95% 0,50-0,88, P = 0,004), siendo la clorhexidina más efectiva que la povidona yodada, cuyo efecto individual no llegó a ser estadísticamente significativo. Dentro de las soluciones de clorhexidina, la del 2% fue la más efectiva (RR 0,53; IC 95% 0,31-0,91). El efecto fue más pronunciado en los estudios de pacientes de cirugía cardiaca (RR 0,41; IC 95% 0,17-0,98). La heterogeneidad fue moderada para los ensayos que emplearon la clorhexidina y alta para los de la povidona yodada.

    Comentario: Este metanálisis muestra un efecto beneficioso de la descontaminación oral en la prevención de la NAV, especialmente cuando se emplea clorhexidina, y más en una dilución del 2%. Sin embargo, hay algunos hechos que hay que tener en cuenta. En primer lugar, la comparación se hizo unas veces contra placebo y otra contra los cuidados higiénicos orales habituales, distintos según cada estudio. Además no se especificaron otras medidas de prevención de la NAV que pudieran haberse empleado. En segundo lugar, el diagnóstico de NAV no se realizó de manera igual en todos los ensayos, empleándose varios conjuntos de criterios diferentes. Finalmente, se observa que el efecto más potente se da en pacientes de cirugía cardiaca, siendo estos pacientes un subgrupo algo especial y quizás no comparables a los de una unidad médico-quirúrgica no especializada (intubación reglada y en condiciones de asepsia, mejor estado previo del paciente y menos tiempo de VM). Aún así, estos datos son suficientes para recomendar el empleo de la clorhexidina en los cuidados orales de los pacientes ventilados, tal como se hace en el protocolo Neumonía Zero [2, 3].

    Ramón Díaz-Alersi
    Hospital Universitario Puerto Real, Cádiz.
    © REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2011.

    Enlaces:
    1. Clinical outcomes of health-care-associated infections and antimicrobial resistance in patients admitted to European intensive-care units: a cohort study. Lambert ML, Suetens C, Savey A, Palomar M, Hiesmayr M, Morales I, Agodi A, Frank U, Mertens K, Schumacher M, Wolkewitz M. Lancet Infect Dis 2011; 11(1): 30-38. [PubMed] [REMI]
    2. Prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica. Proyecto Neumonía Zero [Enlace]
    3. Módulo de formación sobre el proyecto Neumonía Zero [Enlace]
    Búsqueda en PubMed:
    • Enunciado: Prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica con antisépticos orales
    • Sintaxis: Prevention AND ventilator-associated pneumonia AND oral antiseptics
    • [Resultados]

    REMI A131. El intensivista y las redes sociales (primera parte)

    Serie web 2.0
    1.- Pero ¿qué es una red social?

    Las redes sociales no son un invento reciente, ni siquiera patrimonio del ser humano. Existen desde que determinados animales aprovecharon la ventaja para la supervivencia que suponía establecer grupos de colaboración. Pero en este momento de la evolución, cuando hablamos de redes sociales, solemos referirnos a las que utilizan internet como herramienta. A muchos de nosotros, hace solo dos décadas, nos resultarían inimaginables las posibilidades de comunicación que se están generando, y con ello facilidad para la formación, negocio y otros proyectos colaborativos. Es importante retener este concepto: internet es un excelente soporte para las redes sociales, pero la herramienta se puede utilizar provechosamente o no, de manera que tener una cuenta en Twitter, Linkedin o Facebook no proporcionará ninguna ventaja salvo que se utilice para formar un equipo con algún fin. En el apartado 2 hablaremos de los fines que habitualmente perseguiremos los sanitarios y de cómo podemos avanzar en este campo.

