Armonía en rojo

Henri Matisse (1869-1954): Armonía en rojo, 1908

Óleo sobre lienzo 180,5 x 221 cm. State Hermitage Museum, San Petersburgo, Rusia



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Uno de sus maestros, el simbolista Moreau le auguró que "simplificaría la pintura" y dicho y hecho, entre 1896 y 1897, tras entrar en contacto con la obra de Van Gogh y los consejos de Pissarro así como otras ilustres influcencias, comienza a dejarse llevar por el derroche colorista que más tarde se torna extremista tras asimilar la adoración de Signac por los colores primarios y sobre todo descubrir el universo cromático de Gauguin.
 
En el Salon d’Automne de 1905, entre el academicismo y el simbolismo, desentona de forma insultante el atrevimiento de Matisse, Derain y Vlaminck, y otros como Braque o Dufay. De aquí y no sin escandalizar a unos cuantos, saldrían con el sobrenombre de fauvistas por obra del crítico Vauxcelles que describió la situación -una escultura perfectamente clásica de Marquet franqueada por telas trazadas con vibrantes y nada realistas colores- como "Un Donatello entre las fieras". Sin embargo esta tenaza grupal es artificial, ya que su trayectoria es individualista sobreviviendo a todos los movimientos venideros como el cubismo o el surrealismo.
 
El cuadro estaba destinado a ser una "Armonía en Azul", siguiendo el gusto de su contratante, y de hecho en esta tonalidad lo gestó inicialmente, pero al mes de su cuasi-finalización era completamente roja. Para él esto era normal, ya que el color era "la fuerza conductora de sus experimentos" y "el lado expresivo de los colores" se le imponía "de un modo puramente instintivo" El artista pretendió crear más un panel decorativo que un cuadro y olvidó su técnica más habitual de pincelada gruesa para dar un efecto más plano y fluido. Los elementos eran una reducción notable de otro cuadro de tema idéntico y factura muy distinta, ideado años atrás ("La mesa de comedor" [ver abajo]). La obra responde perfectamente a la descripción de Leymarie sobre el hacer de Matisse en general: "toques de tonos puros, generadores de espacio y de luz".

Con el abandono del color "imitativo" pretendía obtener (en palabras del propio pintor) "reacciones más fuertes, reacciones simultáneas más evidentes". El patrón de color es por tanto antinaturalista, intenso, contrastado, con un omnipresente rojo enérgico apenas matizado por la mera filtración irregular de la pintura en el lienzo y un papel muy secundario de otros tonos, como una débil oposición a su intención monocromática.
 
Todo el protagonismo que resta al color encendido en la escena interior es para el tema floral, en azul, de la pared y el mantel, reflejo, en lo formal, a su vez del paisaje visto a través de la ventana. La decoración evoca el exterior, pero al mismo tiempo las ramas ondulantes son una reminiscencia de los arabescos que tanto apreciaba. Los elementos del bodegón y la mujer inclinada sobre la mesa quedan así inmersos en este panel de modo discreto, casi intrascendente, al contrario de lo que sucedía en la primera versión (si puede llamarse así) del cuadro.
 
La violenta saturación del color no es óbice para transmitir una sensación de quietud y equilibrio, y es otro de los grandes logros de esta obra monumental y de Matisse en general.


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Feliz Navidad y #BlancaSanidad 
  
Beatriz Sánchez Artola
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2012.

Enlaces, bibliografía y otros:
 
La mesa del comedor, óleo sobre lienzo, 100 x 131 cm, colección privada, 1896-1897:
   

REMI 1811. El fracaso de la ventilación mecánica no invasiva no se asoció a peor pronóstico

Artículo original: Impacto del fracaso de la ventilación no invasiva en el pronóstico de los pacientes. Subanálisis de un estudio multicéntrico. Delgado M, Marcos A, Tizón A, Carrillo A, Santos A, Balerdi B, Suberviola B, Curiel E, Fernández-Mondejar E, Fernández R; por el Grupo de Estudio del Sabadell Score. Med Intensiva 2012; 36: 604-610. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: El uso de la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) es una herramienta cada vez más usada en pacientes críticos con insuficiencia respiratoria aguda. En varios estudios se observaba que los pacientes en los que fracasaba la VMNI tenían una mortalidad notablemente alta y se argumentaba que tal fracaso, al postponer la intubación, podría ser un factor asociado a mayor mortalidad.

Resumen: Se estudia de modo prospectivo en 31 UCI españolas a un total de 2.131 pacientes que presentaron insuficiencia respiratoria y fueron ventilados mecánicamente. Se realizó ventilación mecánica invasiva (VMI) de inicio en 1.602 pacientes (75%) y se centraron los investigadores en 529 que fueron tratados con VMNI a su inicio. De estos pacientes, el 50% evolucionó favorablemente sin precisar VMI y el otro 50% requirió intubación. En los pacientes tratados de inicio con VMNI la mortalidad fue 27% (predicha 29% P = NS), los pacientes tratados con VMNI y en los que ésta fue exitosa la mortalidad fue muy inferior a la predicha (12 frente a 28%; P < 0,001) y en los pacientes en los que fracasó la VMNI la mortalidad fue 32% (predicha 38%; P = NS). No se observó que el fracaso de la VMNI se asocie por sí mismo a un incremento de la mortalidad.

Comentario: El presente trabajo tiene algunas limitaciones como indican los mismos autores, entre otras que se basa en la práctica clínica habitual de las diferentes UCI y no se protocoliza a qué pacientes aplicar la VMI o la VMNI o cuándo dictaminar que ésta ha fallado. En cualquier caso los datos concuerdan con la impresión que tenemos con el uso de la VMNI que si ésta va bien y “se salva de intubar al paciente” es una técnica que reduce la mortalidad, y si fracasa y al paciente hay que intubarle, dicho paciente tiene una mortalidad mayor, pero muy probablemente por su propia patología, más que por el fracaso de la VMNI. El presente artículo se acompaña de una editorial bastante práctica intentando responder a las preguntas del ¿cuándo?, ¿cómo? y ¿dónde? de uso de la VMNI [1].
 
Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2012.

Enlaces:
  1. Ventilación no invasiva: ¿cuándo, cómo y dónde?. Lorencio C, Sirvent JM. Med Intensiva 2012; 36: 601-603. [PubMed] [PDF]
  2. Utilización de la ventilación no invasiva en la insuficiencia respiratoria aguda. Estudio multicéntrico en unidades de cuidados intensivos. Fernández-Vivas M, González-Díaz G, Caturla-Such J, Delgado-Vílchez FJ, Serrano-Simón JM, Carrillo-Alcaraz A, Vayá-Moscardó J, Galcerá-Tomás J, Jaime-Sánchez FA, Solera-Suárez M. Med Intensiva 2009; 33(4): 153-160. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Ventilación no invasiva en el paciente crítico
  • Sintaxis: "noninvasive ventilation" AND critically ill
  • [Resultados]
  

REMI 1810. Formación en RCP: retención de conocimientos y habilidades

Artículo Original: A systematic review of retention of adult advanced life support knowledge and skills in healthcare providers. Yang CW, Yen ZS, McGowan JE, Chen HC, Chiang WC, Mancini ME, Soar J, Lai MS, Ma MH. Resuscitation 2012; 83: 1055-1060. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
Introducción: Existe controversia sobre el intervalo adecuado desde la formación inicial en soporte vital avanzado (SVA) hasta el reciclaje y el método más adecuado para mantener los conocimientos y habilidades aprendidos. Tradicionalmente se ha recomendado que debería llevarse a cabo como máximo cada 2 años.

Resumen: Revisión sistemática sobre retención de conocimientos y habilidades tras la realización de un curso de SVA por trabajadores sanitarios. De entre 336 estudios publicados de 1974 a 2011, se analizaron 11, todos artículos originales y en inglés. Se excluyeron estudios sobre otro tipo de cursos. Se analizó porcentaje y patrón de reducción y su relación con el tipo de actividad clínica. El personal sanitario fue, desde enfermeros a médicos de urgencias y críticos, pasando por médicos recién licenciados. Todos los estudios refirieron porcentajes variables de deterioro, entre 6 semanas y 2 años, aunque el porcentaje de reducción variaba de unos estudios a otros, siendo en habilidades más precozmente que en conocimientos. La experiencia clínica, antes y después del curso tuvo un impacto positivo en mayor retención de competencias. Las habilidades de desfibrilación e intubación se perdieron con mayor fuerza en enfermeros que en médicos. Los profesionales con atención directa de pacientes y en áreas de críticos-emergencias experimentaron menores porcentajes de reducción de habilidades.

