REMI 2165. Mortalidad evitable por los sistemas de respuesta rápida: importancia de la limitación del esfuerzo terapéutico

ARTÍCULO ORIGINAL: Unexpected versus all-cause mortality as the endpoint for investigating the effects of a Rapid Response System in hospitalized patients. Brunsveld-Reinders AH, Ludikhuize J, Dijkgraaf MG, Arbous MS, de Jonge E; COMET study group. Crit Care. 2016 Jun 2;20(1):168. doi: 10.1186/s13054-016-1339-9. [Resumen] [Similar articles] [Texto completo]

INTRODUCCIÓN: Cada vez están más extendidos en los hospitales de todo el mundo los sistemas de respuesta rápida (SRR), con el objetivo de detectar y tratar precozmente situaciones de riesgo vital en los pacientes hospitalizados, lo que se espera redunde en 1) una disminución de las paradas cardiacas intrahospitalarias, 2) los ingresos en UCI no programados, y 3) la mortalidad hospitalaria [1, 2]. Sin embargo, los beneficios de los SRR, que parecen obvios, no han sido sustanciados claramente en la literatura [3]; las razones de esta falta de evidencia pueden ser muy variadas, incluyendo la manera en que se implementen dichos sistemas, pero otra razón, que aunque parece evidente no ha sido evaluada en profundidad, es que los pacientes atendidos por los SRR no se puedan beneficiar de la detección y el tratamiento precoces de la situación de riesgo vital [4, 5].

     

RESUMEN: El estudio COMET mostró que la introducción en los hospitales holandeses de SRR resultó en una disminución del desenlace compuesto de mortalidad, parada cardiaca hospitalarias e ingreso en UCI no programado [6]. El objetivo de este subestudio es evaluar los resultados de los SRR si se consideran solo los pacientes en que no existen órdenes de limitación del esfuerzo terapéutico (LET). El estudio incluyó 166.569 pacientes de 12 hospitales, y la mortalidad cruda por cualquier causa global fue menor con los ERR (OR 0,865, IC 95% 0,77-0,98), pero el beneficio fue mucho mayor si se consideraban solo los pacientes sin órdenes de LET (OR 0,557; IC 95% 0,40-0,78). De los 3.408 pacientes fallecidos en el estudio, el 85% tenían órdenes de LET en el momento de la muerte, sin que influyera en dichas órdenes la intervención de los SRR.

   

COMENTARIO: El estudio pone de manifiesto que un elevado porcentaje de los pacientes que fallecen en los hospitales tienen órdenes de LET, en los que los SRR no pueden ofrecer beneficio en términos de mortalidad, parada cardiaca o ingreso en UCI. Si excluimos los pacientes con LET, los beneficios de los SRR resultan más evidentes. Los esfuerzos de estos SRR deben dirigirse claramente a pacientes recuperables, y los equipos de respuesta pueden jugar además un papel importante en la toma de decisiones de limitación, continuación o aumento del soporte vital. Y en ello deben intervenir de manera protagonista los intensivistas.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2016.

      

ENLACES:

1. Implantación de un sistema de gestión en Medicina Intensiva basado en la seguridad del paciente gravemente enfermo durante todo el proceso de hospitalización: servicio extendido de Medicina Intensiva. Calvo Herranz E, Mozo Martin MT, Gordo Vidal F. Med Intensiva 2011; 35(6): 354-360. [PubMed]
2. SECI (Servicio Extendido de Cuidados Intensivos): Mirando fuera de la UCI. Holanda Peña MS, Dominguez Artiga MJ, Ots Ruiz E, Lorda de Los Rios MI, Castellanos Ortega A, Ortiz Melon F. Medicina intensiva / Sociedad Espanola de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias 2011; 35(6): 349-353. [PubMed]
3. Introduction of the medical emergency team (MET) system: a cluster-randomised controlled trial. Hillman K, Chen J, Cretikos M, Bellomo R, Brown D, Doig G, Finfer S, Flabouris A. Lancet 2005; 365(9477): 2091-2097. [PubMed]
4. Analysis of the impact of limitation of medical treatment orders during unplanned transfers from sub-acute care to Emergency Departments. Street M, Considine J. Australas Emerg Nurs J. 2016 Feb;19(1):37-43. doi: 10.1016/j.aenj.2015.10.002. Epub 2015 Nov 18. [PubMed]
5. Limitations of medical treatment among patients attended by the rapid response team. Jäderling G, Bell M, Martling CR, Ekbom A, Konrad D. Acta Anaesthesiol Scand. 2013 Nov;57(10):1268-74. [PubMed]
6. Outcomes Associated With the Nationwide Introduction of Rapid Response Systems in The Netherlands. Ludikhuize J, Brunsveld-Reinders AH, Dijkgraaf MG, Smorenburg SM, de Rooij SE, Adams R, de Maaijer PF, Fikkers BG, Tangkau P, de Jonge E, Cost, Outcomes of Medical Emergency Teams Study G. Crit Care Med 2015; 43(12): 2544-2551. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Revisiones sistemáticas y metaanálisis sobre sistemas de respuesta rápida
• Sintaxis: rapid response systems a systematic review and meta-analysis 
• [Resultados]