    Existen numerosas aplicaciones que permiten establecer redes sociales o las facilitan. No pretendemos ser exhaustivos, sino proporcionar una base firme para el que quiera iniciarse u obtener mayor rentabilidad de ellas. Pueden utilizarse en ordenador o en PDA (del inglés personal digital assistant, asistente digital personal u ordenador de bolsillo):

    • Establecen redes sociales: Twitter, LinkedIn, Facebook, Foursquare, etc. Un individuo o empresa puede tener varias cuentas en cada una de las aplicaciones que hemos mencionado en función del uso. Por ejemplo: una cuenta destinada exclusivamente a asuntos profesionales, otra lúdica y otra corporativa (para la asociación científica que administra).

    • Facilitan la gestión de las redes sociales: Seesmic, HootSuite, Tweetdeck, Socialoomph… El que pretenda atender varias cuentas, en distintas aplicaciones, con distintos usuarios y distintas contraseñas, necesitará apoyarse en uno de estos gestores. Permiten seguir desde un único mirador varias aplicaciones de las anteriormente mencionadas, así como difundir de forma sencilla una misma información en varias cuentas que decidamos.

    • Otras herramientas útiles: almacenes gratuitos de información (Dropbox), almacenes específicos de fotos (Picasa, Flickr), documentos compartidos (Google docs), acortadores de direcciones de internet (Bitly), etc.

      Vamos a detenernos un momento en las habitualmente más utilizadas.

      · Twitter: basada en la difusión de mensajes con un máximo de 140 caracteres. La brevedad de los mensajes permite mantener una comunicación mucho más ágil y variada, pero el torrente de mensajes que se recibe precisa cierta disponibilidad de lectura y en ocasiones respuesta, por eso quien tiene una cuenta de Twitter suele disponer de una PDA. Para empezar a utilizarlo tendremos que dar de alta una cuenta. El usuario que decidamos, precedido de un símbolo de arroba (@) será nuestro identificativo. Cada mensaje se denomina tweet. El símbolo de la almohadilla (#) antes de un conjunto de caracteres o una palabra crea temas o eventos fáciles de buscar por los usuarios, dando así la opción de generar listas Twitter. En esta aplicación será especialmente útil el uso de acortadores de direcciones de internet con el fin de no sobrepasar los famosos 140 caracteres de límite. Podemos utilizar el ya recomendado Bitly o el incluido en algunas aplicaciones. Más información: en Wikipedia.

      · Facebook. Aunque muchos de nosotros empezamos considerándola como una red social para fines lúdicos, permite general también información profesional o científica con muchas más posibilidades que Twitter (textos más largos, fotos y vídeos directamente accesibles, conversaciones instantáneas -chat-, etc). Un mismo usuario puede disponer de una cuenta y ser administrador de varias páginas de Facebook. Se emplea con más frecuencia desde un ordenador, aunque pueda consultarse de forma sencilla desde una PDA. Más información en Wikipedia.

      · LinkedIn. Es la red profesional más utilizada en nuestro país. En este momento constituye el mejor escaparate de nuestro perfil profesional. Favorece los contactos laborales con personas a las que habitualmente no tendríamos fácil acceso. Más información en Wikipedia.

      · Seesmic. Actualmente gratuita y nuestra favorita, aunque las características de los gestores de cuentas cambian rápidamente y las preferencias se crean en función de las necesidades particulares. La aplicación tiene versiones de escritorio, web e instalables en iPhone, Android, BlackBerry y Windows Phone 7. Permite acceder y gestionar fácilmente cuentas de Twitter, LinkedIn, Facebook, Foursquare y otras aplicaciones que aun no hemos mencionado (Salesforce Chatter y Google Buzz). Dispone de acortador de direcciones propio. Más información en Wikipedia.

      · Dropbox. Un almacén de información gratuito si nos ajustamos a determinadas limitaciones de espacio y uso. Dado que las redes sociales suelen proporcionarnos información en río de noticias, de forma que las más antiguas resultan más difíciles de recuperar, debemos tener alguna estrategia de almacenamiento virtual (no ubicado en el sustrato físico que usamos en ese preciso momento, porque queremos recuperarla desde cualquier lugar). Dropbox estructura la información en carpetas que pueden mantenerse privadas o compartidas. Más información en Wikipedia.

