REMI 2257. Factores predictivos de resistencia a ceftriaxona en infección urinaria febril en varones

ARTÍCULO ORIGINAL: Factores clínicos predictivos de resistencia a ceftriaxona en microorganismos causantes de infección del tracto urinario febril en hombres. Ramos Lázaro J, Smithson A, Jové Vidal N, Batida Vila MT. Emergencias 2018; 30: 21-27. [Resumen] [Artículos relacionados] [PDF]

   

INTRODUCCIÓN: Las infecciones del tracto urinario (ITU) son el segundo motivo de visita a urgencias de etiología infecciosa. La presencia de fiebre en varones con ITU indica una probable afectación prostática. Aunque tradicionalmente se han empleado las quinolonas en el tratamiento de las prostatitis por su buena penetración en este tejido, se ha descrito un alta tasa de resistencia a esta familia de antibióticos en cepas de E. coli productoras de ITU en varones. La ceftriaxona constituye una buena alternativa terapéutica, ya que presenta una buena penetración tisular, sobre todo en las fases iniciales de la infección, y su posología es apropiada para un tratamiento extrahospitalario. Sin embargo, en los últimos años se ha observado un incremento progresivo de resistencia de E. coli a ceftriaxona en Europa, de tal forma que un 10,8% de las cepas de E. coli causantes de prostatitis aguda son productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE). Además, otras bacterias causantes de prostatitis tienen resistencia intrínseca a las cefalosporinas. 

  

RESUMEN: Este estudio transversal tuvo como objetivo identificar variables predictivas de infección por microorganismos resistentes a ceftriaxona (MRC). Se analizaron 522 episodios de ITU febril en varones mayores de edad atendidos en el servicio de urgencias de un hospital comarcal durante 8 años. Se incluyeron ITU de adquisición comunitaria (ITU-AC) e ITU asociadas a asistencia sanitaria (ITU-AS), basándose en las definiciones de Friedman y col. Se consideró ITU febril cuando el paciente presentaba temperatura axilar mayor o igual a 38ºC, al menos un síntoma de ITU (o sin síntomas urinarios pero sin otro foco de infección) y un urocultivo positivo para un único microorganismo. La presencia de anomalías urológicas, catéter urinario, manipulación urinaria reciente o determinadas enfermedades como la diabetes mellitus definieron la ITU como complicada.

Un 18,6% de los pacientes presentaron una infección por MRC: microorganismos con resistencia natural (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Enterococcus spp., Candida spp.) o susceptibilidad disminuida (Staphylococcus spp) en un 49,5% de los casos, resistencia adquirida (E. coli, Klebsiella spp., la mayor parte de los casos por producción de BLEE) en un 45,6%, e infecciones por microorganismos con AmpC inducible (Enterobacter spp.) en un 4,9%. Los pacientes con infección por MRC tenían de forma significativa mayor edad, una frecuencia incrementada de ITU-AS, demencia, diabetes mellitus, neoplasia, patología urológica, ITU complicada y antecedente de ITU previa con la consecuente toma reciente de antibiótico. Asimismo precisaron con mayor frecuencia ingreso hospitalario, y este ingreso fue más prolongado. En el análisis multivariante, las variables asociadas de forma independiente a infección por MRC fueron la cirrosis hepática, el consumo previo de antibióticos (principalmente las penicilinas) y los episodios de ITU-AS (fundamentalmente provenir de centros de larga estancia).

   

COMENTARIO: Un tratamiento antibiótico empírico inadecuado tiene un impacto negativo en la estancia hospitalaria y en la morbimortalidad de los pacientes. En infecciones urinarias, la ceftriaxona es uno de los antibióticos más empleados en los servicios de urgencias. Sin embargo, en un porcentaje no desdeñable de casos (18,6% según este estudio) el microorganismo causal es resistente a este antibiótico. La cirrosis, la toma previa de antibióticos y el provenir de centros de larga estancia fueron factores predictivos de infección por MRC, lo que sugiere revisar las indicaciones del tratamiento empírico de prostatitis en este subgrupo de pacientes. Sin embargo, este trabajo presenta varias limitaciones que hacen necesarios estudios de una mejor calidad metodológica antes de poder extraer conclusiones: es un estudio unicéntrico, retrospectivo, no se realizó urocultivo a todos los casos de ITU febril (lo que podría generar un sesgo de selección), y los patrones de resistencia podrían no ser extrapolables a otras zonas geográficas.

  

Itxasne Cabezón Estévanez. Hospital Universitario Cruces, Baracaldo, Vizcaya.

Carlos Bibiano Guillén. Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2018.

  

ENLACES:

1. Differential characteristics of health-care associated compared to community-acquired febrile urinary tract infections in males. Smithson A, Ramos J, Bastida MT, Bernal S, Jove N, Niño E, Msabri N, Porrón R. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2015; 34: 2395-2402.