Comentario: Los resultados del estudio demuestran que conocimientos y habilidades en SVA se reducen en profesionales sanitarios antes de los 2 años. Sin embargo, vienen también a confirmar que estos cursos probablemente no son los más apropiados para cualquier trabajador sanitario, sino solamente para aquellos dedicados a emergencias o críticos. Las competencias de los profesionales deben ajustarse a sus necesidades individuales, con relación a los pacientes que atiendan y a su papel en el sistema, de cara a la respuesta ante una parada cardiaca [2]. El curso de Soporte Vital Inmediato (SVI), diseñado por el ERC, ofrece unos contenidos de conocimientos y habilidades extensibles a un espectro importante de personal sanitario, permitiendo además adquirir habilidades en la detección del paciente en riesgo y no solo en la atención a la parada cardiaca. La realización de este curso de SVI por gran parte del personal de un hospital demostró una reducción en el número de paradas cardiacas, así como un incremento en el número de avisos a los equipos de emergencia ante pacientes en riesgo [3, 4]. La formación del personal sanitario en la detección de pacientes en riesgo es una estrategia de actuación de plena actualidad, con resultados prometedores [5-7]. Por otro lado, se confirma que se precisan evaluaciones y reciclajes más frecuentes especialmente para las habilidades, y que dadas las actuales limitaciones de recursos son necesarios sistemas internos de reciclaje. El método de revisión del desempeño [8, 9] dentro de los equipos de SVA, es una de las técnicas de reciclaje recomendada. Finalmente, recordar que las recomendaciones ERC 2010 sobre formación hacen énfasis en que para mejorar el rendimiento del equipo de resucitación, se deberían utilizar reuniones de planificación de intentos de resucitación y de resultados, basadas en la actuación durante intentos simulados o reales [2]. También que parte importante de la formación para mejorar la supervivencia es un desempeño adecuado del trabajo en equipo y el entrenamiento en técnicas de liderazgo [10].
  
Juan B. López Messa
Complejo Asistencial de Palencia
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2012.
  
Enlaces:
  1. 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Bhanji F, Mancini ME, Sinz E, Rodgers DL, McNeil MA, Hoadley TA, Meeks RA, Hamilton MF, Meaney PA, Hunt EA, Nadkarni VM, Hazinski MF. Circulation 2010; 122(Suppl 3): S920-S933. [PubMed]
  2. Novedades en métodos formativos en resucitación. López-Messa JB, Martín-Hernández H, Pérez-Vela JL, Molina-Latorre R, Herrero-Ansola P. Med Intensiva 2011; 35: 433-441. [PubMed]
  3. Impact of the immediate life support course on the incidence and outcome of in-hospital cardiac arrest calls: An observational study over 6 years. Spearpoint KG, Gruber PC, Brett SJ. Resuscitation 2009; 80: 638-643. [PubMed]
  4. Retention into internship of resuscitation skills learned in a medical student resuscitation program incorporating an Inmediate Life Support course. Nicole P, Carr S, Cleary G, Celenza A. Resuscitation 2011; 82: 45-50. [PubMed]
  5. UCI sin paredes: una realidad posible. Mozo T, Torrejón I, Gordo F. [REMI 2012; 12(11): A155].
  6. Implantación de un sistema de gestión en Medicina Intensiva basado en la seguridad del paciente gravemente enfermo durante todo el proceso de hospitalización: servicio extendido de Medicina Intensiva. Calvo Herranz E, Mozo Martín MT, Gordo Vidal F. Med Intensiva 2011; 35: 354-360. [PubMed]
  7. Curso IPR: método de identificación del paciente en riesgo. Rodríguez Villar S, Leoz Abellanas G. Med Intensiva 2012; 36: 662-663. [PubMed]
  8. Edelson DP, Litzinger B, Arora V, Walsh D, Kim S, Lauderdale DS, et al. Improving in-hospital cardiac arrest process and outcomes with performance debriefing. Arch Intern Med 2008; 168: 1063-1069. [PubMed]
  9. Improving cardiopulmonary resuscitation in the emergency department by real-time video recording and regular feedback learning. Cheng J, Yan Z, Zhiqiao C, Sheng C, Xiaobo Y. Resuscitation 2010; 81: 1664-1669. [PubMed]
  10. Section 9. Principles of education in resuscitation. Soar J, Monsieurs KG, Ballance JH, Barelli A, Biarent D, Greif R, Handley AJ, Lockey AS, Richmond S, Ringsted C, Wyllie JP, Nolan JP, Perkins GD. Resuscitation 2010; 81: 1434-1444. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Aprendizaje en RCP
  • Sintaxis: ("cardiopulmonary resuscitation"[mh] OR "advanced life support") AND learning[mh]
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REMI 1809. Propuestas para mejorar la eficiencia de la Sanidad Pública

Artículo original: Identificación y priorización de actuaciones de mejora de la eficiencia en el Sistema Nacional de Salud. Peiró S, Artells JJ, Meneu R. Gac Sanit 2011; 25(2): 95-105. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo] [PDF]

Introducción: Las recientes medidas propuestas por el Gobierno de Madrid para la contención del gasto sanitario público han recibido el rechazo unánime de la profesión médica, por cuanto suponen, tras la excusa de la urgencia presupuestaria por reducir el gasto en el 2013, el trasvase directo de dinero público a manos privadas que desde el primer momento obtendrán beneficios sin asumir riesgos, a las que se entrega la gestión de los hospitales más eficientes y las carteras de servicios de menor complejidad, lastrando el presupuesto sanitario de los próximos diez años. Frente a políticas tan cortas de miras, se multiplican las voces dentro y fuera de la profesión que abogan por una reforma en profundidad de nuestro sistema sanitario, que identifique y corrija las ineficiencias existentes, bajo la premisa del buen gobierno, como requisito previo a la buena gestión.
 
Resumen: Se reunieron trece expertos con experiencia en gestión sanitaria para, respondiendo a una pregunta (tabla I) mediante técnicas grupales, desarrollar propuestas para mejorar la eficiencia en el Sistema Nacional de Salud español. En total se presentaron 101 propuestas, que junto con las 11 medidas legislativas implantadas por el gobierno de España en el año 2010 para contener el gasto (básicamente reducción de sueldos y bajada de precios de medicamentos) completaron 112 propuestas, que fueron puntuadas de 1 a 9 en cinco dimensiones: 1) eficiencia y/o impacto presupuestario; 2) facilidad de implementación; 3) tiempo necesario para que las medidas tuvieran un impacto sustantivo; 4) posibilidad de efectos negativos; y 5) valoración global. Las medidas se clasificaron en las siguientes áreas temáticas: transparencia y buen gobierno, concentración de servicios y optimización del tamaño de los hospitales, políticas asistenciales y preventivas, gestión de la demanda, evaluación de tecnologías y medicamentos, refuerzo del papel de la atención primaria y la coordinación entre niveles asistenciales, medidas sobre precios, políticas de personal y estrategias de macro y mesogestión. Se ordenaron las medidas una vez puntuadas por prioridad y eficiencia. La medida considerada por el panel como más prioritaria y con mayor impacto económico fue "controlar la corrupción y la partitocracia". Solo dos de las medidas adoptadas por el gobierno se situaron entre las 31 medidas consideradas como más prioritarias (puntuación global de 7 a 9).
 
Comentario: El estudio pone de manifiesto la existencia de múltiples medidas que pueden aplicarse para mejorar la eficiencia del sistema sanitario, que contrastan con la inmediatez y ausencia de proyecto de las que se pueden considerar meros "recortes" del gasto. Se ha señalado la necesidad de buen gobierno, como aspecto diferenciado de la gestión, y que debe estar regido por dos principios fundamentales: vocación de servicio público y transparencia democrática [1]. Ambos parecen estar ausentes en las políticas sanitarias actuales. Se ha señalado en un duro alegato que el sistema sanitario español se encuentra en una encrucijada, atenazado por la corrupción, propiciada y mantenida por los partidos políticos [2]. En este momento crucial la participación de todos los colectivos implicados es imprescindible para emprender reformas que aseguren una asistencia sanitaria sostenible y de la máxima calidad.
 
Tabla I. Pregunta:
 
¿Qué acciones/medidas -macro, meso y micro- podrían ser iniciadas en los próximos meses para mejorar la eficiencia, y reducir el derroche y/o el gasto innecesario en el SNS, manteniendo los resultados clínicos y de salud para pacientes y poblaciones? 
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2012.
 