      Problemas que pueden surgir al establecer redes sociales con herramientas de internet y formas de minimizarlos.

      · Sensación de imposibilidad de gestión de la información, que puede llegar al límite patológico conocido como infoxicación. Está causada por el afán de clasificar y almacenar todo lo que nos llega. Se minimizará si nos obligamos a decidir qué es lo que buscamos realmente en las redes sociales, almacenamos muy poco y prescindimos de “lo que sobra”, aunque aparente ser valioso. Puede ser útil reconsiderar periódicamente si interesa mantener los contactos y bloquear selectivamente, cuando sea posible (como en Facebook) aquello que no nos interesa.

      · Redundancia de contactos e información. Con frecuencia los mismos contactos y las mismas noticias nos llegan por varios medios. En algún momento deberemos decidir si nos merece la pena consultar todas las cuentas o si prescindimos de alguna.

      · Riesgo de difusión de datos. Tendremos que analizar detenidamente la configuración de privacidad de cada aplicación pero, como norma general, hasta que nos consideremos unos expertos, e incluso después, deberemos tener en cuenta que todo lo que escribamos es susceptible de llegar más allá de lo que pensemos.

      Si ha llegado hasta este párrafo y quiere utilizar las ventajas de internet para establecer redes sociales, empiece ¡ya! dando de alta una cuenta: de Twitter si dispone de PDA, de Facebook si utiliza con frecuencia los ordenadores no de bolsillo, de Linkedin si quiere establecer contactos laborales y difundir su curriculum y de Seesmic si se considera o quiere llegar a ser un usuario avanzado con múltiples cuentas.

      Nieves de Lucas García
      Hospital General de Tomelloso, Ciudad Real
      © REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2011.

      REMI 1668. La decisión de extubar a un paciente: ¿es objetiva?

      Artículo original: Accuracy and Realiability of Extubation Decisions by Intensivists. Tulaimat A, Mokhlesi B. Respir Care 2011; 56(7): 920-927. [Resumen] [Artículos relacionados]

      Introducción: Aproximadamente el 40% del tiempo que los pacientes precisan ventilación mecánica se dedica al proceso de desconexión de la misma. El método que con mayor nivel de evidencia ha demostrado reducir el tiempo de desconexión es la realización de una prueba de ventilación espontánea (entre 30 y 120 min), una vez ha mejorado la situación clínica que condicionó la necesidad de soporte ventilatorio y sin que el paciente presente datos de intolerancia durante la misma. No hay criterios pretest que consigan sustituir a la realización de esta prueba de ventilación espontánea. Sin embargo, una vez tolerada esta prueba hay aproximadamente un 13% de pacientes que precisan ser reintubados. Probablemente este porcentaje se deben a la dificultad para predecir qué va a pasar al retirar el tubo endotraqueal en relación con una posible obstrucción de vía aérea superior y dificultad para eliminar secreciones.

      Resumen: Estudio realizado mediante encuesta a 45 médicos (23 adjuntos y 22 residentes) dedicados al paciente crítico de 3 hospitales de Chicago. La encuesta consistía en 32 casos clínicos de pacientes reales que fueron extubados tras tolerar un test de ventilación espontánea, de los que la mitad precisaron reintubación. Los encuestados debían predecir en base al caso clínico si el paciente precisaría o no ser reintubado. De las 1.440 decisiones, se decidió no extubar en 532 (37%) siendo el motivo principal el pH tras el test. La sensibilidad y especificidad medias fueron del 57% y 31% respectivamente con un área bajo la curva ROC de 0,35. Los autores identifican dos tipos de patrones de decisión: 1) Un patrón que definen como “liberal”, que extubarían a un 68% de los casos presentados, con una sensibilidad del 62% y especificidad del 27% y 2) un patrón “conservador” que extubarían a un 38% de los casos con una sensibilidad del 29% y especificidad del 52%.