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REMI 2164. La inducción de hipotermia durante la parada cardiaca extrahospitalaria con suero salino frío no mejora los resultados

ARTÍCULO ORIGINAL: Induction of Therapeutic Hypothermia During Out-of-Hospital Cardiac Arrest Using a Rapid Infusion of Cold Saline: The RINSE Trial (Rapid Infusion of Cold Normal Saline). Bernard SA, Smith K, Finn J, Hein C, Grantham H, Bray JE, Deasy C, Stephenson M, Williams TA, Straney LD, Brink D, Larsen R, Cotton C, Cameron P. Circulation. 2016 Sep 13;134(11):797-805. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.021989. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: En no pocos casos la parada cardiaca extrahospitalaria (PCRE) se reanima con éxito, pero quedan secuelas neurológicas graves. Aún se debate si la inducción de hipotermia terapéutica durante la resucitación cardiopulmonar (RCP) puede mejorar los resultados al alta hospitalaria. Una técnica sugerida para la inducción de hipotermia moderada durante la resucitación cardiopulmonar es una infusión rápida de suero salino frío.

    

RESUMEN: Ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado, que compara la administración de suero salino frío (hasta 2 litros), con suero estándar. El objetivo primario del estudio era la supervivencia a la salida del hospital y como objetivos secundarios se incluyeron el retorno de la circulación espontánea, temperatura timpánica a la llegada al hospital, y la dirección a la salida del mismo. El estudio se cerró precozmente (en el objetivo de reclutamiento del 48%) debido a cambios en el manejo de las temperaturas por los hospitales receptores. Se aleatorizaron 1.198 pacientes, 618 recibieron hipotermia terapéutica frente a 580 que recibieron terapia estándar durante la RCP pre-hospitalaria. Los pacientes incluidos en el grupo de hipotermia recibieron 1.193 +/- 647 ml de suero salino frío. El porcentaje de pacientes con ritmo inicial de parada desfibrilable que recibieron suero salino frío que logró la recuperación de la circulación espontánea (RCE), fue inferior respecto al grupo de pacientes que recibieron sueroterapia estándar (41,2% frente al 50,6%; P = 0,03). La temperatura a la llegada al hospital del grupo que recibió suero frío comparado con el grupo de suero estándar era inferior en menos de 1 grado (34,7°C frente a 35,4°C; P < 0,001). El 10,2% de los pacientes asignados a la hipotermia terapéutica durante la RCP estaban vivos a la salida del hospital frente al 11,4% de los que recibieron el cuidado estándar (P = 0,71).

   

COMENTARIO: Este estudio no muestra ninguna diferencia significativa en la supervivencia a la salida del hospital entre los dos grupos, con un menor porcentaje de pacientes en el grupo de hipotermia que consiguieron la RCE. Pese a que posee varias limitaciones, tales como el número escaso de casos, que no es ciego, y que desconocemos los cuidados que recibieron en el hospital y no se recoge la situación neurológica al alta, se añade a la evidencia que cuestiona la eficacia de la hipotermia terapéutica en paciente con PCRE. Será necesario desarrollar estudios aleatorizados más amplios para determinar definitivamente la utilidad de la hipotermia terapéutica. 

  

Domingo Díaz-Díaz
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2016.