Enlaces:
  1. El buen gobierno, ¿eslabón perdido en la calidad en el SNS español? Freire JM. Rev Calid Asist 2011; 26(4): 211-214. [PubMed]
  2. Transparencia y buen gobierno en sanidad. También para salir de la crisis. Meneu R, Ortún V. Gac Sanit 2011; 25(4): 333-338. [PubMed]
  
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Gobierno clínico y eficiencia
  • Sintaxis: "clinical governance"[mh] AND efficiency
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REMI 1808. Antipiréticos en pacientes críticos

Artículo original: Efectos hemodinámicos y antipiréticos del paracetamol, metamizol y dexketoprofeno en pacientes críticos. Vera P, Zapata L, Gich I, Mancebo J, Betbesé AJ. Med Intensiva 2012; 36: 619-625. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Los antipiréticos son fármacos de uso habitual en los pacientes ingresados en las UCI, pero hay pocos trabajos comparando diferentes productos entre sí. El presente trabajo aborda esta cuestión.

Resumen: Se realiza un estudio prospectivo observacional en 150 pacientes de UCI con fiebre, siendo tratados 50 pacientes con paracetamol iv (PAR), 50 con metamizol iv (MET) y 50 con dexketoprofeno iv (DEX). Respecto a la eficacia para bajar la temperatura, se consiguió un descenso mayor o igual a 1º C en el 76% de los pacientes tratados con DEX, el 72% de los tratados con MET y del 40% de los tratados con PAR. En lo referente a la repercusión hemodinámica, todos bajaron la presión arterial media, siendo el que menos repercutía en las cifras tensionales el PAR (descenso de la TAM: 8,5 mmHg), siendo el descenso de 14,9 mmHg y 16,8 mmHg con MET y DEX respectivamente. De destacar que los pacientes que estaban en tratamiento con aminas vasoactivas precisaron incrementar la dosis de las mismas en el 66%, 77% y 80% de los pacientes tras la administración de PAR, MET y DEX respectivamente.

Comentario: Se suele aconsejar tratar a los pacientes de UCI con fiebre cuando hay daño cerebral, afectación cardiocirculatoria o pulmonar grave, etc., aunque el asunto de si tratar la fiebre o no en los pacientes críticos es un tema controvertido sin haber mucha evidencia científica para posicionarse a favor o en contra de su administración. El presente trabajo es de los pocos realizados en UCI sobre esta cuestión, y es de destacar la mayor eficacia de DEX y MET sobre PAR para bajar la temperatura, pero a costa de una mayor repercusión hemodinámica, requiriendo los pacientes que estaban con aminas incrementar la dosis en tres cuartas partes de los mismos, con lo que se mantiene la duda entre el balance riesgo-beneficio de dichos fármacos.
  
Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, El Ferrol, A Coruña
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2012.

Enlaces:
  1. Metamizol versus propacetamol: comparative study of the hemodynamic and antipyretic effects in critically ill patients]. Cruz P, Garutti I, Díaz S, Fernández-Quero L. Rev Esp Anestesiol Reanim 2002; 49(8): 391-396. [PubMed]
  2. Randomized trial of the effect of antipyresis by metamizol, propacetamol or external cooling on metabolism, hemodynamics and inflammatory response. Gozzoli V, Treggiari MM, Kleger GR, Roux-Lombard P, Fathi M, Pichard C, Romand JA. Intensive Care Med 2004; 30(3): 401-407. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Antipiréticos en el paciente crítico
  • Sintaxis: antipyretics AND critically ill
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REMI A159. Recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología para el tratamiento del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST, año 2012

Artículo original: ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force on the management of ST_segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2012: 33: 2569-2619. [Resumen] [Artículos relacionados] Texto completo: [HTML] [PDF 2 Mb]
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1. Introducción
 
Estas RECOMENDACIONES fueron presentadas en agosto de 2012 en el Congreso Europeo de Cardiología celebrado en Münich y publicadas en octubre en European Journal of Cardiology. Difieren respecto a las previas, publicadas en 2008, en dos aspectos fundamentales: la evolución hacia la Intervención Coronaria Percutánea (ICP) como tratamiento dominante, frente a las anteriores en que había una combinación de fibrinólisis e ICP, y en un énfasis en la realización de dicha ICP en un tiempo adecuado, con un control estricto de los tiempos de realización de la misma. Se incluyen de forma destacada, detallados objetivos de calidad respecto a los retrasos en realizar la reperfusión coronaria de los pacientes, fundamentalmente mediante ICP.

Se destaca la preferencia hacia la utilización de stents recubiertos frente a no recubiertos y se presentan nuevos cambios respecto a nuevos antiplaquetarios y antitrombóticos.

Respecto a la fibrinólisis se enfatiza en la revascularización de la arteria responsable tras la lisis exitosa, indicando un tiempo óptimo entre 3 y 24 horas, recomendando así mismo el acceso vascular a nivel de arteria radial.

En relación a los betabloqueantes el grado de recomendación se ha reducido. A este respecto un cambio importante es la indicación de betabloqueantes en caso de insuficiencia cardiaca o disfunción del ventrículo izquierdo.

Las nuevas recomendaciones ofrecen una nueva estructura con un orden de capítulos coincidiendo en como los pacientes se atenderán en la práctica clínica, desde la atención primaria o la emergencia al tratamiento en los hospitales.

En resumen, se cambia la orientación, no solo del tipo de atención que se debe prestar a estos pacientes, destacando además la calidad de la atención prestada y controlar los retrasos, tratando de proporcionar unos cuidados a la mayor parte de los pacientes, de forma homogénea, en los tiempos adecuados y basado en la obtención de determinados objetivos.

Estas recomendaciones deben servir de ayuda a los profesionales en la toma de decisiones en su práctica diaria, aunque las decisiones finales que se tomen en cada paciente individualmente serán únicamente responsabilidad de quien las adopte.

Para implementar estas recomendaciones se han elaborado ediciones de bolsillo, presentaciones con transparencias, documentos con mensajes esenciales y versiones digitales para su aplicación con dispositivos electrónicos portátiles.

Presentamos de forma resumida los aspectos que en nuestro punto de vista consideramos más relevantes, destacando que el tratamiento y manejo inicial de los pacientes con esta patología ha pasado a depender fundamentalmente de los profesionales que actúan como “primer contacto médico” (atención primaria, emergencias, urgencia hospitalaria), y de los que lo hacen en las unidades de hemodinámica. Así mismo, haremos referencia únicamente a las recomendaciones durante la fase aguda de este proceso, no mencionando aspectos relativos a prevención secundaria o áreas donde todavía no existe evidencia científica clara de cuáles son las medidas más adecuadas.

2. Epidemiología

Según los datos actuales la incidencia del IAMCEST estaría alrededor de 66 casos por 100.000 habitantes y año, mientras que la de IAMSEST lo estaría en 126-132 por 100.000 habitantes y año. La mortalidad hospitalaria varía de unos registros a otros y de unos países europeos a otros y oscila entre el 6 y 14%, así mismo la mortalidad a los 6 meses es de aproximadamente el 12% con unos porcentajes mayores en los pacientes de alto riesgo.

3. Atención inicial de emergencia

3.1. Diagnóstico del IAMCEST. Precocidad

En el diagnóstico deben participar todos aquellos profesionales sanitarios que estén en disposición de atender pacientes coronarios y eso nos afecta a todos. Dicho de otra forma, los pacientes con IAMCEST no son exclusivamente “cosa de hospitales”, es “cosa de todos” y su manejo, incluyendo tanto el diagnóstico como el tratamiento, comienza en el momento en que el paciente tiene el primer contacto sanitario, sea a nivel extrahospitalario, como a nivel del servicio de urgencias del hospital. Desde ese preciso instante, el diagnóstico precoz es clave para iniciar lo antes posible la mejor estrategia de reperfusión disponible, estableciendo como objetivo de tiempo la realización de un ECG de 12 derivaciones en menos de 10 minutos desde el primer contacto sanitario y recurrir a la monitorización cardíaca si es posible en todos los pacientes con sospecha de IAMCEST.

En este sentido y, atendiendo a las nuevas definiciones del IAM, es importante realizar unas consideraciones. En primer lugar, estas recomendaciones nos hablan de que es preciso demostrar una elevación y/o descenso en las determinaciones seriadas de biomarcadores de daño miocárdico (preferiblemente en las concentraciones de troponina cardíaca: cTn) en un contexto clínico de isquemia que, habitualmente se presenta con síntomas “típicos” de isquemia. No obstante, todos hemos visto cómo en ocasiones tales síntomas no aparecen como tal o incluso nos pueden orientar hacia otras patologías (disnea súbita, síncope, arritmias…), por lo que realizar una adecuada anamnesis y exploración clínica siguen siendo prioritarios, con el fin de evitar la “troponización del infarto” que venimos observando en los últimos años. Cabe decir que debemos tener un elevado índice de sospecha diagnóstica en el caso de mujeres, ancianos y diabéticos, dada la mayor frecuencia de aparición de clínica atípica en estos grupos de población.