      Comentario: Posiblemente estos dos patrones definidos por el estudio correspondan a que se valore más el riesgo asociado con una reintubación o bien el riesgo asociado con mantener en ventilación mecánica a un paciente que podría ser extubado. En todo caso debemos desarrollar criterios objetivos en la decisión de retirar el tubo traqueal tras un test de ventilación espontánea; probablemente se deban valorar aproximaciones como la realización del test de fuga (en poblaciones de riesgo) y sistemas para evaluar mejor el nivel de conciencia y la capacidad de eliminar secreciones la extubación. Malo es reintubar a un paciente, pero también prolongar el tiempo de intubación.

      Federico Gordo Vidal
      Hospital Universitario del Henares, Coslada, Madrid.
      © REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2011.

      Enlaces:
      1. Should patients be able to follow commands prior to extubation? King CS, Moores LK, Epstein SK. Respir Care 2010; 55(1): 56-65. [PubMed]
      2. Neurologic status, cough, secretions and extubation outcomes. Salam A, Tilluckdharry L, Amoateng-Adjepong Y, Manthous CA. Intensive Care Med 2004; 30(7): 1334-1339. [PubMed]
      3. Conventional weaning parameters do not predict extubation failure in neurocritical care patients. Ko R, Ramos L, Chalela JA. Neurocrit Care 2009; 10(3): 269-273. [PubMed]
      4. Cuff-leak test for the diagnosis of upper airway obstruction in adults: a systematic review and meta-analysis. Ochoa ME, Marín Mdel C, Frutos-Vivar F, Gordo F, Latour-Pérez J, Calvo E, Esteban A. Intensive Care Med 2009; 35(7): 1171-1179. [PubMed]
        Búsqueda en PubMed:
        • Enunciado: Predicción del fracaso en la extubación
        • Sintaxis: extubation failure prediction
        • [Resultados]

        REMI 1667. Implementación de la hipotermia terapéutica tras la parada cardiaca extrahospitalaria mediante un sistema regional de cuidados

        Artículo original: Therapeutic Hypothermia After Out-of-Hospital Cardiac Arrest. Evaluation of a Regional System to Increase Access to Cooling. Mooney MR, Unger BT, Boland LL, Burke MN, Kebed KY, Graham KJ, Henry TD, Katsiyiannis WT, Satterlee PA, Sendelbach S, Hodges JS, Parham WM. Circulation 2011; 124: 206-214. [Resumen] [Artículos relacionados]

        Introducción: El establecimiento de un protocolo de cuidados postparada cardiaca que incluya la aplicación de hipotermia terapéutica (HT), así como de un sistema regional para la aplicación del mismo, ha sido enfatizado en las últimas recomendaciones sobre resucitación [1].

        Resumen: Estudio descriptivo de la experiencia de 3,5 años de una red asistencial con transferencia a un solo centro de Minneapolis (USA) con capacidad de realizar HT en pacientes recuperados de parada cardiaca. Se atendieron 140 pacientes sometidos a HT mediante dispositivo no invasivo (placas de hidrogel con circulación de agua helada) y que previamente habían recibido HT mediante bolsas de hielo aplicadas sobre la superficie corporal por los servicios médicos de emergencia (SEM). Los objetivos primarios fueron supervivencia al alta hospitalaria y supervivencia con resultado neurológico positivo (CPC 1 o 2). El 77% fueron hombres, edad media 62±13, tiempo medio de transporte 28±21 min. (rango 6 a 184), ritmo desfibrilable 76%, shock cardiogénico 44%, tiempo entre recuperación de la circulación espontánea e hipotermia 117 min. (80 a 174). En 68 casos los pacientes presentaban infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IMEST) y se realizó simultáneamente HT e intervención coronaria percutánea (ICP). La supervivencia al alta hospitalaria fue de 56% y el 92% presentaron un estado neurológico positivo. Los supervivientes presentaron asimismo un menor retraso en la aplicación de la HT tanto por los SEM como por el hospital de referencia. En un modelo de regresión logística se asociaron de forma independiente a la supervivencia: parada por ritmo desfibrilable, ausencia de shock cardiogénico, realización de maniobras de resucitación y aplicación de DEA por testigos, y realización de ICP. Se encontró un incremento de la mortalidad de hasta un 20% por cada hora de retraso en iniciar la HT.