 [PubMed]
2. Antimicrobial resistance surveillance in Europe. Annual report of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-NET) 2015. (Consultado 23 Febrero 2017). 
[PDF]
3. Microbiología, sensibilidad a antibióticos y factores asociados a bacteriemia en la prostatitis aguda. Ferre C, Llopis F, Jacob J. Rev Esp Quimioter 2016; 29: 190-194. 
[PubMed]
4. Health care-associated bloodstream infections in adults: a reason to change the accepted definition of community-acquired infections. Friedman ND, Kaye KS, Stout JE, McGarry SA, Trivette SL, Briggs JP, Lamm W, Clark C, MacFarquhar J, Walton AL, Reller LB, Sexton DJ.. Ann Intern Med 2002; 137: 791-797. [PubMed]
5. Treatment of bacterial prostatitis. Lipsky BA, Byren I, Hoey CT. Clin Infect Dis 2010; 50: 1641-1652. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Resistencia a ceftriaxona en la prostatitis bacteriana
• Sintaxis: bacterial prostatitis AND ceftriaxone resistance
• [Resultados]

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REMI 2256: Efecto del haloperidol en la supervivencia de pacientes críticos con alto riesgo de delirio

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of Haloperidol on Survival Among Critically Ill Adults With a High Risk of Delirium: The REDUCE Randomized Clinical Trial. van den Boogaard M, Slooter AJC, Brüggemann RJM, Schoonhoven L, Beishuizen A, Vermeijden JW, Pretorius D, de Koning J, Simons KS, Dennesen PJW, Van der Voort PHJ, Houterman S, van der Hoeven JG, Pickkers P; REDUCE Study Investigators. JAMA. 2018 Feb 20;319(7):680-690.[PubMed] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: El delirio en el paciente crítico es consecuencia de una disfunción cerebral aguda frecuente que tiene importantes implicaciones en el pronóstico. Por ello se han hecho importantes esfuerzos para detectar los pacientes más expuestos y prevenirlo, tanto con medidas no farmacológicas, como con fármacos, con resultados escasos con estos últimos hasta la actualidad. Uno de los medicamentos más utilizados en el control del delirio, que se ha usado también en su prevención, es el haloperidol intravenoso. El objetivo de este ensayo clínico fue determinar si una dosis de 1 o 2 mg i.v. tres veces al día era efectiva en prevenir el delirio.

  

RESUMEN: Se trata de un ensayo clínico que incluyó 1.789 pacientes de 21 UCI holandesas, que fueron aleatorizados a recibir 1 mg (350 pacientes), 2 mg (732) iv de haloperidol o placebo. Se usaron medidas no farmacológicas de prevención en todos los grupos. El desenlace primario fue el número de días que los pacientes sobrevivieron durante los primeros 28. Hubo 15 desenlaces secundarios entre los que estuvieron la incidencia de delirio, los días libres de delirio en los primeros 28, los días libres de coma, la necesidad de medidas de restricción física, y la duración de la ventilación mecánica y la estancia en la UCI y en el hospital. El grupo tratado con 1 mg fue suspendido precozmente por futilidad. No hubo diferencias significativas para el desenlace principal ni para ninguno de los secundarios, incluidos los eventos adversos.

  

COMENTARIO: Se trata de un ensayo clínico bien diseñado y ejecutado cuya conclusión es que una dosis de 2 mg de haloperidol i.v. cada 8 horas no previene el delirio ni mejora la mortalidad en el paciente crítico. El haloperidol es el tratamiento de elección del delirio, pero no se conseguido demostrar con él ni con ningún otro tratamiento farmacológico, que tratarlo disminuya la mortalidad ni ningún otro desenlace relevante de estos pacientes. En cuanto a su prevención, no hay datos concluyentes, aunque hay algún estudio que muestra una disminución en la frecuencia del delirio de pacientes de alto riesgo de desarrollarlo tratados preventivamente con dosis bajas. Por otro lado, en realidad, no se ha determinado aún si el delirio es causa de un aumento de la morbimortalidad o solo un marcador de la gravedad de los pacientes. Por tanto, el resultado de este estudio no es sorprendente y, aunque llama un poco la atención la cantidad de recursos empleadas para llegar a una conclusión que a muchos nos parecía ya evidente, quizás sirva, dado su buen diseño, para que definitivamente enfoquemos la prevención del delirio hacia otros fármacos más adecuados, que realmente no parece que existan todavía, y sobre todo hacia medidas no farmacológicas, que quizás sean más seguras y prometedoras.

  

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2018.

  

ENLACES: 

1. Effect of various antipsychotic regimens on incidence of delirium in critically ill adults. Hawkins WA, Phan SV, Campbell SL. J Crit Care. 2017 Nov 28;44:289-293. [PubMed] 
2. Preventing ICU Subsyndromal Delirium Conversion to Delirium With Low-Dose IV Haloperidol: A Double-Blind, Placebo-Controlled Pilot Study. Al-Qadheeb NS, Skrobik Y, Schumaker G, Pacheco MN, Roberts RJ, Ruthazer RR, Devlin JW. Crit Care Med. 2016 Mar;44(3):583-91. [PubMed] [Texto completo] 
3. Effectiveness of haloperidol prophylaxis in critically ill patients with a high risk for delirium: a systematic review of quantitative evidence protocol. Santos E, Cardoso D, Apóstolo J, Neves H, Cunha M, Rodrigues M. JBI Database System Rev Implement Rep. 2015 Aug 14;13(7):83-92. [PubMed] 
4. Pharmacologic prevention and treatment of delirium in intensive care patients: A systematic review. Serafim RB, Bozza FA, Soares M, do Brasil PE, Tura BR, Ely EW, Salluh JI. J Crit Care. 2015 Aug;30(4):799-807. [PubMed] [REMI] 
5. The attributable mortality of delirium in critically ill patients: prospective cohort study. Klein Klouwenberg PM, Zaal IJ, Spitoni C, Ong DS, van der Kooi AW, Bonten MJ, Slooter AJ, Cremer OL. BMJ 2014; 349: g6652. [Pubmed] [REMI] [Texto completo] 