   

ENLACES: 

1. Heart disease and stroke statistics 2016 update: a report from the American Heart Association. Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, Arnett DK, Blaha MJ, Cushman M, Das SR, de Ferranti S, Despres JP, Fullerton HJ, Howard VJ, Huffman MD, Isasi CR, Jimenez MC, Judd SE, Kissela BM, Lichtman JH, Lisabeth LD, Liu S, Mackey RH, Magid DJ, McGuire DK, Mohler ER, 3rd, Moy CS, Muntner P, Mussolino ME, Nasir K, Neumar RW, Nichol G, Palaniappan L, Pandey DK, Reeves MJ, Rodriguez CJ, Rosamond W, Sorlie PD, Stein J, Towfighi A, Turan TN, Virani SS, Woo D, Yeh RW, Turner MB, American Heart Association Statistics C and Stroke Statistics S. Circulation 2016; 133: e38-e360. [PubMed]
2. Strategies to improve survival from cardiac arrest: a report from the Institute of Medicine. Becker LB, Aufderheide TP, Graham R. JAMA 2015; 314: 223-224. [PubMed]
3. The efficacy and safety of prehospital therapeutic hypothermia in patients with out-of-hospital cardiac arrest: A systematic review and meta-analysis. Huang FY, Huang BT, Wang PJ, Zuo ZL, Heng Y, Xia TL, Gui YY, Lv WY, Zhang C, Liao YB, Liu W, Chen M, Zhu Y. Resuscitation 2015; 96: 170-179. [PubMed]
4. Papel de la hipotermia tras la parada cardiaca: metaanálisis de ensayos clínicos. Palencia Herrejón E. [REMI 2013; 13(12): A183] 
5. Hipotermia terapéutica tras la parada cardiaca. ¿Y ahora qué?. Palencia Herrejón E. [REMI 2013; 13(12): A185].

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Ensayos clínicos aleatorizados sobre hipotermia inducida en la parada cardiaca
• Sintaxis: "hypothermia, induced"[mh] AND heart arrest[mh] AND randomized controlled trial[ptyp] 
• [Resultados]

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REMI 2163. Asincronías: una realidad con el empleo de volumen corriente bajo

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of Tidal Volume Size and Its Delivery Mode on Patient-Ventilator Dyssynchrony. Figueroa-Casas JB, Montoya R. Ann Am Thorac Soc. 2016 Sep 6. DOI: 10.1513/ AnnalsATS.201605-362OC. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: El empleo de un volumen corriente (VC) bajo (6 ml/kg de peso corporal ideal), ha demostrado una reducción de la mortalidad en los pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) [1, 2]. También se ha propuesto el uso de VC bajos, para los pacientes ventilados, sin SDRA, con vistas a prevenir su desarrollo [3]. Sin embargo, la eficacia de esta estrategia en el momento actual no está claramente demostrada y puede asociarse a diferentes eventos adversos como el aumento en la incidencia de disincronía paciente-ventilador.

   

RESUMEN: Los autores evalúan el efecto del VC administrado y del modo ventilatorio, con las asincronías paciente-ventilador. Se incluyeron 19 pacientes, cada paciente se ventiló en volumen control (CMV), con un VC de 6, 7,5 y 9 ml/kg del peso ideal respectivamente, seguido de presión control adaptativa (APC) para los mismos VC, ajustándose el nivel de presión inspiratoria, de acuerdo con el VC fijado y el flujo de inspiración a la disminución de la rampa (máximo 50 lpm) en CMV y los tiempos de inspiración en APC, para que coincidiera con los tiempos de inspiración medidos, durante el mismo VC en CMV. Calculan un índice de asincronía (número de todos los eventos de asincronía dividido por la suma de los ciclos del ventilador y eventos de activación ineficaces, expresado como %) e índice de asincronía severa (suma de los eventos de doble disparo y graves de asincronía flujo dividido por el número de ciclos de ventilación, expresado como %). Las asincronías fueron mayores a menor VC administrado en CMV, miminizándose cuando se cambiaba el modo ventilatorio a APC, permitiendo un aumento del VC entregado de ≥ 1ml/kg peso ideal.

   

COMENTARIO: El estudio muestra que los VC bajos pueden favorecer las asincronías ventilatorias. En APC ajustando el flujo inspiratorio a la demanda del paciente, puede mejorar el trabajo respiratorio y la sincronía paciente-respirador en comparación con el modo CMV. Sin embargo, otros estudios, cuando analizan el tamaño del VC o el flujo inspiratorio en PC, demostraron que no disminuye el trabajo respiratorio en pacientes con insuficiencia respiratoria [4]. Es por ello, por lo que debemos considerar las asincronías como un problema frecuente en la práctica clínica, llevando a cabo la adaptación individual del modo ventilatorio y VC para corregirlos. En este estudio es muy llamativo el importante índice de asincronías descrito en los pacientes, que alcanza en modo controlado por volumen con bajo VC una mediana del 100%. 