        Comentario: La integración de un protocolo de cuidados postparada, que incluya la HT, dentro de una red de atención al IMEST, en la que puedan realizarse conjuntamente HT e ICP, es factible. Como parecen demostrar los resultados de la encuesta sobre HT que ha realizado REMI [2] se confirman los resultados de una encuesta previa realizada en el año 2010 por el PNRCP de la SEMICYUC [3] en 96 UCI españolas, que mostró que se realizaba HT en el 77,9% de las mismas. Por el contrario, únicamente el 22,1% de las UCI disponían de protocolo de cuidados postparada, que sería necesario implementar en todos los centros que atiendan pacientes de estas características [4].

        Juan B. López Messa
        Servicio de Medicina Intensiva Complejo Asistencial de Palencia
        © REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2011.

        Enlaces:
        1. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 1. Executive summary. Nolan JP, Soar J, Zidemanc DA, Biarent D, Bossaert LL, Deakin C, et al. Resuscitation 2010; 81: 1219-1276. [PubMed]
        2. Encuesta nº 15. Hipotermia terapéutica en la parada cardiaca recuperada. López Messa JB, Palencia Herrejón E. [REMI 2011; 11(8): A131]
        3. Training and performance on CPR in spanish intensive care units. Molina R, Lopez-Messa J, Lesmes A, Martin-Hernandez H, Perez-Vela JL, Tamayo L, Fonseca F, Herrero P, Cárdenas A. Resuscitation 2011; 81 (Suppl 2): S99. [Enlace]
        4. Novedades en soporte vital avanzado. Pérez-Vela JL, López-Messa JB, Martín-Hernández H, Herrero-Ansola P. Med Intensiva 2011; 35: 373-387. [PubMed]
        Búsqueda en PubMed:
        • Enunciado: Resultado neurológico con hipotermia terapéutica tras la parada cardiaca recuperada
        • Sintaxis: therapeutic hypothermia AND heart arrest[mh] AND neurological outcome
        • [Resultados]

        REMI 1666. Dieta enteral suplementada con pre y probióticos en niños críticos

        Artículo original: Simakachorn N, Bibiloni R, Yimyaem P, Tongpenyai Y, varavithaya W, Grathwhol D, Reuteler G, Maire JC, Blum S, Steenhout P, Benyacoub J, Schiffrin E. Tolerance, Safety, and Effect on the Faecal Microbiota of an Enteral Formula Supplemented With Pre- and Probiotics in Critically Ill Children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011; 53: 174-181. [Resumen] [Artículos relacionados]

        Introducción: los prebióticos (suplementos o alimentos que estimulan el crecimiento de bacterias probióticas) y los probióticos (concentrados de bacterias) pueden modificar la flora intestinal, facilitando la recuperación del daño intestinal y evitando la parición de sobreinfecciones y translocación bacteriana intestinal. Los probióticos han demostrado un efecto positivo moderado en el tratamiento de la gastroenteritis aguda viral y para prevenir la diarrea asociada a antibióticos. Algunos estudios han encontrado que los probióticos previenen la enterocolitis necrotizante en el recién nacido de muy bajo peso. Sin embargo en pacientes críticos los estudios la administración de prebióticos y probióticos no ha demostrado un claro efecto sobre las infecciones y se han publicado algunos casos de bacterimeias secundarias a los bacilos contenidos en estos preparados. La experiencia en niños críticos es muy escasa.