BÚSQUEDA EN PUBMED: 

• Enunciado: estudios sobre el haloperidol para la prevención del delirio en el paciente crítico 
• Sintaxis: haloperidol delirium prevention critically ill 
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REMI 2255. Administración prehospitalaria de antibióticos en pacientes con sospecha de sepsis

ARTÍCULO ORIGINAL: Prehospital antibiotics in the ambulance for sepsis: a multicentre, open label, randomised trial. Alam N, Oskam E, Stassen PM, Exter PV, van de Ven PM, Haak HR, Holleman F, Zanten AV, Leeuwen-Nguyen HV, Bon V, Duineveld BAM, Nannan Panday RS, Kramer MHH, Nanayakkara PWB; PHANTASi Trial Investigators and the ORCA (Onderzoeks Consortium Acute Geneeskunde) Research Consortium the Netherlands. Lancet Respir Med. 2018 Jan;6(1):40-50. [Resumen] [Artículos relacionados]

INTRODUCCIÓN: La actuación de los servicios de emergencia médica extrahospitalaria (SEM) en pacientes con sepsis y shock séptico permite un inicio más rápido del tratamiento [1] y se ha asociado a una disminución de la mortalidad [2]. Las principales intervenciones llevadas a cabo por los SEM en pacientes con sepsis son la administración de fluidoterapia y oxigenoterapia, si están indicados. Sin embargo, no hay evidencia firme del efecto de la administración prehospitalaria de antibióticos sobre la mortalidad.

    

RESUMEN: Se llevó a cabo un ensayo clínico multicéntrico aleatorizado y abierto en Holanda, en pacientes trasladados por los SEM al hospital por sospecha de sepsis. La sepsis se definió a efectos del estudio como la sospecha de infección y la presencia de fiebre o hipotermia y además otro criterio de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (frecuencia cardiaca o respiratoria). Después de llevar a cabo formación en los profesionales implicados (SEM y urgencia hospitalaria), se incluyeron 2.698 pacientes, que fueron aleatorizados a recibir tratamiento estándar solo o asociado a antibioterapia (ceftriaxona 2 g iv, tras obtener hemocultivos). Los pacientes del grupo intervención recibieron el antibiótico una mediana de 26 minutos (rango intercuartil 19-34) antes de llegar al hospital. El retraso en el inicio del tratamiento antibiótico en el hospital fue de 70 minutos después de llevarse a cabo el programa formativo, comparado con 93 minutos antes de la formación (diferencias no significativas). El desenlace principal del estudio, la mortalidad a los 28 días, no mejoró con la administración prehospitalaria de antibióticos (8% en los dos grupos).

   

COMENTARIO: Es probable que los resultados negativos sobre la mortalidad se deban a que muchos de los pacientes incluidos no tenían evidencia de sepsis, sino solo de infección, con un riesgo de muerte sustancialmente menor; así, en la ambulancia solo el 20% tenían una puntuación qSOFA > 1, y casi un 40% no tuvieron nunca evidencia de disfunción de órganos asociada (criterio requerido para considerarse casos de sepsis, de acuerdo a la nueva definición). La antibioterapia en los pacientes atendidos por los SEM con sospecha de sepsis probablemente deba reservarse solo a los casos más graves (shock séptico), aunque habrá que demostrar esta hipótesis. Hoy por hoy, no hay evidencia firme de que la asistencia prehospitalaria, a pesar de acortar los tiempos hasta el tratamiento, mejore resultados clínicos relevantes en pacientes con sepsis [3]; en parte, ello puede ser debido a la dificultad para identificar la sepsis en el ámbito prehospitalario [4] y en la necesidad de seleccionar los casos que más se pueden beneficiar de la resucitación y la antibioterapia precoces. Probablemente, las nuevas herramientas como el qSOFA o el NEWS puedan facilitar dicha labor, integrándose en un proceso asistencial estandarizado (código sepsis).

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2018.