  

María Herreros (1) y Federico Gordo (1, 2)
(1) Servicio de Medicina Intensiva Hospital Universitario del Henares (Coslada-Madrid)
(2) Universidad Francisco de Vitoria (Pozuelo de Alarcón-Madrid)
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2016. 

   

ENLACES:

1. Acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome: a clinical review. Wheeler AP. Lancet 2007; 369: 1553-1565. [PubMed]
2. Low Tidal-Volume ventilation in the acute respiratory distress syndrome. Malhotra A. N Eng J Med 2007; 357: 1113-1120. [PubMed]
3. Ventilation with lower tidal volumes as compared with conventional tidal volumes for patients without acute lung injury: A preventive randomized controlled trial. Determann R, Royakkers A, Wolthuis E, Vlaar A, Choi G, Paulus F, Hofstra J-J, de Graaff M, Korevaar J, Schultz M. Crit Care 2010; 14: R1. [PubMed]
4. Patient-ventilator synchrony during pressure-targeted versus flow-targeted small tidal volume assisted ventilation. Yang LY, Huang YC, Macintyre NR. J Crit Care 2007; 22: 252-257. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED: 

1. Enunciado: Asincronías durante la ventilación protectora en el SDRA 
2. Sintaxis: Patient-ventilator dyssynchrony during lung protective ventilation 
3. [Resultados] 

Otros artículos consultados:

1. Detection of patient-ventilator asynchrony during low tidal volume ventilation, using ventilator waveform graphics. Kallet RH, Luce JM. Respir Care 2002; 47: 183-185. 
2. Effects of tidal volume on work of breathing during lung-protective ventilation in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. Kallet RH, Campbell AR, Dicker RA, Katz JA, Mackersie RC. Crit Care Med 2006; 34: 8-14.
3. Patient-ventilator asynchrony during assisted mechanical ventilation. Thille A, Rodriguez P, Cabello B, Lellouche F, Brochard L. Intensive Care Med 2006; 32: 1515-1522. 
4. Bedside waveforms interpretation as a tool to identify patient-ventilator asynchronies. Georgopoulos D, Prinianakis G, Kondili E. Intensive Care Med 2006; 32: 34-47.

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REMI 2162. Disfunción plaquetaria en traumatizados con y sin traumatismo craneoencefálico

ARTÍCULO ORIGINAL: Inhibition of platelet function is common following even minor injury. Sirajuddin S, Valdez C, DePalma L, Maluso P, Singhal R, Schroeder M, Sarani B. J Trauma Acute Care Surg. 2016 Aug;81(2):328-32. doi: 10.1097/TA.0000000000001057. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: El papel de la plaqueta no ha sido suficientemente estudiado en el paciente traumatizado. El tromboelastograma con mapeo plaquetario (TEG-MP) es una prueba de laboratorio que informa sobre la estimulación e inhibición de receptores plaquetarios de ácido araquidónico (AA) y difosfato de adenosina (ADP). 

   

RESUMEN: Estudio retrospectivo de los pacientes traumatizados durante un año en un único centro hospitalario a los que se les realizó TEG-MP en base a la sospecha clínica de hemorragia. Se excluyeron los pacientes tratados con antiagregación y/o anticoagulación. Hubo dos grupos de pacientes en base a la existencia de TCE y puntuación Injury Severity Score (ISS) mayor o igual a 15 (traumatizado grave). Se analizan entre otras variables: sexo, ISS, TEG-MP, días de estancia y mortalidad. El análisis del TEG-MP fue realizado y analizado inmediatamente al ingreso del paciente. Hubo un total de 459 pacientes, 70% varones, el 92% traumatismos cerrados, mediana de edad e ISS de 38 y 5 respectivamente. 102 pacientes tenían TCE siendo un grupo con mayor edad, mortalidad, estancia en UCI y hospitalaria y lesiones más graves que los que no tenían TCE. La formación del coágulo fue normal en todos los pacientes, pero hubo disminución significativa en la estimulación de los receptores de AA y ADP. No hubo diferencias significativas en relación a la existencia de TCE, ISS, mortalidad y estancia. Comparando los pacientes con traumatismos leves o graves no hubo diferencias significativas respecto a: ISS, edad, sexo, formación del coágulo y disminución de receptores de estimulación de AA. Hubo mayor inhibición de receptores de ADP en los pacientes con ISS mayor o igual a 15. Un total de 28 pacientes recibieron transfusión plaquetaria, 18 de los cuales tenían TCE. No hubo cambios en ningún paciente en los valores de TEG-MP después de la transfusión. 