Por otro lado, la adecuada y a menudo difícil interpretación de los cambios en el ECG merece mención aparte. Existen numerosas condiciones que no sólo dificultan el diagnóstico, sino que lo enmascaran de tal forma que es muy difícil, por no decir imposible, utilizar esta herramienta. Estas son la presencia de bloqueo de rama derecha, la presencia de ritmo de marcapasos, la ausencia de elevación del segmento ST pero con síntomas persistentes de isquemia, el infarto posterior aislado y la elevación del segmento ST en aVR.

A diferencia del IAMSEST, el IAMCEST es una emergencia cuyo manejo no puede depender de las determinaciones de biomarcadores, sino que debe actuarse sobre la clínica y los hallazgos del ECG.

3.2. Alivio de los síntomas. Siempre

El alivio del dolor y control de la ansiedad es vital, no sólo por el confort que se ofrece al paciente, sino porque disminuye el consumo miocárdico de oxígeno. Este objetivo se consigue fácilmente mediante la administración de opiáceos (recomendación IC) así como la administración de oxígeno cuando el paciente esté disneico, hipóxico o con fallo cardíaco (recomendación IC).

La administración rutinaria de oxígeno, independientemente de la situación estable del paciente, no está clara en el momento actual, si bien es cierto que es una rutina sin riesgo asociado, barata y que en caso de que el paciente evolucione desfavorablemente ya está instaurada con la suficiente rapidez.

3.3. Manejo

El manejo incluye tanto el diagnóstico como el tratamiento, y ambos deben comenzar en el lugar donde se produzca el primer contacto médico, tanto a nivel prehospitalario, en atención primaria o por el sistema de emergencias médicas o en los servicios de urgencia hospitalaria.

Aproximadamente un 30% de estos pacientes presentan síntomas atípicos y el diagnóstico electrocardiográfico puede ser más difícil o tener presentaciones atípicas en los casos en los que haya bloqueo de rama izquierda, el paciente sea portador de marcapasos, presente síntomas isquémicos persistentes sin clara elevación del segmento ST, haya un infarto de miocardio posterior aislado, donde solo en las derivaciones V7-V9 se pueda apreciar la elevación de ST, y en los casos con elevación de ST aislada en la derivación aVR. En los casos con bloqueo de rama de origen incierto u otras de las situaciones anteriormente planteadas puede ser de ayuda la determinación de troponina mediante métodos “point-of-care”. Deberá tenerse en cuenta que la elevación del ST en la derivación aVR y la depresión del ST infero-lateral sugiere una isquemia debida a lesión multivaso o del tronco de la coronaria izquierda, particularmente si los pacientes presentan compromiso hemodinámico. La utilización de la ecocardiografía, valorando de forma rápida trastornos segmentarios de la contracción de la pared ventricular pueden ayudar en la toma de decisiones de esos pacientes. La ausencia de trastorno de motilidad de la pared ventricular excluye infarto de miocardio importante.

No debe olvidarse que en aquellos casos que presentan cardiomiopatía inducida por estrés (Tako-Tsubo) no existe un test específico con el que descartar infarto de miocardio, por lo que la realización de angiografía coronaria no se debe retrasar.

3.4. Parada cardiaca

Por primera vez, se hace mención en unas recomendaciones, a las medidas a tomar en casos de parada cardiaca recuperada. Muchas de las muertes secundarias al IAMCEST que se producen durante las primeras horas son debidas a fibrilación ventricular. Por tanto, es muy importante que allá donde se preste la primera atención médica se tenga acceso a la desfibrilación y el personal esté entrenado en maniobras de soporte vital, así como en la realización e interpretación de ECG.

Los pacientes resucitados de una parada cardiaca en los que el ECG muestre elevación del segmento ST la estrategia prioritaria es la realización de ICP (recomendación IB).

Por otro lado dada la alta prevalencia de oclusión coronaria y las dificultades de la interpretación del ECG tras una parada cardiaca el cateterismo cardiaco y la coronariografía inmediata se deben considerar en todos los supervivientes de una parada cardiaca con un alta sospecha de infarto, tal como haber padecido dolor torácico previo, tener historia de enfermedad coronaria y trazado de ECG anormal o de valoración incierta (recomendación IIaB).

Se recomienda la implementación de protocolos regionales para optimizar el manejo de la parada cardiaca extrahospitalaria a fin de proporcionar a las víctimas resucitación cardiopulmonar, desfibrilación temprana si es precisa y soporte vital avanzado efectivo. La disponibilidad de DEAs es un factor importante para poder aumentar la supervivencia, puesto que la prevención y la mejora del tratamiento inmediato de la parada cardiaca extrahospitalaria son una llave para la reducción de la mortalidad de este proceso.

3.5. Logística prehospitalaria

Es necesario prevenir los retrasos en el tratamiento del IAMCEST por dos razones fundamentales: la primera es porque la fase temprana del infarto de miocardio es el tiempo más crítico durante el cual el paciente generalmente tiene dolor torácico importante y la segunda por el riesgo de parada cardiaca. Un desfibrilador debe estar disponible tan pronto como sea posible. Así mismo, proporcionar terapia de reperfusión temprana es de beneficio fundamental en estos casos.

Deben monitorizarse los tiempos de retraso en todos los centros hospitalarios que atiendan este tipo de pacientes a fin de su mejora y mantenimiento.

Dentro de los retrasos prestaremos fundamentalmente importancia al retraso entre el primer contacto médico y la terapia de reperfusión, puesto que se trata de un auténtico “retraso dependiente del sistema”. Es un claro indicador de calidad y predictor pronóstico.

Si la terapia de reperfusión es ICP primaria el objetivo debe ser un retraso (primer contacto médico a paso de la guía en la arteria culpable del infarto) menor a 90 minutos (en casos de alto riesgo con infarto anteriores extensos y presentación temprana dentro de las dos primeras horas, menor de 60 minutos).

Si la terapia de reperfusión es fibrinólisis, el objetivo es reducir el retraso (primer contacto médico a inyección de fibrinolítico) a menos de 30 minutos.

En los hospitales con disponibilidad para realizar intervencionismo coronario el objetivo debe ser un retraso menor o igual de 60 minutos entre la llegada al hospital y la realización de la ICP.

Deben evitarse todos los retrasos en el transporte debidos a la causa que sea, por lo que es sumamente importante tener establecidos protocolos escritos de manejo del IAMCEST, elaborados conjuntamente por los servicios de emergencias médicas, los hospitales sin posibilidad de ICP y los hospitales con capacidad para la realización de la misma. El tratamiento óptimo de estos pacientes se basará en la implementación de redes asistenciales entre hospitales de varios niveles tecnológicos, conectados de forma eficiente mediante sistemas de transporte.

En algunos lugares los médicos de atención primaria juegan un papel importante en la fase aguda de este proceso y son en muchas ocasiones el primer contacto médico. Deben tener competencias para el diagnostico ECG, alerta temprana del sistema de emergencias, administración de opiáceos y drogas antitrombóticas, incluidas los fibrinolíticos y realización de desfibrilación en caso de que fuese necesaria.

Así mismo, la población general debería estar educada en activar al servicio de emergencias en lugar de a los médicos de Atención Primaria ante los síntomas sugestivos de infarto de miocardio.
 
A nivel del sistema de emergencias, la llamada ante un paciente sospechoso de SCACEST debe comportar la movilización de equipos totalmente equipados tanto con personal entrenado para la realización e interpretación de ECG, la realización de fibrinolisis y la aplicación de desfibrilación y maniobras de soporte vital avanzado. Así mismo, debe tener entrenamiento y competencias para decidir la transferencia directa del paciente a la sala de Hemodinámica sin escala en los servicios de urgencia o en las unidades coronarias. Como se comentó anteriormente este escenario se podría llevar a cabo de forma adecuada con el establecimiento de protocolos y redes asistenciales.