        Resumen: Se realizó un estudio aleatorizado en 94 niños en estado crítico de edades entre 1 y 3 años que requerían ventilación mecánica. Los objetivos del estudio fueron analizar la tolerancia, seguridad y el efecto de los probióticos en niños en estado crítico. Los pacientes fueron aleatorizados en dos grupos: uno recibió una fórmula enteral y el otro la misma fórmula al que se le añadió un preparado que contenía probióticos (Lactobacillus paracasei y Bifidobacterium longum) y prebióticos fructooligosacáridos, inulina y goma acacia. 80 pacientes (41 en el grupo control y 39 en el de la fórmula suplementada con probióticos) finalizaron el estudio. Se estudió la tolerancia (aporte calórico recibido, distensión abdominal, vómitos y deposiciones) y se analizó la flora rectal. No existieron diferencias entre ambos grupos en la tolerancia enteral, aunque ambos grupos presentaron una incidencia muy elevada de diarrea (42% y 34% respectivamente) ni en el máximo aporte calórico recibido. Al final del estudio (14 días) existían más bifidobacterias fecales en el grupo tratado que en el control, mientras que las enterobacterias disminuyeron en el grupo tratado y no cambiaron en el grupo control. No se analizó la incidencia de infecciones nosocomiales ni la mortalidad en ambos grupos. Los autores concluyen que los niños críticos toleran bien una dieta enteral suplementada con simbióticos y que ésta produce un aumento de bifidobacterias fecales.

        Comentario: Este estudio demuestra que los simbióticos son bien tolerados en niños críticos y son capaces de modificar su flora intestinal. Sin embargo el artículo no refiere la incidencia de infecciones nosocomiales ni la mortalidad por lo que son necesarios más estudios que analicen si estos productos tienen algún efecto clínicamente relevante en los niños críticos. Además hay que tener en cuenta que el efecto de cada prebiótico y probiótico es diferente y por tanto los resultados con un producto no pueden extrapolarse a los demás.

        Jesús López-Herce Cid
        Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid.
        © REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2011.

        Enlaces:
        1. Supplementation of infant formula with probiotics and/or prebiotics: a systematic review and comment by the ESPGHAN committee on nutrition. Braegger C, Chmielewska A, Decsi T, Kolacek S, Mihatsch W, Moreno L, Pieścik M, Puntis J, Shamir R, Szajewska H, Turck D, van Goudoever J; ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011; 52(2): 238-250. [PubMed]
        Búsqueda en PubMed:
        • Enunciado: Probióticos en la nutrición enteral pediátrica
        • Sintaxis: probiotics AND enteral nutrition AND pediatrics
        • [Resultados]

        REMI 1665. ¿Colocación profiláctica de filtro en vena cava inferior antes de la cirugía en las fracturas de fémur?

        Artículo original: Artículo original: Early Lower Extremity Fracture Fixation and the Risk of Early Pulmonary Embolus: Filter Before Fixation? Foosythe RM, Peitzman AB, DeCato T, Rosengart MR, Eatson GA, Jenny M, Ziembicki A, Biliar TR, Sperry JL. J Trauma 2011; 70: 1381-1388. [Resumen] [Artículos relacionados]

        Introducción: La profilaxis antitrombótica se inicia tardíamente en el paciente traumatizado debido al riesgo de sangrado en las primeras horas del traumatismo. Este estudio analiza las variables que pueden contribuir al desarrollo del tromboembolismo pulmonar precoz (TEPP).