   

COMENTARIO: El estudio muestra que existe marcada inhibición de las vías de activación del AA y ADP plaquetario en el traumatizado. Este estudio no muestra diferencias significativas entre los pacientes con y sin TCE y muestra una mayor inhibición de la vía de ADP plaquetaria en pacientes con mayor ISS. Las plaquetas son reactantes de fase aguda y la activación plaquetaria conlleva la degranulación y liberación de ADP y otros factores, siendo causa de disfunción plaquetaria transitoria, proporcional al grado de lesión tisular. Los pacientes con lesiones leves tienen poco riesgo de hemorragia y no se beneficiarían de la transfusión plaquetaria, al contrario de los pacientes con traumatismos graves. Se precisan estudios que valoren los resultados obtenidos y su importancia en la resucitación inicial del traumatizado grave.

 
Encarnación Molina Domínguez
Hospital General de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2016.

       

ENLACES:

1. Thrombelastography and biomarker profiles in acute coagulopathy of trauma: a prospective study. Ostrowski SR, Sørensen AM, Larsen CF, Johansson PI. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2011 Oct 26;19:64. [PubMed]
2. Platelet dysfunction is an early marker for traumatic brain injury-induced coagulopathy. Davis PK, Musunuru H, Walsh M, Cassady R, Yount R, Losiniecki A, Moore EE, Wohlauer MV, Howard J, Ploplis VA, Castellino FJ, Thomas SG. Neurocrit Care. 2013 Apr;18(2):201-8. [PubMed]
3. Blood Component Therapy and Coagulopathy in Trauma: A Systematic Review of the Literature from the Trauma Update Group. Poole D, Cortegiani A, Chieregato A, Russo E, Pellegrini C, De Blasio E, Mengoli F, Volpi A, Grossi S, Gianesello L, Orzalesi V, Fossi F, Chiara O, Coniglio C, Gordini G; Trauma Update Working Group. PLoS One. 2016 Oct 3;11(10):e0164090. [PubMed] [Texto completo]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Textos gratuitos sobre transfusión de hemoderivados en trauma
• Sintaxis: "Blood Component transfusion"[mh] AND Trauma AND coagulopathy AND "loattrfree full text"[sb]
• [Resultados]

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REMI 2161. Relación entre los paquetes de medidas para la neumonía asociada a ventilación mecánica y los resultados

ARTÍCULO ORIGINAL: Associations Between Ventilator Bundle Components and Outcomes. Klompas M, Li L, Kleinman K, Szumita PM, Massaro AF. JAMA Intern Med. 2016 Sep 1;176(9):1277-83. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: Los paquetes de medidas para prevenir la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) han sido adoptadas por numerosos hospitales de todo el mundo en los últimos años. Tras ello, muchos hospitales, e incluso países, han comunicado un notable descenso en la tasa de estas neumonías, como es el caso de España con el programa Neumonía Zero. Sin embargo, la interpretación de esos resultados es complicada, a causa de la naturaleza subjetiva del diagnóstico de NAV, y a que ello no parece haberse asociado a una disminución de la mortalidad o la duración de la ventilación mecánica (VM). Así, esta disminución en la tasa de NAV puede deberse a un diagnóstico más estricto tras la implementación de los paquetes de medidas. El propósito de este estudio fue evaluar la asociación individual y colectiva de cada componente de un paquete de medidas en los eventos asociados con la VM, el tiempo hasta la extubación, la mortalidad asociada a la VM, la estancia hospitalaria y la muerte.