      

ENLACES:

1. Arriving by emergency medical services improves time to treatment endpoints for patients with severe sepsis or septic shock. Band RA, Gaieski DF, Hylton JH, Shofer FS, Goyal M, Meisel ZF. Acad Emerg Med. 2011 Sep;18(9):934-40. [PubMed]
2. Prehospital intravenous access and fluid resuscitation in severe sepsis: an observational cohort study. Seymour CW, Cooke CR, Heckbert SR, Spertus JA, Callaway CW, Martin-Gill C, Yealy DM, Rea TD, Angus DC. Crit Care. 2014 Sep 27;18(5):533. [PubMed]
3. Impact of Prehospital Care on Outcomes in Sepsis: A Systematic Review. Smyth MA, Brace-McDonnell SJ, Perkins GD. West J Emerg Med. 2016 Jul;17(4):427-37. [PubMed] [Texto completo]
4. Identification of adults with sepsis in the prehospital environment: a systematic review. Smyth MA, Brace-McDonnell SJ, Perkins GD. BMJ Open. 2016 Aug 5;6(8):e011218. [PubMed] [Texto completo]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Tratamiento prehospitalario de la sepsis
• Sintaxis: prehospital sepsis therapy 
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REMI 2254. Importancia del retraso del tratamiento en niños con estatus epiléptico refractario

ARTÍCULO ORIGINAL: Association of Time to Treatment With Short-term Outcomes for Pediatric Patients With Refractory Convulsive Status Epilepticus. Gaínza-Lein M, Sánchez Fernández I, Jackson M, Abend NS, Arya R, Brenton JN, Carpenter JL, Chapman KE, Gaillard WD, Glauser TA, Goldstein JL, Goodkin HP, Kapur K, Mikati MA, Peariso K, Tasker RC, Tchapyjnikov D, Topjian AA, Wainwright MS, Wilfong A, Williams K, Loddenkemper T; Pediatric Status Epilepticus Research Group. JAMA Neurol. 2018 Jan 22. doi: 10.1001/jamaneurol.2017.4382. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: El estatus convulsivo es una patología relativamente frecuente en niños. Los niños que presentan un estatus epiléptico refractario (EER) al tratamiento inicial tienen una mortalidad entre el 3 y el 9%. Algunos protocolos recomiendan iniciar el tratamiento antiepiléptico cuando la convulsión dura más de 5 minutos, pero algunos estudios han encontrado que el retraso en el inicio del tratamiento se relaciona con una peor respuesta a los fármacos y una duración más prolongada de la convulsión. No hay estudios que hayan relacionado el retraso del inicio del tratamiento con el pronóstico de los niños con EER.

  

RESUMEN: Se realizó un estudio multicéntrico observacional en 11 hospitales de EEUU en el que se incluyeron 218 niños con EER con edad mediana de 4 años y rango de 1 mes a 21 años. El EER se definió como una crisis convulsiva que no cedía tras la segunda dosis de medicación. En el 63,9% de los casos el EER se inició en el hospital. 74 niños (33,9%) recibieron la primera dosis de benzodiacepinas en los primeros 10 minutos tras el inicio de la convulsión. Fallecieron 7 pacientes (3,2%) Se realizó un análisis multivariante comparando los pacientes que recibieron la primera dosis de benzodiacepina antes de los 10 minutos del inicio de la convulsión y los que la recibieron más tarde. Los pacientes que recibieron la primera dosis de antiepiléptico después de los 10 minutos tuvieron un mayor riesgo de muerte (OR 11; P = 0,02), de necesidad de infusión intravenosa continua de antiepilépticos (OR 1,8; P = 0,047), una duración más prolongada de la convulsión (OR 2,6; P = 0,003), y una mayor frecuencia de hipotensión (OR 2,3; P = 0,02). Todos los pacientes que fallecieron recibieron la primera dosis de fármaco después de los 10 minutos. La duración de la convulsión fue 48 minutos más prolongada en los que se inició el tratamiento más tarde.

  

COMENTARIO: Este estudio muestra una clara asociación entre el inicio del tratamiento anticonvulsivo con la respuesta terapéutica, la duración de la crisis y el pronóstico a corto plazo, y apoya la posibilidad de cambiar los protocolos terapéuticos para iniciar lo más precozmente posible el tratamiento anticonvulsivo. Son necesarios estudios que comparen el pronóstico y la evolución de los niños con EER cuando se inicia el tratamiento anticonvulsivo más precozmente (por ejemplo en los primeros 5 minutos), aunque en esto probablemente sólo se pueda conseguir en las crisis convulsivas que empiezan en el hospital.

  

Jesús López-Herce Cid

Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2018.

  

ENLACES:

1. Patel AD. Time May Be of the Essence in the Treatment of Pediatric Patients With Refractory Convulsive Status Epilepticus. JAMA Neurol. 2018 Jan 22. doi: 10.1001/jamaneurol.2017.402 [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Tratamiento del estatus epiléptico en pediatría
• Sintaxis: "Status Epilepticus"[mh] therapy AND pediatrics[mh] 
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REMI 2253. ¿Está usurpando la ECMO el lugar que le corresponde al decúbito prono?

ARTÍCULO ORIGINAL: Unproven and Expensive Before Proven and Cheap - Extracorporeal Membrane Oxygenation vs. Prone Position in ARDS. Li X, Scales DC, Kavanagh BP. Am J Respir Crit Care Med. 2018 Jan 9. doi: 10.1164/rccm.201711-2216CP. [Resumen] [Artículos relacionados]

INTRODUCCIÓN: El decúbito prono disminuye la mortalidad en los pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) grave, mientras que la ECMO veno-venosa no tiene indicaciones claras que vengan avaladas por evidencia científica [1-3]. Pese a ello, el DP es poco utilizado [4], mientras que el uso de ECMO parece encontrarse en clara expansión.