        Resumen: Los autores realizan un análisis retrospectivo de 10 años de pacientes traumatizados y de los factores de riesgo asociados con el TEPP (primeras 72 horas) y tardío (TEPT; transcurridas las primeras 72 horas del traumatismo). Analizan entre otras variables: datos demográficos, escala de Glasgow para el coma, tipo de fracturas, Injury Severity Score (ISS), datos hemodinámicos, procedimientos realizados precozmente (primeras 48 horas), excluyendo los realizados a la cabecera del paciente (punción lumbar, inserción de tubo torácico, fibrobroncoscopia, lavado peritoneal y endoscopia). Se incluyó la fijación externa, osteosíntesis y reducción de fracturas abiertas. Hubo un total de 712 pacientes con TEP de los cuales 122 eran precoces. No hubo diferencias significativas entre el grupo con TEPP y TEPT respecto a datos demográficos, GCS, hemodinámica al ingreso y mecanismo de producción del traumatismo. El grupo con TEPP tenía menor ISS, siendo la lesión más frecuentemente hallada la fractura femoral. El TEPP se asoció a mayor riesgo de mortalidad precoz respecto al grupo de TEPT (P = 0,012). La fijación pélvica o de extremidades fue el único factor de riesgo independiente para TEPP y el riesgo de TEPP fue tres veces mayor (OR 3,85; IC 95% 1,9-7,6; P < 0,001) para los pacientes que precisaron fijación ortopédica de extremidades inferiores que los que no precisaron este procedimiento. Los procedimientos precoces espinales e intracraneales se asociaron con mayor frecuencia al TEPT.

        Comentario: Los autores muestran que los procedimientos precoces a nivel pélvico y de extremidades son un factor de riesgo independiente de TEPP, mientras que los procedimientos a nivel intracraneal y medular lo son del TEPT. Aunque es un estudio presenta limitaciones que los propios autores reconocen, como aportar datos insuficientes respecto a la profilaxis antitrombótica realizada y no diferenciar el TEP del tromboembolismo graso, supone una aportación relevante, ya que muestra que en las primeras 72 horas existe un aumento de morbilidad y mortalidad en el paciente traumatizado, siendo el tromboembolismo su etiologia. Sería interesante la realización de estudios prospectivos que investiguen los factores que favorecen la apacición de TEPP y TEPT y evalúen la utilidad de la colocación profiláctica de filtro en vena cava en las poblaciones de mayor riesgo.

        Encarnación Molina Domínguez
        Hospital General de Ciudad Real.
        © REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2011.

        Enlaces:
        1. Pulmonary embolism prophylaxis with inferior vena cava filters in trauma patients: a systematic review using the meta-analysis of observational studies in epidemiology (MOOSE) guidelines. Rajasekhar A, Lottenberg R, Lottenberg L, Liu H, Ang D. J Thromb Thrombolysis 2011; 32(1): 40-46. [PubMed]
        2. Optional inferior vena cava filters in the trauma patient. Aryafar H, Kinney TB. Semin Intervent Radiol 2010; 27(1): 68-80. [PubMed]

        Búsqueda en PubMed:
        • Enunciado: Colocación profiláctica de filtros en vena cava inferior en pacientes traumatizados
        • Sintaxis: inferior vena cava filters AND trauma AND pulmonary embolism prophylaxis
        • [Resultados]

        REMI 1664. Una imagen vale más que mil palabras


        Los antibióticos son un bien escaso: ¡úsalos con juicio!

        Referencia:

        Bad bugs, no drugs: no ESKAPE! An update from the Infectious Diseases Society of America. Boucher HW, Talbot GH, Bradley JS, Edwards JE, Gilbert D, Rice LB, Scheld M, Spellberg B, Bartlett J. Clin Infect Dis 2009; 48(1): 1-12. [PubMed] [Texto completo]

        REMI 1663. Eficacia y seguridad de la tigeciclina

        Artículo original: Efficacy and safety of tigecycline for the treatment of infectious diseases: a meta-analysis. Tasina E, Haidich AB, Kokkali S, Arvanitidou M. Lancet Infect Dis 2011. [Resumen] [Artículos relacionados]