   

RESUMEN: Se trata de un estudio de cohorte que incluyó 5.539 pacientes consecutivos, ventilados durante más de tres días en un solo hospital. Las medidas estudiadas fueron la elevación de la cabecera de la cama > 30º, la interrupción diaria de la sedación, las pruebas de ventilación espontánea, la tromboprofilaxis, la profilaxis de las úlceras de estrés y los cuidados orales con clorhexidina. La interrupción de la sedación se asoció con menos tiempo hasta la extubación (HR 1,81; IC 95% 1,54-2,12; P < 0,001) y a un menor riesgo de mortalidad (HR 0,51; IC 95% 0,38-0,68; P < 0,001). Igualmente ocurrió con las pruebas de ventilación espontánea (HR para la extubación de 2,48; IC 95% 2,23-2,76; P < 0,001; y HR para la mortalidad de 0,28; IC 95% 0,20-0,38; P = 0,001). Estas pruebas se asociaron además con menos riesgo de eventos asociados a la VM (HR 0,55; IC 95% 0,40-0,76; P < 0,001). La elevación de la cabecera y la tromboprofilaxis se asociaron con menos tiempo hasta la extubación, pero no con menor mortalidad. Los lavados orales con clorhexidina se asociaron con un mayor riesgo de mortalidad (HR 1,63; IC 95% 1,15-2,31; P = 0,006) y la profilaxis de úlceras de estrés, con un aumento del riesgo de NAV (HR 7,69; IC 95% 1,44-41,10; P = 0,02).

 
COMENTARIO: Aunque retrospectivo, los resultados son concordantes con estudios previos. Llama la atención la asociación de clorhexidina y mortalidad, que ya se vio en dos metaanálisis. Aunque se necesitan más estudios, es evidente que los paquetes de medidas necesitan evaluaciones continuas y, probablemente, cambios a lo largo del tiempo, como ya ha ocurrido con otras medidas aplicadas a la sepsis.

   

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2016.

  

ENLACES:

1. The preventability of ventilator-associated events. The CDC Prevention Epicenters Wake Up and Breathe Collaborative. Klompas M, Anderson D, Trick W, Babcock H, Kerlin MP, Li L, Sinkowitz-Cochran R, Ely EW, Jernigan J, Magill S, Lyles R, O'Neil C, Kitch BT, Arrington E, Balas MC, Kleinman K, Bruce C, Lankiewicz J, Murphy MV, E Cox C, Lautenbach E, Sexton D, Fraser V, Weinstein RA, Platt R; CDC Prevention Epicenters. Am J Respir Crit Care Med. 2015 Feb 1;191(3):292-301[PubMed] [Texto completo] [REMI]
2. Reappraisal of routine oral care with chlorhexidine gluconate for patients receiving mechanical ventilation: systematic review and meta-analysis. Klompas M, Speck K, Howell MD, Greene LR, Berenholtz SM. JAMA Intern Med. 2014 May;174(5):751-61. [PubMed] [Texto completo] [REMI]
3. Selective digestive or oropharyngeal decontamination and topical oropharyngeal chlorhexidine for prevention of death in general intensive care: systematic review and network meta-analysis. Price R, MacLennan G, Glen J; SuDDICU Collaboration. BMJ. 2014 Mar 31;348:g2197. [PubMed] [Texto completo] 

BÚSQUEDA EN PUBMED: 

• Enunciado: estudios sobre paquetes de medidas para la NAVM
• Sintaxis: Ventilator-associated Pneumonia Bundle 
• [Resultados] 

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A225. Estandarización Europea del Número de llamada por “Parada Cardiaca en el Hospital” - 2222

El Consejo Europeo de Resucitación (ERC), el Consejo Europeo de Anestesiología y la Sociedad Europea de Anestesiología han emitido un comunicado conjunto llamando a todos los hospitales europeos a utilizar el mismo número de teléfono interno (2222) para pedir ayuda cuando uno de sus pacientes sufra una parada cardiaca.

Enlace: [PDF] 

Juan B. López Messa
Complejo Asistencial Universitario de Palencia.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2016.
   

REMI 2160. Protocolo Minessota. Soporte vital extracorpóreo y reperfusión cardiaca en parada cardiaca extrahospitalaria refractaria por fibrilación ventricular

ARTÍCULO ORIGINAL: Minnesota Resuscitation Consortium’s Advanced Perfusion and Reperfusion Cardiac Life Support Strategy for Out-of-Hospital Refractory Ventricular Fibrillation. Yannopoulos D, Bartos JA, Martin C, Raveendran G, Missov E, Conterato M, et al. J Am Heart Assoc 2016;5:e003732 doi: 10.1161/JAHA.116.003732) [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]

  

INTRODUCCIÓN: La parada cardiaca extrahospitalaria (PCRE) por ritmo desfibrilable (DF) se asocia a mayores posibilidades de supervivencia [1]. Aunque la tendencia actual, reforzada en las recomendaciones ILCOR 2015, es la realización de soporte vital avanzado (SVA) “in situ” por los servicios de emergencia (SEM) hasta la recuperación de la circulación espontánea (RCE) o el exitus, muchos casos se deben a causas reversibles relacionadas con enfermedad isquémica cardiaca. Los avances en la aplicación de RCP en curso con la ayuda de compresores mecánicos [2], así como las técnicas de soporte vital extracorpóreo (SVEC) [3] y la realización de intervencionismo coronario, ofrecerían una oportunidad a este grupo de pacientes con PCR refractaria.