4. Terapia de reperfusión

4.1. Estrategia de reperfusión

Debe plantearse en todos los pacientes que presenten síntomas de menos de 12 horas de evolución y elevación persistente del segmento ST o nuevo BRI en el ECG (recomendación IA). Existe acuerdo general de hacer tratamiento de reperfusión (preferiblemente ICP primaria) en aquellos casos en los que haya indicios de isquemia clínica o electrocardiográfica en curso aun cuando los síntomas hayan comenzado con más de 12 horas de antelación o si el dolor y los cambios ECG se presentan de forma intermitente (recomendación IC). En lo que no hay acuerdo general es en realizar ACTP primaria en aquellos casos en los que el paciente se presente con más de 12 horas de retraso desde el comienzo de los síntomas y en ausencia de datos clínicos o electrocardiográficos de isquemia (recomendación tipo IIB). A la hora de seleccionar la mejor estrategia de reperfusión posible, la angioplastia primaria aventaja a la fibrinolisis siempre y cuando se haga en centros experimentados con un retraso de menos de 120 minutos desde el comienzo de los síntomas y el primer contacto medico (recomendación tipo IA), debiendo tratarse durante el intervencionismo inicial solamente la arteria responsable del infarto excepto si el paciente se encuentra en situación de shock cardiogénico, existen indicios angiográficos de lesión altamente inestable o cuando, tras la revascularización de la arteria responsable del infarto, persisten datos de isquemia. Se recomienda la revascularización con stent sobre la angioplastia con balón en la ICP.

4.2. Tratamiento farmacológico peri-procedimiento en la ICP primaria

Se recomienda iniciar de forma precoz y antes del intervencionismo coronario la doble antiagregación con aspirina junto a un inhibidor de los receptores ADP (con prasugrel o ticagrelor en pacientes que no tomaban previamente clopidogrel, sin historia de accidente isquémico cerebrovascular, menores de 75 años, peso superior a 60 Kg y sin hepatopatía moderada-grave). En aquellos casos en los que estos potentes antiagregantes no estuvieran disponibles o no estuvieran indicados, debe usarse clopidogrel.

Además de la antiagregación, debemos iniciar la anticoagulación sistémica teniendo en cuenta que la bivalirudina sóla ha demostrado ser superior a la combinación de heparina no fraccionada más inhibidor de la glicoproteina IIb/IIIa (recomendación tipo IB), que la enoxaparina es preferible (recomendación tipo IIb B) sobre la heparina no fraccionada, quedando esta última relegada a aquellos casos en los que no se utilicen las anteriores (recomendación IC). El uso de fondaparinux no está recomendado para la ACTP primaria (recomendación IIIB). No se recomienda mantener la antiacogulación tras haber realizado la ICP primaria, excepto si existiera alguna indicación médica de otro tipo (fibrilación auricular, válvulas protésicas, etc.). Es importante reseñar la necesidad de ajustar la dosis adecuada en aquellos pacientes ancianos o con fracaso renal, para así disminuir el riesgo de complicaciones hemorrágicas.

4.3. Fibrinólisis

Ésta debe plantearse si es posible a nivel extra-hospitalario (recomendación IIa A), para reducir tiempos de isquemia, con un agente fibrino-específico en aquellos casos de menos de 12 horas de evolución desde el comienzo de los síntomas si la ICP no puede plantearse en menos de 120 minutos desde el primer contacto médico (recomendación tipo IA). Así mismo si el tiempo desde el comienzo de los síntomas es muy corto (menos de 2 horas) debe plantearse la fibrinolisis si se trata de infartos extensos, con riesgo bajo de sangrado y el tiempo desde el primer contacto médico hasta el inflado del balón en la sala de hemodinámica es superior a 90 minutos (recomendación IIa B). Se debe asociar antiagregación con aspirina oral o iv junto con clopidogrel así como anticoagulación preferiblemente con enoxaparina (recomendación IA), heparina no fraccionada (recomendación IC) y en los casos en los que la fibrinólisis se haya hecho con estreptoquinasa, fondaparinux (recomendación tipo IIa B).

La angiografía tras la fibrinólisis debe realizarse en caso de fracaso de la misma, o si existe evidencia de reoclusión o reinfarto con recurrencia de elevación del segmento ST. La coronariografía de rutina temprana, se recomienda si no hay contraindicaciones y ha habido signos de reperfusión con el tratamiento fibrinolítico. Se recomienda un periodo de ventana de 3 a 24 horas tras la fibrinolisis exitosa para realizar el cateterismo. Existen varios estudios en marcha que están explorando si la fibrinolisis temprana junto con modernas terapias adjuntas, seguida de ICP posterior, obtiene unos similares o mejores resultados comparado con la ICP.

No debe realizarse revascularización en pacientes con enfermedad multivaso, salvo en aquellos en shock cardiogénico o con isquemia continua tras la apertura de la arteria culpable, no se recomienda la realización de ICP de las lesiones no culpables en la fase aguda del proceso.

4.4. Pacientes no reperfundidos

En los pacientes que se presenten dentro de las 12 horas del inicio de los síntomas y que no reciban terapia de reperfusión, o que se presenten pasadas las 12 horas, deben recibir tan pronto sea posible tratamiento con aspirina, clopidogrel y antitrombóticos. Existen evidencias que en estos pacientes la reperfusión de las lesiones coronarias tardía puede todavía tener un efecto beneficioso previniendo el remodelado del ventrículo izquierdo, mejorando su función, estabilizando eléctricamente el miocardio y favoreciendo la inducción de vasos colaterales hacia otros territorios coronarios que prevengan de futuros eventos. Sin embargo, en pacientes que se presenten varios días después del episodio agudo, solo aquellos con angina recurrente o isquemia residual documentada se puede considerar la revascularización cuando la arteria responsable está ocluida.

5. Estrategia en la estancia hospitalaria

Todos los pacientes con IAMCEST deben ser inicialmente atendidos en una Unidad Coronaria totalmente equipada. Los pacientes con terapia de reperfusión exitosa no complicada deben permanecer en la unidad coronaria un mínimo de 24 horas, después de lo cual deben permanecer en un área monitorizada al menos 24-48 horas más. Así mismo los pacientes pueden trasladarse al hospital de origen, si éste no dispone de laboratorio de hemodinámica, inmediatamente después de la ICP en casos de bajo riesgo y reperfusión exitosa sin haberse observado arritmias.

El alta hospitalaria puede producirse a las 72 horas, siempre individualizando a cada paciente.

Una vez pasada la fase aguda, se recomienda reevaluar al paciente coronario mediante pruebas de imagen (ecocardiografía preferentemente o angio-RMN) para estimar morofología y función ventricular residual, así como para valorar viabilidad e isquemia residual, sobre todo en pacientes con enfermedad coronaria multivaso o en aquellos casos en los que queden territorios pendiente de revascularización.

6. Tratamiento médico posterior

Se debe mantener doble terapia antitrombótica al menos durante 12 meses. La triple terapia combinando aspirina, antagonistas de los receptores ADP y anticoagulantes orales se recomienda en los casos de fibrilación auricular. Los nuevos anticoagulantes, inhibidores del factor Xa no tienen todavía claras recomendaciones.

Los betabloqueantes tienen beneficio a largo plazo, aunque todos los estudios proceden de la época previa a la reperfusión. No se recomienda administrar de forma rutinaria betabloqueantes iv. En la mayoría de los pacientes es prudente esperar a una situación de estabilización antes de comenzar el uso de betabloqueantes orales.

Se recomienda la utilización de protectores gástricos como inhibidores de la bomba de protones en pacientes con alto riesgo de sangrado.

Se recomienda el tratamiento temprano con dosis altas de estatinas.

El tratamiento con IECA está indicado en las primeras 24 horas si existe evidencia de fallo cardiaco, disfunción sistólica, diabetes o infartos anteriores.

7. Disfunción del ventrículo izquierdo en el IAMCEST

El mecanismo de la disfunción del ventrículo izquierdo en la fase aguda se puede deber a la pérdida de masa miocárdica y remodelación miocárdica debidos al propio infarto, disfunción isquémica por aturdimiento miocárdico, arritmias auriculares o ventriculares y disfunción valvular. El shock cardiogénico aparece del 6 al 10% de los casos y a pesar de las medidas de reperfusión actuales mantiene una mortalidad superior al 50%. En el momento actual no se considera necesario la monitorización de estos pacientes mediante cateterismo de arteria pulmonar, pudiendo ser evaluados mediante ecocardiografía-doppler bidimensional. En estos casos es necesario valorar la revascularización urgente a través de ICP o cirugía cardiaca. En cuanto a los fármacos vasoactivos la noradrenalina es el de elección. También podría ser utilizado un beta-2 adrenérgico como la dobutamina, siempre de forma simultanea a la anterior. En los casos severos de fallo cardiaco se puede requerir la asociación de vasopresores e inotropos para mantener una presión arterial sistólica superior a 90 mmHg.

En casos de edema pulmonar, aparte del tratamiento médico con diuréticos, es efectiva la ventilación mecánica no invasiva con CPAP.

No se ha demostrado beneficio, en términos de mortalidad, en casos de shock cardiogénico la utilización de balón de contrapulsación.