    

RESUMEN: Se llevó a cabo una revisión de la literatura a fin de conocer qué proporción de los pacientes que recibieron ECMO veno-venoso para tratamiento de un SDRA habían sido tratados previamente con DP. Se encontraron 61 estudios, cuyos autores respondieron solo en un 43% a las consultas de los investigadores. Finalmente se obtuvieron datos claros de solo 17 estudios, que incluyeron 672 pacientes con SDRA tratados con ECMO-VV; de ellos, solo un 31% fueron tratados previamente con DP. En los estudios sobre ECMO publicados con posterioridad a 2013, año en que el estudio PROSEVA encontró una importante disminución de la mortalidad con DP [5], la proporción de pacientes tratados con DP antes de la ECMO-VV fue menor (19% frente a 55%; P < 0,05).

   

COMENTARIO: ECMO y DP compiten por el mismo nicho de pacientes. El hallazgo de este estudio muestra que en el tratamiento del SDRA no se están siguiendo las guías de práctica clínica ni la evidencia científica que las sustenta. En los últimos años se puede estar asistiendo al abandono de un tratamiento sencillo, barato y efectivo (DP), en detrimento de un tratamiento experimental, caro y de riesgo, de eficacia no demostrada (ECMO). La fascinación por la tecnología y los conflictos de intereses de los profesionales pueden ser la causa. La ECMO debe someterse a estudios rigurosos como cualquier otra tecnología, y a las publicaciones sobre ECMO se les debe exigir mayor rigor metodológico; mientras tanto, su uso no debería contemplarse sin la optimización del manejo ventilatorio de los pacientes con SDRA grave, que debería incluir en la mayoría de los casos el uso de DP.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2018.

      

ENLACES:

1. ATS/ESICM/SCCM Clinical Practice Guideline: Mechanical Ventilation in Adult Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome. Fan E, Del Sorbo L, Goligher EC, Hodgson CL, Munshi L, Walkey AJ, Adhikari NKJ, Amato MBP, Branson R, Brower RG, Ferguson ND, Gajic O, Gattinoni L, Hess D, Mancebo J, Meade MO, McAuley DF, Pesenti A, Ranieri VM, Rubenfeld GD, Rubin E, Seckel M, Slutsky AS, Talmor D, Thompson BT, Wunsch H, Uleryk E, Brozek J, Brochard LJ. Am J Respir Crit Care Med 2017; 195: 1253-1263. [PubMed]
2. Prone position for acute respiratory failure in adults. Bloomfield R, Noble DW, Sudlow A. Cochrane Database Syst Rev 2015; (11): CD008095. [PubMed]
3. Extracorporeal membrane oxygenation for critically ill adults. Tramm R, Ilic D, Davies AR, Pellegrino VA, Romero L, Hodgson C. Cochrane Database Syst Rev 2015; 1: CD010381. [PubMed]
4. Epidemiology, Patterns of Care, and Mortality for Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome in Intensive Care Units in 50 Countries. Bellani G, Laffey JG, Pham T, Fan E, Brochard L, Esteban A, Gattinoni L, van Haren F, Larsson A, McAuley DF, Ranieri M, Rubenfeld G, Thompson BT, Wrigge H, Slutsky AS, Pesenti A; LUNG SAFE Investigators; ESICM Trials Group. JAMA 2016; 315: 788-800. [PubMed]
5. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. Guérin C, Reignier J, Richard JC, Beuret P, Gacouin A, Boulain T, Mercier E, Badet M, Mercat A, Baudin O, Clavel M, Chatellier D, Jaber S, Rosselli S, Mancebo J, Sirodot M, Hilbert G, Bengler C, Richecoeur J, Gainnier M, Bayle F, Bourdin G, Leray V, Girard R, Baboi L, Ayzac L; PROSEVA Study Group. N Engl J Med 2013; 368: 2159-2168. [PubMed] [Texto completo]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Ensayos clínicos de ECMO en el SDRA
• Sintaxis: "extracorporeal membrane oxygenation"[mh] AND "respiratory distress syndrome, adult"[mh] AND clinical trial[ptyp] 
• [Resultados] (29)

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REMI 2252. Oportunidades de mejora en la atención del código ictus

ARTÍCULO ORIGINAL: ¿Por qué se retrasa el tratamiento de reperfusión en pacientes con código ictus? Un análisis cualitativo. Palazón-Cabanes B, López-Picazo-Ferrer JJ, Morales-Ortiz A, Tomás-García N. Rev Calid Asist 2016; 31(6): 347-355. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: La eficacia y seguridad del tratamiento de reperfusión en el ictus isquémico agudo (IIA) depende de la precocidad del tratamiento (fibrinolítico o trombectomía mecánica). El Código ictus (CI) es un programa del SNS cuyo objetivo es disponer de un sistema organizado de atención al IIA, de ahí que se hallan utilizado indicadores de calidad (porcentaje de pacientes tratados en los primeros 60 minutos desde su llegada al hospital, pacientes a los que se les realiza neuroimagen en los primeros 25 minutos desde la llegada a urgencias). Sin embargo, las acciones de mejora se han llevado a cabo casi exclusivamente en el ámbito extrahospitalario.