  

RESUMEN: Estudio descriptivo de los primeros 18 casos recogidos durante tres meses tras el establecimiento de un protocolo de perfusión-reperfusión avanzada en casos de PCRE por ritmo DF refractaria tras 3 descargas. Tras la atención inicial, los SEM activaban la unidad de hemodinámica de un centro hospitalario, preparada y entrenada en la realización de SVEC e intervencionismo coronario. El traslado se realizaba con RCP en curso con compresiones torácicas mecánicas (LUCAS) y dispositivo de umbral de impedancia. Una vez en el hospital todos los pacientes se sometían a SVEC e intervención coronaria. Así mismo, se aplicaba un protocolo estricto de cuidados post-resucitación. El objetivo primario analizado fue supervivencia al alta hospitalaria con "cerebral performance category" (CPC) 1-2. Se analizó un grupo control histórico de 170 casos registrado prospectivamente (Registro CARES) en los tres años previos de pacientes de las mismas características. La supervivencia al alta hospitalaria fue del 53% y con CPC 1-2 del 50%. La supervivencia del grupo control histórico fue del 8,2%. El SVEC se estableció en una media de 6 minutos y durante un periodo medio de 52 horas. El tiempo medio de respuesta de los SEM fue de 5,8 minutos y el de activación SEM hasta la llegada al laboratorio de hemodinámica 60,1 minutos. Se observaron valores pico de troponina I >100 U/mL en las primeras 16 horas. En 14 de los 18 pacientes se demostró enfermedad coronaria. Fueron complicaciones dos sangrados en el punto de canulación arterial, dos trombosis venosas profundas y diez neumonías. Cuatro pacientes fallecieron en el laboratorio de hemodinámica y 4 en el hospital tras ROSC, por muerte encefálica o disfunción multiorgánica. Todos los pacientes presentaron disfunción ventricular sistólica grave durante los primeros dos días post-parada con recuperación progresiva posterior. Las circunstancias asociadas a la supervivencia fueron: menor tiempo de respuesta del SEM, RCP por testigos, menor tiempo de llegada al laboratorio de hemodinámica, menores niveles de ácido láctico y presencia de enfermedad coronaria.

  

COMENTARIO: Es de destacar el reducido tamaño de la serie y la baja supervivencia del grupo control respecto a otros registros [1]. Sin embargo, aunque es necesario confirmar en estudios más amplios, los resultados aportan varios aspectos:

• La duración de la RCP en la PCRE refractaria debe prolongarse más tiempo del hasta ahora establecido [4]. 
• El traslado con RCP en curso de pacientes seleccionados de causa cardiaca, con realización de coronariografía con o sin SVEC, puede ser una alternativa a la prolongación de la RCP in situ en PCR refractaria. 
• Finalmente, el tratamiento de estos pacientes en un centro especialmente organizado y capacitado con aplicación de SVEC e intervencionismo coronario es factible y puede ofrecer resultados muy favorables de supervivencia con buen estado neurológico, confirmando la utilidad de estrategias con centros útiles y protocolos de “código parada cardiaca” [5]. 

Juan B. López Messa

Complejo Asistencial Universitario de Palencia

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2016.

ENLACES:

1. A prospective one month analysis of out-of-hospital cardiac arrest outcomes in 27 countries in Europe. Gräsner JT, Lefering R, Koster RW, Masterson S, Böttiger BW, Herlitz J, et al. EuReCa ONE-27 Nations, ONE Europe, ONE Registry. Resuscitation 2016; 105: 188-195. [PubMed] [Texto completo]
2. The combined use of mechanical CPR and a carry sheet to maintain quality resuscitation in out-of-hospital cardiac arrest patients during extrication and transport. Lyon RM, Crawford A, Crookston C, Short S, Clegg GR. Resuscitation 2015; 93: 102-106. [PubMed]
3. Extracorporeal resuscitation for refractory out-of-hospital cardiac arrest in adults: A systematic review of international practices and outcomes. Ortega- Deballon I, Hornbyf L, Shemieg SD, Bhanji F, Guadagno E. Resuscitation 2016; 101: 12-20. [PubMed]
4. ¿Cuál debe ser la duración apropiada de los intentos de resucitación cardiopulmonar?. López Messa JB. Med Intensiva. En prensa.
5. Initiatives for improving out-of-hospital cardiac arrest outcomes. Myerburg RJ. Circulation 2014; 130: 1840-1842. [PubMed] [Texto completo]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Parada cardiaca extrahospitalaria refractaria en adultos
• Sintaxis: refractory out-of-hospital cardiac arrest adults
• [Resultados]