        Introducción: La tigeciclina es el primer antibiótico de la clase de las glicilciclinas y tiene actividad in vitro contra un amplio espectro de bacterias, incluyendo gram positivos y gran negativos, aeróbicos y anaeróbicos, con excepción de las Pseudomonas. La EMEA autorizó su comercialización a finales del 2006, tras ensayos clínicos en fase II en los que se demostró su no inferioridad respecto a vancomicina más aztreonan e imipenen. Su uso está aprobado en España con dos indicaciones: la infección complicada de piel y partes blandas, y la infección intraabdominal complicada. Posteriormente se ha aprobado su uso por la FDA también para la neumonía adquirida en la comunidad (2009). No obstante, desde 2010 hay dudas sobre su seguridad en su empleo como monoterapia [1], en especial en el tratamiento de las neumonías asociadas a la ventilación mecánica. El único metanálisis publicado hasta la actualidad [2] que ha valorado su eficacia y seguridad mediante la síntesis de los resultados de ensayos clínicos (EC) analizaba solo los 8 estudios publicados. Este metanálisis incluye nuevos EC, incluyendo los no publicados.

        Resumen: Tras buscar en PubMed, Cochcrane Central Register y Embase, así como en registros de ensayos clínicos, se identificaron 14 EC (4 no publicados) que estudiaron la eficacia clínica y bacteriológica y la seguridad de la tigeciclina como monoterapia comparada con otro régimen de antibióticos para cualquier infección bacteriana. El desenlace principal fue el éxito en los pacientes que recibieron al menos una dosis, tenían evidencia clínica de enfermedad y completaron el seguimiento. El metanálisis se hizo con modelos de efectos aleatorios, dada la heterogeneidad de los ensayos incluidos. En los 7.400 pacientes incluidos, el desenlace principal se alcanzó con menor frecuencia en los tratados con tigeciclina que en los de los grupos controles, sin que la diferencia fuera estadísticamente significativa. La mortalidad fue mayor en los pacientes tratados con tigeciclina, pero la diferencia tampoco fue significativa. Tampoco hubo diferencias en cuanto a la eficacia en la erradicación de los microorganismos ni en la eficacia según el tipo de infección (intraabdominal, de partes blandas o neumonía). La única diferencia significativa fue la relativa a los efectos adversos (principalmente náuseas y vómitos), que fue mayor en los pacientes tratados con tigeciclina (OR 1,45; IC 95% 1,11-1,88).

        Comentario: Según este metanálisis, la tigeciclina no es mejor que la combinación de antibióticos estándar para el tratamiento de infecciones graves. Más aún (y esto no consta en el abstract), para la intención de tratar modificada de la población clínicamente valorable (un subgrupo preespecificado de 6.053 pacientes), la eficacia de la tigeciclina fue significativamente menor para todas las infecciones en conjunto (OR 0,82; IC 95% 0,73-0,93). Por todo ello, es preciso ser precavido en la utilización de la tigeciclina como monoterapia.

        Ramón Díaz-Alersi
        Hospital Universitario Puerto Real, Cádiz.
        © REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2011.

        Enlaces:
        1. FDA Drug Safety Communication: Increased risk of death with Tygacil (tigecycline) compared to other antibiotics used to treat similar infections [Enlace]
        2. Systematic review and meta-analysis of the effectiveness and safety of tigecycline for treatment of infectious disease. Cai Y, Wang R, Liang B, Bai N, Liu Y. Antimicrob Agents Chemother 2011; 55(3): 1162-1172. [PubMed]
        Búsqueda en PubMed:
        • Enunciado: estudios sobre la eficacia y la seguridad de la tigeciclina
        • Sintaxis: tigecycline efficacy and safety
        • [Resultados]

        REMI 2243. Valor pronóstico de la respiración agónica durante la parada cardiaca extrahospitalaria

        ARTÍCULO ORIGINAL: Long-Term Prognostic Value of Gasping During Out-of-Hospital Cardiac Arrest. Debaty G, Labarere J, Frascone RJ, Wayne ...