8. Arritmias

La incidencia de fibrilación auricular esté entre el 6 y el 28% y del 13% de taquicardia ventricular no sostenida. Así mismo el 10% de los casos presenta bloqueo AV de alto grado, con frecuencia cardiaca menor o igual 30 lpm. durante un tiempo mayor o igual de 8 segundos. El 7% presentan bradicardia sinusal, el 5% paros sinusales, el 3% taquicardia ventricular sostenida y el 3% fibrilación ventricular. La aparición en las primeras 24 horas de fibrilación o taquicardia ventricular sostenida se asocia una mayor mortalidad a los 30 días, aunque es un tema no aclarado que necesita mayor estudio. Así mismo, el bloqueo AV de alto grado es un predictor de mortalidad más poderoso que las taquiarritmias en pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo inferior al 40%.

La cardioversión eléctrica y la amiodarona son las estrategias antiarrítmicas recomendadas en los casos de taquiarritmias. La estimulación eléctrica temporal o permanente, en los casos de arritmias lentas con repercusión clínica.

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Antonio P. Álvarez Ruíz,  Juan B. López Messa
Servicio de Medicina Intensiva
Complejo Asistencial de Palencia
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2012.
 

REMI 1807. ¿Gestión privada de los hospitales públicos?

Artículo original: Public–private partnerships for hospitals. McKee M, Edwards N, Atun R. Bull World Health Org 2006; 84: 890-896. [Resumen] [Artículos relacionados] [PDF 257 Kb]
 
Introducción: El gasto sanitario público supone un elevado coste monetario en la mayoría de países [1], aunque en España se encuentra entre los más bajos, tanto por habitante (fig. 1) como en proporción del Producto Interior Bruto (PIB) (fig. 2), comparativamente con otros países de la OCDE similares al nuestro [1]. Los países con economía de mercado recurren a distintos modelos de participación privada en el gasto y la asistencia sanitarios, pero hay muy poca experiencia en modelos como el que se ha iniciado en España en los últimos años, en que la administración contrata [2] los servicios de empresas con ánimo de lucro para gestionar la asistencia sanitaria pública.

Resumen: El estudio revisa las recientes experiencias en países con iniciativas de gestión privada de hospitales públicos, como Australia, Reino Unido y España. Se destaca la diferencia entre los distintos modelos ensayados y la ausencia de una evaluación rigurosa que permita evaluar sus ventajas e inconvenientes de forma definitiva. Sin embargo, alerta sobre el coste real de estos modelos, cómo los límites presupuestarios impuestos pueden impactar directamente en una disminución de la calidad de la asistencia prestada, las rigideces que estos modelos presentan y lo que supone un gran aumento (“prohibitivo”, en palabras de sus autores) en la complejidad de la gestión. Los autores señalan que no hay datos para asegurar si los múltiples problemas encontrados con estos modelos de gestión se deben a que éstos son inherentemente malos o a si su implantación ha sido defectuosa, pero concluye que la gestión privada de centros sanitarios públicos complica la ya de por sí difícil tarea de operar un hospital.

Comentario: Los autores de este estudio destacan la escasa experiencia existente en este tipo de gestión, que hasta ahora ha sido más negativa que positiva y arroja más sombras que luces. No parece que en una situación de crisis económica grave como la que atravesamos sea el mejor momento para llevar a cabo experimentos de cuestionable viabilidad y riesgos considerables, ya que cualquier error en los planes actuales pueden traer serias consecuencias a corto y medio plazo para la sanidad pública española. Máxime cuando ésta es unánimemente considerada como una de las mejores del mundo, con prestaciones de la máxima calidad, cobertura universal y costes inferiores a los de otros países. Más allá del debate ideológico, la opinión es unánime entre los expertos acerca de la necesidad de adquirir más experiencia sobre los distintos modelos de colaboración público-privada antes de decantarse sin ninguna garantía por modelos inexplorados [3]
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2012.

Figura 1: Gasto sanitario anual por habitante, público y privado, países de la OCDE, 2009 [1]


Figura 2: Gasto sanitario en relación al PIB, público y privado, países de la OCDE, 2009 [1]

  
Enlaces:
  1. Health at a Glance 2011. OECD indicators. [Enlace]
  2. ¿Qué es privatización?: Is contracting a form of privatization? Perrot J. Bull World Health Organ 2006; 84(11): 910-911; discussion 912-913. [PubMed] [PDF 178 Kb]
  3. Public-Private Partnerships in the health sector: the Danish experience. Vrangbaek K. Health Econ Policy Law 2008; 3(Pt 2): 141-163. [PubMed]

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  • private public partnership hospital management
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REMI 1806. Mejora del pronóstico de la parada cardiaca intrahospitalaria

Artículo original: Trends in survival after in-hospital cardiac arrest. Girotra S, Nallamothu BK, Spertus JA, Li Y, Krumholz HM, Chan PS; American Heart Association Get with the Guidelines–Resuscitation Investigators. N Engl J Med 2012; 367(20): 1912-1920. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Las recomendaciones internacionales sobre RCP se publican y actualizan desde hace décadas en base a la mejor evidencia científica disponible, y se diseñan programas dirigidos a mejorar la atención a la parada cardiaca en el hospital, pero no hay hasta ahora pruebas de que dichos avances se traduzcan en unos mejores resultados a gran escala [1].
 
Resumen: Se llevó a cabo un análisis  del registro multicéntrico "Get With The Guidelines" de parada cardiaca intrahospitalaria (PCRIH) entre los años 2000 y 2009. Se incluyen 84.625 pacientes ingresados en 374 hospitales de Estados Unidos que sufrieron una PCRIH, a fin de evaluar la evolución temporal de la epidemiología y el pronóstico. Globalmente, el 79,3% de las PCRIH tuvieron como primer ritmo monitorizado la asistolia o la actividad eléctrica sin pulso (A/AESP), y el 20,7% fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso (FV/TV). A lo largo de los años se aprecia una tendencia a aumentar la proporción de casos producidos por A/AESP y disminuir la de FV/TV (P para tendencias < 0,001). La supervivencia al alta aumentó progresivamente desde el 13,7% el año 2000 hasta el 22,3% en el 2009 (RR ajustada por año 1,04; IC 95% 1,03-1,06; P para tendencias < 0,001). La  mejora en la supervivencia fue similar para ambos tipos de ritmo, y se debió tanto a una mayor recuperación inicial de la circulación espontánea tras la RCP como a una mayor supervivencia tras los cuidados post-resucitación. Además, el riesgo de secuelas neurológicas significativas entre los supervivientes disminuyó con el tiempo (32,9% en 2000 y 28,1% en 2009; RR ajustada por año 0,98; IC 95% 0,97-1,00; P para tendencias = 0,02).

Comentario: El estudio muestra el importante avance producido en la última década en la supervivencia y la recuperación funcional de los pacientes que presentan PCRIH, incluso aunque en este tiempo han aumentado claramente los casos producidos por A/AESP, de peor pronóstico [2]. El estudio además muestra la importancia de los distintos "eslabones de la supervivencia": la RCP inicial y los cuidados posteriores en la UCI [3]. Sin embargo, la menor incidencia de FV/TV y la falta de efectividad encontrada con la distribución de desfibriladores automáticos en los hospitales [4-6] indican que la mejor estrategia para seguir mejorando estas cifras se basa en la prevención de la PCRIH, el primer eslabón, que en este estudio no se ha analizado directamente. Si ya se ha superado una meta que parecía hace poco inalcanzable, la supervivencia superior al 20%, las siguientes metas bien podrían ser alcanzar el 25% de supervivencia (mediante una RCP y unos cuidados post-resucitación precoces y de calidad), y evitar un 25% de las PCRIH mediante la identificación y tratamiento precoces de las situaciones de riesgo.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2012.