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REMI 2159. ¿Se debe extubar durante la noche en la UCI?

ARTÍCULO ORIGINAL: Association Between Overnight Extubations and Outcomes in the Intensive Care Unit. Gershengorn HB, Scales DC, Kramer A, Wunsch H. JAMA Intern Med. 2016 Sep 6. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: La ventilación mecánica (VM) se asocia con eventos adversos que pueden ser graves y cuya probabilidad de aparición aumenta con el tiempo. Por ello, se intenta que su duración sea lo menor posible y se recomiendan valoraciones diarias de la posibilidad de extubación. Por otro lado, aunque no hay muchos estudios que lo hayan analizado [1], en la mayoría de las UCI no se recomiendan las extubaciones nocturnas.

   

RESUMEN: Este estudio retrospectivo de cohorte se realizó con los datos contenidos en una gran base de datos (Project IMPACT) de pacientes mayores de 18 años que recibieron VM entre 2000 y 2009. El objetivo fue describir la frecuencia de las extubaciones nocturnas y valorar su asociación con los resultados clínicos. La cohorte incluyó a 97.844 pacientes de 165 UCI de hospitales de distintos tamaños y niveles de EE.UU. De ellos el 20,1% fueron extubados durante el turno de noche (de 19:00 a 07:00). Las extubaciones nocturnas fueron más frecuentes en pacientes de cirugía electiva, en los ingresados desde quirófanos o una Unidad de Cuidados Postanestésicos  y en los que la duración de la VM fue  inferior a 12 horas (57,1% contra 19,8%; P < 0,001). Tras ajuste multivariable la duración de la VM inferior a 12 horas fue el factor más fuertemente asociado con la extubación nocturna. Se crearon parejas con ajuste de propensión de pacientes extubados de día y de noche, separados por la duración de la VM de menos o más de 12 horas. Para una duración de la VM < 12 horas, las tasas de reintubación fueron semejantes, pero la mortalidad fue mayor en la extubación nocturna (5,6% contra 4,6%; P = 0,03 en la UCI y 8,3% contra 7,0%; P = 0,01, en el hospital). Aunque la duración de la estancia fue menor en la UCI para la extubación nocturna, la estancia hospitalaria fue similar en ambos casos. En los pacientes con más de 12 horas de VM,  los extubados por la noche fueron reintubados más frecuentemente (14,6% contra 12,4%; P < 0,001) y tuvieron también mayor mortalidad en la UCI (11,2% contra 6,1%; P < 0,001) y hospitalaria (16,0% contra 11,1%; P < 0,001),

  

COMENTARIO: Al ser un estudio retrospectivo, no se puede atribuir una causalidad entre la extubación nocturna y los desenlaces estudiados; sin embargo, se trata de un estudio sólido, de muchos pacientes. La diferencia de mortalidad no parece deberse a fallo respiratorio postextubación, así que la causa de la asociación no queda clara, aunque puede deberse un distinto modo de funcionamiento de las UCI durante la noche. Los autores no encontraron ningún grupo de pacientes en los que la extubación nocturna fuera beneficiosa. Con estos datos, parece recomendable posponer la extubación hasta la mañana, salvo indicaciones muy precisas.

   

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2016.

  

ENLACES:

1. Daytime Versus Nighttime Extubations: A Comparison of Reintubation, Length of Stay, and Mortality. Tischenkel BR, Gong MN, Shiloh AL, Pittignano VC, Keschner YG, Glueck JA, Cohen HW, Eisen LA. J Intensive Care Med. 2016 Feb;31(2):118-26. [PubMed] 

BÚSQUEDA EN PUBMED: 

• Enunciado: estudios sobre extubación nocturna en la UCI
• Sintaxis: overnight OR nighttime AND extubation AND icu 
• [Resultados] 

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