   

RESUMEN: Estudio cuasiexperimental sin grupo control englobado en un proyecto de ciclo de evaluación y mejora continua de la calidad en el Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, hospital de referencia para el CI en la Región de Murcia. Se analizaron durante cinco años un total de 337 pacientes. Se realizó un estudio cualitativo de las causas de retraso en el tratamiento del CI, constituyéndose 2 grupos de trabajo: promotor y multidisciplinar, éste último integrado por representantes de todas las categorías profesionales sanitarias y no sanitarias. En el diagrama causa-efecto se identificaron y clasificaron las causas de retraso en: estructurales inmodificables, modificables con evidencia conocida y causas de repercusión hipotética. Se establecieron como dominios las elementos relacionados con: paciente y su entorno, estructura, formación, organización y personal. Entre las causas identificadas destacaron entre otras: manejo del paciente en camas de urgencias, tiempo hasta la realización de neuroimagen, planteamiento de trombectomía o fibrinolisis sistémica, activación tardía del CI, datos de filiación incompletos, retraso de pruebas complementarias, entrenamiento del personal y retraso en la decisión terapéutica. Las causas identificadas se clasificaron en modificables o no.

  

COMENTARIO: Este estudio, realizado en un solo hospital de referencia, ha identificado múltiples causas de retraso en el CI. Hay que destacar que las causas modificables eran susceptibles de mejora, principalmente la revisión de procedimientos escritos, entre ellos protocolos médicos utilizados por los servicios implicados. Se objetivó la ausencia de protocolos en algún punto del circuito, sobre todo respecto a la coordinación de la atención al CI. Muy importantes fueron las causas de variabilidad, entre ellas el seguimiento de protocolos y presencia de residentes rotantes. Otras causas de retraso fueron: la realización previa de radiología torácica o ECG, la interpretación de la imagen en angioTAC y el desconocimiento tiempo-dependiente. Entre las inmodificables destacó la decisión médica del tratamiento, la comorbilidad, la HTA, la estructura hospitalaria y las guardias localizadas. Aunque es un estudio en un solo centro, los datos obtenidos son importantes para emprender acciones de mejora. Se precisan estudios multicéntricos para mejorar la atención al CI.

Encarnación Molina Domínguez
Hospital General Universitario de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2018.

      

ENLACES:

1. Use of emergency medical transport and impact on time to care in patients with ischaemic stroke. Olascoaga Arrate A, Freijo Guerrero MM, Fernández Maiztegi C, Azkune Calle I, Silvariño Fernández R, Fernández Rodríguez M, Vazquez Naveira P, Anievas Elena A, Iturraspe González I, Pérez Díez Y, Ruiz Fernández R. Neurologia. 2017 Jan 13. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Código ictus en España
• Sintaxis: "stroke code" spain
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REMI 2245B. Nutrición enteral en el paciente con shock, comentario sobre el estudio NUTRIREA-2

Autores: José Luis Flordelis Lasierra*, Juan Carlos Montejo González**.

* H. Severo Ochoa. Leganés. Madrid.

** H. U. 12 de Octubre. Madrid.

Hemos leído con interés el comentario publicado recientemente en REMI por el Dr. Díaz Alersi [1] sobre el ensayo NutriREA-2 [2]. A pesar de que se trata de un estudio metodológicamente robusto, con alta validez interna y externa, consideramos que el protocolo del mismo no se corresponde con la práctica clínica habitual del tratamiento nutricional (TN) del paciente con inestabilidad hemodinámica. En dicho estudio el grupo aleatorizado a nutrición enteral (NE) inicia la misma de la manera más precoz posible una vez realizada la aleatorización, sin hacer referencia a la situación hemodinámica ni al control del shock. Asimismo, y de acuerdo con resultados previos del mismo grupo, no realizan una monitorización del volumen de residuo gástrico durante todo el periodo de intervención (algo que se encuentra controvertido y puede presentar riesgos para los pacientes). 

  

Estudios experimentales llevados a cabo en modelos animales, así como estudios observacionales en humanos, indican que la presencia de hipoperfusión esplácnica en estos pacientes (especialmente en situaciones de shock hipovolémico/cardiogénico) es la norma. De esta manera, el inicio de NE sin un adecuado control de la situación de shock puede desencadenar un aumento en el consumo de oxígeno a nivel intestinal que no pueda ser compensado por la respuesta hiperémica desencadenada por la presencia de nutrientes en la luz del intestino, desencadenando fenómenos de isquemia mesentérica no oclusiva, con una alta morbimortalidad asociada [3]. Por tanto, es imprescindible considerar a estos pacientes como de “alto riesgo” de isquemia intestinal, realizando una monitorización estrecha de los conocidos como “signos de alarma” (clínicos, analíticos, radiológicos) de isquemia mesentérica, iniciando de forma lenta y progresiva los aportes energéticos por vía enteral [4]. 