Enlaces:
  1. El paro cardiaco intrahospitalario: más allá del retraso en la desfibrilación. López Mesa J. [REMI 2008; 8(1): E63]
  2. Rhythms and outcomes of adult in-hospital cardiac arrest. Meaney PA, Nadkarni VM, Kern KB, Indik JH, Halperin HR, Berg RA. Crit Care Med 2010; 38(1): 101-108. [PubMed]
  3. Mild therapeutic hypothermia is associated with favourable outcome in patients after cardiac arrest with non-shockable rhythms. Testori C, Sterz F, Behringer W, Haugk M, Uray T, Zeiner A, Janata A, Arrich J, Holzer M, Losert H. Resuscitation 2011; 82(9): 1162-1167. [PubMed]
  4. Automated external defibrillators and in-hospital cardiac arrest: patient survival and device performance at an Australian teaching hospital. Smith RJ, Hickey BB, Santamaria JD. Resuscitation 2011; 82(12): 1537-1542. [PubMed]
  5. Automated external defibrillators and survival after in-hospital cardiac arrest. Chan PS, Krumholz HM, Spertus JA, Jones PG, Cram P, Berg RA, Peberdy MA, Nadkarni V, Mancini ME, Nallamothu BK; American Heart Association National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation (NRCPR) Investigators. JAMA 2010; 304(19): 2129-2136. [PubMed]
  6. Cardiac arrest survival after implementation of automated external defibrillator technology in the in-hospital setting. Forcina MS, Farhat AY, O'Neil WW, Haines DE. Crit Care Med 2009; 37(4): 1229-1236. [PubMed] [REMI
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REMI A158. La visión de la AFEM en el conflicto actual de la sanidad madrileña

NOTA IMPORTANTE: Las afirmaciones recogidas y las opiniones expresadas en este artículo son las de sus autores (AFEM), y no las de REMI.
1. Qué es la AFEM
La Asociación de Facultativos Especialistas de Madrid (AFEM) nace esta primavera como continuación de la antigua Asociación Nacional de Facultativos Especialistas Interinos (ANFEI). Ésta fue creada en su día para luchar por conseguir que se hiciera una OPE extraordinaria, que diera solución al problema de la interinidad acumulada por la falta de concursos públicos.

Tras varios años de lucha se consiguió el objetivo, pero la ANFEI no se disolvió, sino que quedó “hibernada” de forma que ha constituido el sustrato legal de la AFEM, con un cambio de siglas y en los estatutos, para permitir que se dé cabida a cualquier facultativo que trabaje en los distintos ámbitos del sistema sanitario madrileño, tanto médicos como psicólogos, bioquímicos, farmacéuticos o físicos.

Su razón de ser es no quedarnos de brazos cruzados contemplando el progresivo deterioro del sistema sanitario público y, en consecuencia, de nuestras propias condiciones laborales y dignidad profesional.

Hemos venido sufriendo un descenso en las retribuciones en los últimos años; una precariedad laboral marcada por contratos de toda índole, con renovaciones semestrales y a veces hasta trimestrales; un aumento del horario laboral, que en el personal que hace guardias se ha traducido en un descuento directo de casi 200 euros brutos mensuales, sin dar la oportunidad de trabajar más horas sin descuentos; se ha impuesto por decreto la eliminación del descanso semanal de 36 horas ininterrumpido, en contra de la regulación existente en la Comunidad Europea; se disminuyen para el próximo año el número de días de libre disposición, que hay que recordar que se concedieron para compensar que no se subía el sueldo a los funcionarios según el IPC, y no son un “regalo” de la administración.
2. La AFEM frente al "Plan de medidas para la sostenibilidad del sistema sanitario público" de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid

En este contexto, se produce ante los medios de comunicación el 31 de octubre, antes de un largo puente, en la presentación de los presupuestos para 2013 de la Comunidad de Madrid, el anuncio del “Plan de medidas para la sostenibilidad del sistema sanitario público”.

La naturaleza sorpresiva del anuncio puede constatarse con el hecho de que, en los hospitales en los que a las dos de la tarde se anuncia que se va a “externalizar” la gestión, incluyendo la contratación de todo el personal, esa misma mañana tomaban posesión de la plaza como personal estatutario las personas que habían ganado la oposición en Medicina Interna y Medicina Intensiva, sin que nadie les informara de las nuevas condiciones. ¿Fraude de ley? Desde luego se trata de un cambio de las reglas del juego en mitad de la partida, y es posible que la mayoría de las personas afectadas, que podrían haber tenido esto en cuenta, reclamen que se repita la elección de plazas, tanto en estas especialidades como en el resto. El tiempo lo dirá.

El plan presentado por la Consejería de Sanidad incluye:
  • "Externalización" de la actividad sanitaria en seis hospitales, utilizando el modelo de concesión administrativa. Se trata de hacer un concurso en el que se adjudique la asistencia sanitaria a la población dependiente de cada centro a una empresa que recibiría una asignación per cápita, debiendo con esa asignación proporcionar el servicio y además obtener beneficios.
  • Concesión de la prestación de la asistencia sanitaria de Atención Primaria de un 10% de los Centros de Salud. Se entiende de la misma forma que la prestación hospitalaria, permitiendo en este caso que los profesionales del centro constituyan una empresa cooperativa que se hiciera cargo de la prestación. Si esto no se diera, se concedería igualmente a una empresa externa.
  • "Externalización" de servicios no sanitarios: cocinas, lavandería, almacenes y mantenimiento.
  • Transformación del Hospital de La Princesa en un hospital de alta especialización para la patología de las personas mayores. En la práctica esta medida suponía el desmantelamiento del hospital, porque cerraría la urgencia, el centro de especialidades y dejaría de tener un área de referencia. En el proyecto de presupuestos inicial de la Comunidad, el hospital pasaba de 158 millones a poco más de 80, lo que da idea de la magnitud de la reconversión, que echaría por tierra también la docencia pre y postgrado y cerraría el Instituto de Investigación. La unión de todos los estamentos del hospital ha conducido en este caso a unas conversaciones con la consejería que han dejado este punto en suspenso, manteniéndose la estructura actual del hospital, si bien con los mismos recortes que el resto de centros.
  • Transformación del Hospital Carlos III en un hospital de estancia media. Supone de hecho el cierre del hospital tal y como funciona ahora, dejando de ser referencia como centro de docencia, investigación y atención especializada a enfermedades infecciosas.
  • Reducción del gasto medio por receta farmacéutica. Implantación de la tasa de un euro por receta.
  • Incremento de las actividades de la central de compras.
  • Retraso en la apertura del Hospital de Collado Villalba- Reordenación de la actividad de los profesionales en los hospitales: contratación de personal facultativo con horario de tarde para actividad de consultas y quirófanos. Incluye contratos a tiempo parcial. En la práctica esto supone una segmentación de los servicios que afectará a la coordinación y continuidad asistencial. Además está la sospecha de que se trate de una medida para reducir las horas y el gasto en personal de guardia.
  • Jubilación de profesionales mayores de 65 años. El 70% de los facultativos entre 65 y 70 años que actualmente han prorrogado su vida laboral serán sometidos a jubilación forzosa, sin que se expliciten los criterios concretos en que se van a basar para elegirlos.
  • Concentración de laboratorios para aprovechar economías de escala. Se reducirían los laboratorios a cuatro laboratorios en la Comunidad de Madrid en cuatro grandes centros, quedando pequeños laboratorios en cada centro para atender demanda interna (probablemente sólo de urgencias).
  • Concentración de la complejidad. En este proceso se engloba el cierre inmediato del Instituto de Cardiología, adscrito al Hospital Clínico como centro de apoyo, con el traslado forzoso de todo el personal con plaza en propiedad y el cese del resto de trabajadores.
Llama la atención que en el propio documento del plan, enviado por el consejero de salud a todos los profesionales por correo electrónico, hablan de “compromiso de transparencia y rendición de cuentas”, cuando no proporcionan dato alguno sobre la viabilidad económica de las concesiones. Se limitan a repetir el mantra de que la gestión pública es mala y la gestión privada es más eficiente, sin que haya documentos que apoyen esa afirmación, y sí los hay con evidencia científica de lo contrario. Se habla de la bondad del modelo cuando en las autonomías de Cataluña y Valencia, principales banderas del mismo, han tenido que echar marcha atrás, aumentando las asignaciones per cápita y negociando nuevas concesiones. Se da la circunstancia de que en Madrid en 2010 ya tuvo que producirse un “rescate” de los hospitales de gestión privada por la insuficiencia de los presupuestos iniciales.
Además, comparan la asignación per cápita de los hospitales ya gestionados por empresas con los de gestión pública, pero sin tener en cuenta el hecho de tratarse de centros que atienden procesos de diferente complejidad, lo que invalida la comparación en su origen. En el proyecto de presupuestos para 2013, el dinero previsto para los centros de gestión pública disminuye entre un 10 y un 20% según los centros, mientras que los de gestión privada aumentan su presupuesto entre un 5-10%.
Este plan podría suponer un recorte en la plantilla global de trabajadores sanitarios que atienden a la población. Si queremos mantener el mismo nivel de calidad asistencial y el mismo catálogo de prestaciones, es difícil pensar que se pueda lograr disminuyendo el número de profesionales.
Si la gestión pública está siendo mala, es responsabilidad de los gestores y aquellos que los nombran, y no tiene ningún sentido cambiar el modelo por otro que además tenga que producir beneficios para unas empresas privadas y que lógicamente saldrán del global del presupuesto destinado a sanidad, lo que hace difícil de creer que con menos dinero se pueda proporcionar la misma calidad asistencial.
Otra de las falacias del documento es la que habla de “corresponsabilizar a todos los que trabajan en el sistema”. ¿Cómo se puede tener la desfachatez de decir esto cuando no se ha contado con nadie para la elaboración de este plan?
Esto es notorio porque en ese sentido se han producido comunicados oficiales y cartas tanto a los medios de comunicación como a la propia consejería, desde el Colegio de Médicos, las sociedades científicas, asociaciones de pacientes y consumidores, etc. Los propios jefes de servicio madrileños, con una carta firmada por el 90% de ellos, expresan su rechazo al plan y su disponibilidad para colaborar con la consejería en otro tipo de actuaciones encaminadas a la contención del gasto en el difícil contexto económico actual.
La Junta de Gobierno de la Universidad Autónoma ha emitido también un comunicado de rechazo al plan, en el que especifican que no se ha contado con la Universidad y expresan su convencimiento de que va a afectar de forma muy negativa a la docencia en los hospitales.
Es especialmente relevante el caso de los Planes Estratégicos, previstos para el periodo 2011-2015, definidos durante los años 2011 y 2012, en plena situación de crisis económica, y llenos de medidas propuestas por los más de mil profesionales que han trabajado en su elaboración, sin que hayan sido tenidos en cuenta por la propia consejería que los puso en marcha.
Para mejorar la eficiencia y la sostenibilidad del sistema sanitario tanto las sociedades científicas, los profesionales mediante los planes estratégicos, las unidades clínicas y el propio Colegio han detallado numerosas medidas para paliar el recorte presupuestario de 2013, iniciativas que no han sido tomadas en consideración por parte de la Administración. Dichas medidas van dirigidas a mejorar la utilización de los recursos sanitarios para hacer sostenible sistema, mejorando y completando el desarrollo del modelo asistencial público, dotando a los profesionales de competencias suficientes y mejorando la coordinación entre niveles asistenciales (primaria, hospitalaria y urgencias). Contemplan también una concentración de patologías en unidades de referencia, y una búsqueda de la eficiencia clínica, donde prime la excelencia en la calidad y la valoración de los resultados clínicos a largo plazo y no los resultados económicos.
La consejería ha permanecido impermeable a este rechazo unánime, haciendo ver en los medios de comunicación que no va a echar marcha atrás en este plan, sin ceder un ápice en su postura, a pesar de tener en contra a todos los estamentos oficiales y no oficiales. Niegan incluso haber recibido algunas comunicaciones, como la carta de los jefes de servicio. En las propias palabras del consejero, en declaraciones a El País el 30 de noviembre “no hay negociación posible”.
Es por eso que desde la AFEM hemos rechazado, de forma rotunda, la forma de realizar y presentar el Plan así como el contenido del mismo. Se trata de un rechazo estrictamente profesional, al comprobar que se toman medidas que influyen en la salud de los madrileños sin contar con los profesionales de la salud, y que ponen riesgo la atención sanitaria a los ciudadanos.
No se trata de una movilización política ni tampoco está orquestada por sindicatos o partidos de la oposición, aunque puedan en algún momento coincidir con nuestro rechazo, como es el caso de una proposición no de ley para la retirada del plan que ya ha sido presentada en la Asamblea de Madrid.
Es en ejercicio de nuestra responsabilidad social para con nuestros ciudadanos por lo que convocamos una huelga indefinida de facultativos desde el 26 de noviembre en adelante.
No pedimos que no se haga nada, como quiere hacer entender el consejero, sino que la huelga se convoca con el único fin de que la consejería retire este plan y se siente a hablar con los profesionales para poner en marcha, esta vez contando con la colaboración de todos, medidas racionales que nos permitan afrontar esta crisis económica sin desmantelar el sistema sanitario público.