  

Las últimas guías de práctica clínica publicadas por el Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutrición (GTMN) publicadas en la revista “Medicina Intensiva” sobre el TN del paciente séptico recomiendan el inicio de la misma una vez que el paciente haya alcanzado una situación de “shock estable”, con adecuada presión de perfusión (dosis de fármacos vasoactivos estabilizadas, acidosis metabólica y lactato estabilizados y/ o en descenso, presión arterial media ≥ 60 mmHg). Se insiste además en la importancia, sobre todo en las fases iniciales del shock, de un control estrecho de los signos de intolerancia intestinal (distensión abdominal, aumento de residuo gástrico, etc.) para detectar de forma temprana signos de isquemia intestinal subclínica [4]. Estos 2 conceptos, no suficientemente considerados en el ensayo NutriREA2, pueden justificar la mayor incidencia de isquemia intestinal en el grupo de NE. 

  

En el momento actual el GTMN está llevando a cabo un estudio prospectivo observacional multicéntrico (estudio NUTRIVAD), con 21 centros participantes y más de 100 pacientes reclutados, tratando de describir la práctica clínica habitual del TN por vía enteral en pacientes con necesidad de soporte vasoactivo/inotrópico. Uno de los criterios de exclusión recogidos en el protocolo del estudio es la presencia de shock refractario, con aumento de las necesidades de fármacos vasoactivos/inotrópicos o aumento de los signos de hipoperfusión tisular. Esperamos que los resultados de este estudio complementen la interesante información proporcionada por el ensayo NutriREA2.

  

En nuestra opinión, el principal “mensaje” que podemos obtener de este estudio es que la NE debe ser administrada con precaución en el paciente con inestabilidad hemodinámica/shock, y debe evitarse su administración en pacientes que se encuentren en shock refractario, dado el alto riesgo de isquemia mesentérica. Quizás en este tipo de pacientes, si se considera indicada, deberíamos optar por la nutrición parenteral. Sin embargo, este estudio no puede respondernos la pregunta a la que nos enfrentamos diariamente en nuestra práctica habitual, que es el TN del paciente en situación de “shock estable”, una vez realizadas las medidas de reanimación/estabilización inicial. 

  

José Luis Flordelis Lasierra. Medicina Intensiva. H. Severo Ochoa. Leganés. Madrid.

Juan Carlos Montejo González. Medicina Intensiva. H. U. 12 de Octubre. Madrid.

©REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2018.

  

ENLACES:

1. Comparación de la nutrición enteral precoz con la parenteral en pacientes en shock y ventilación mecánica. Díaz-Alersi R. [REMI 2017; 17(12): 2245].
2. Enteral versus parenteral early nutrition in ventilated adults with shock: a randomised, controlled, multicentre, open-label, parallel-group study (NUTRIREA-2). NUTRIREA-2 Trial Investigators; Clinical Research in Intensive Care and Sepsis (CRICS) group. Lancet 2018; 391: 133-143. [PubMed]
3. Nutrición enteral en el paciente crítico con inestabilidad hemodinámica. Flordelís Lasierra JL, Pérez Vela JL, Montejo González JC. Med Intensiva 2015; 39: 40-48. [PubMed] [Texto completo]
4. Enteral nutrition and cardiovascular failure: From myths to clinical practice. Berger MM, Chiolero RL. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009; 33: 702-709. [PubMed]
5. Recomendaciones para el soporte nutricional y metabólico especializado del paciente crítico. Actualización. Consenso SEMICYUC-SENPE: Paciente séptico. Ortiz Leyba C, Montejo González JC, Vaquerizo Alonso C. Med Intensiva 2011; 35(Supl 1): 72-76. [PubMed] [Texto completo]

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A239. Encuesta sobre sistemas de información clínica en UCI (GETMIN/SEMICYUC)

2ª EDICIÓN DE LA ENCUESTA SOBRE SISTEMAS DE INFORMACIÓN CLÍNICA 

   

Estimados compañeros:

    

El avance tecnológico de los últimos años se refleja progresiva y rápidamente en los medios sanitarios. El desarrollo de las tecnologías de la información está facilitando la implantación de las mismas en los servicios de medicina intensiva.

  

Existen pocos datos acerca del número e impacto de los sistemas de información clínica existentes en nuestro país. 

   

En los años 2013-14 llevamos a cabo la primera edición de la encuesta alcanzando datos de casi el 50% de los servicios existentes en nuestro territorio.

   

Nuestro objetivo a través del grupo de trabajo de innovación, evaluación de la tecnología y metodología de la investigación (GETMIN) integrado en la SEMICYUC y con el aval científico de la sociedad, es reevaluar los cambios acaecidos en los últimos años en el número y las características de dichos sistemas, intentando establecer las cotas de desarrollo de los mismos en nuestros servicios y poder realizar un mapa actualizado de la situación tecnológica en las UCIS de nuestro país.

• La primera parte de la encuesta intenta recabar brevemente datos genéricos sobre los hospitales participantes.
• La segunda parte se subdivide a su vez en dos grandes bloques: 

1. Destinado a los servicios que disponen de SIC
2. Los servicios que no dispongan de Sistemas de información propiamente dichos, proporcionarán datos se su nivel de informatización.

A través del siguiente enlace se puede acceder a la realización de la encuesta:

   

https://goo.gl/forms/3kCi03XzSRzMyNT73

  

Agradecemos vuestra colaboración.