  

REMI 1805. Pronóstico de la fibrilación auricular atendida en Urgencias en pacientes sin enfermedad aguda subyacente

Artículo original: Thirty-day and 1-year outcomes of Emergency Department patients whit atrial fibrillation and no acute underlying medical cause. Scheuermeyer FX, Grafstein E, Stenstrom R, Innes Grant, Heslop C, MacPhee J, Pourlavi R, Heilbron B, McGrath L, Christenson J. Ann Emerg Med 2012; 60: 755-765. e2. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más frecuente en los Servicios de Urgencias (SU) [1], y su manejo difiere entre centros y profesionales [2]. Aunque la tasa de efectos adversos es baja en los pacientes tratados con cardioversión (CV) eléctrica [3, 4], el pronóstico con otras modalidades de tratamiento está menos claro [5]. Los autores describen, en un grupo de pacientes con FA sin enfermedad aguda subyacente, el tratamiento recibido en el SU, la tasa de cardioversión, los efectos adversos ocurridos y el pronóstico al mes y a un año.

Resumen: Estudio retrospectivo realizado en el SU de dos hospitales universitarios canadienses, entre abril de 2006 y marzo de 2010. Se identificaron 1.538 pacientes con FA, de los que se excluyeron: los que acudieron para control de anticoagulación, los portadores de marcapasos, ablación electrofisiológica, coronariografía o by-pass coronario; y aquellos con patología aguda que precisó tratamiento o ingreso no relacionados con la FA. Finalmente se analizaron 927 pacientes, clasificados en 5 grupos en función de su manejo: 1) CV eléctrica (23%); 2) CV farmacológica (15%); 3) CV espontánea (13%); 4) control de frecuencia (26%); 5) sin tratamiento específico (22%). La edad mediana fue 65 años (rango intercuartil 54-72) y el 62,9% fueron varones (IC 95% 59,7-66%). El 70,4% tenía FA previa documentada. Se obtuvo RS en el 88,9% de las CV eléctricas y en el 52% de las farmacológicas. Los mayores porcentajes de ictus y muerte ocurrieron entre los pacientes que no recibieron tratamiento específico y en los que únicamente se realizó control de frecuencia. Durante su estancia en el SU no falleció ningún paciente; no hubo casos de fibrilación ventricular, taquicardia supraventricular o flutter auricular; ninguno precisó intubación orotraqueal, marcapasos, drogas vasoactivas ni compresiones torácicas. El 2,7% tuvieron efectos secundarios menores. De los 785 pacientes que fueron dados de alta desde el SU ninguno sufrió ictus ni falleció durante el primer mes. Todos los pacientes con ictus o muerte habían tenido síntomas durante más de 48 horas previamente a su consulta en el SU y todos precisaron ingreso.

Comentario: En general, el manejo de la FA en el SU obtiene buenos resultados. Aunque el objetivo del trabajo no es comparar tratamientos, parece que la CV eléctrica puede ayudar a reducir la estancia media y la sobrecarga asistencial. Sin embargo, los resultados no pueden extrapolarse a pacientes con enfermedad médica subyacente o flutter.
 

Mª Teresa García Sanz
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2012.

Enlaces:
  1. Increasing US emergency department visits rates and subsequent hospital admissions for atrial fibrillation fron 1993 to 2004. McDonald AJ, Pelletier AJ, Ellinor PT, Camargo CA Jr. Ann Emerg Med 2008; 51: 58-65. [PubMed]
  2. Variation in management of recent-onset atrial fibrillation and flutter among academic hospital emergency departments. Stiell IG, Clement CM, Brison RJ, Rowe BH, Borgundvaag B, Langhan T, Lang E, Magee K, Stenstrom R, Perry JJ, Birnie D, Wells GA. Ann Emerg Med 2011; 57: 13-21. [PubMed]
  3. Emergency department management and one-year outcomes in patients with atrial fluter. Scheuermeyer FX, Grafstein E, Heilbron B, Innes G. Ann Emerg Med 2011; 57: 564-571. e2. [PubMed]
  4. Electrical cardioversion of emergency departmentpatients with atrial fibrillation. Burton JH, Vinson DR, Drummond K, Strout TD, Thode HC, McInturff JJ. Ann Emerg Med 2004; 44: 20-30. [PubMed]
  5. A clinical prediction model to estimate risk for 30-day adverse events in emergency department patients with symptomatic atrial fibrillation. Barrett TW, Martin AR, Storrow AB, Jenkins CA, Harrell FE Jr, Russ S, Roden DM, Darbar D. Ann Emerg Med 2011; 57: 1-12. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Tratamiento de la fibrilación auricular en los servicios de urgencias
  • Sintaxis: "atrial fibrillation"[mh] AND emergency department AND therapy
  • [Resultados]
 

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