  

En caso de cualquier duda pueden contactar en el teléfono 943007003 Hospital Donostia Servicio de Medicina Intensiva Dr. Pedro Morrondo, o en los siguientes correos electrónicos:

pmorrondo@telefonica.net.

pedro.morrondovaldeolmillos@osakidetza.net

  

REMI 2251. Hidrocortisona en pacientes con shock séptico y ventilación mecánica

ARTÍCULO ORIGINAL: Adjunctive Glucocorticoid Therapy in Patients with Septic Shock. Venkatesh B, Finfer S, Cohen J, Rajbhandari D, Arabi Y, Bellomo R, Billot L, Correa M, Glass P, Harward M, Joyce C, Li Q, McArthur C, Perner A, Rhodes A, Thompson K, Webb S, Myburgh J; ADRENAL Trial Investigators and the Australian–New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. N Engl J Med. 2018 Jan 19. doi: 10.1056/NEJMoa1705835. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]

INTRODUCCIÓN: Hasta la fecha no existe ningún tratamiento de eficacia probada para disminuir la mortalidad de la sepsis, a pesar de que esta entidad ha sido señalada por la OMS como una prioridad global para la salud [1]. El tratamiento de la sepsis se basa en el control de la infección y el soporte de los órganos afectados. Las guías de la campaña sobrevivir a la sepsis recomiendan el uso de hidrocortisona en pacientes con shock séptico dependientes de vasopresores tras una adecuada resucitación, recomendación débil basada en datos controvertidos [2].

    

RESUMEN: Se realizó un ensayo clínico aleatorizado en 69 hospitales de cinco países (Australia, Nueva Zelanda, Reino Unido, Arabia Saudí y Dinamarca), que incluyó 3.800 pacientes con shock séptico ingresados en UCI y en ventilación mecánica, que fueron tratados con hidrocortisona en infusión continua de 200 mg al día durante 7 días o placebo. El desenlace principal, la mortalidad a los 90 días, fue del 27,9% con hidrocortisona frente a 28,8% con placebo (OR 0,95; IC 95% 0,82-1,10; P = 0,50), y no se encontraron diferencias en seis análisis de subgrupos preespecificados (sexo, ingreso médico o quirúrgico, dosis de catecolaminas, foco de infección, puntuación de gravedad APACHE 2 y duración del shock); la mortalidad a los 28 días tampoco difirió entre los grupos. Los pacientes tratados con hidrocortisona tuvieron una más rápida resolución del shock (3 días [rango intercuartil 1 a 5] frente a 4 [rango 2 a 9]; HR 1,32; IC 95% 1,23-1,41; P < 0,001), pero no hubo diferencias en el riesgo de recurrencia del shock. Los pacientes tratados con hidrocortisona tuvieron una duración más corta del episodio inicial de ventilación mecánica (6 días frente a 7), pero teniendo en cuenta los episodios de recurrencia de la ventilación mecánica no hubo diferencias en el número de días libres de ventilación mecánica. Los tratados con hidrocortisona recibieron menos transfusión de hematíes (37,0% frente a 41,7%). No hubo diferencias en otros desenlaces secundarios, y los tratados con hidrocortisona tuvieron más eventos adversos (1,1% frente a 0,3%; P = 0,009), pero éstos no afectaron a desenlaces clínicos relevantes.

  

COMENTARIO: Este ensayo, el mayor publicado hasta la fecha, demuestra que la hidrocortisona no disminuye la mortalidad en el shock séptico, y no se identifican subgrupos de pacientes que pudieran beneficiarse de un efecto beneficioso sobre la mortalidad. El único efecto positivo detectado, la más rápida resolución del shock, es modesto, pero plantea la posibilidad de mantener el uso de este fármaco con dicha indicación. El hallazgo de una menor necesidad de transfusión en los tratados con hidrocortisona es generador de hipótesis, a comprobar en futuros estudios. El análisis de eventos adversos es limitado por las características metodológicas del estudio, pero no se identifican riesgos sustanciales con el uso de hidrocortisona tal como se empleó aquí (infusión continua durante siete días seguido de suspensión del fármaco, sin prueba de ACTH). Probablemente la hidrocortisona se seguirá usando con indicaciones similares a las actuales (shock séptico refractario, dependiente de dosis altas de noradrenalina) como una medida coadyuvante más, aún reconociéndose lo marginal de su beneficio.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2018.

      

ENLACES:

1. Recognizing Sepsis as a Global Health Priority - A WHO Resolution. Reinhart K, Daniels R, Kissoon N, Machado FR, Schachter RD, Finfer S. N Engl J Med. 2017 Aug 3;377(5):414-417. [PubMed]
2. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, Kumar A, Sevransky JE, Sprung CL, Nunnally ME, Rochwerg B, Rubenfeld GD, Angus DC, Annane D, Beale RJ, Bellinghan GJ, Bernard GR, Chiche JD, Coopersmith C, De Backer DP, French CJ, Fujishima S, Gerlach H, Hidalgo JL, Hollenberg SM, Jones AE, Karnad DR, Kleinpell RM, Koh Y, Lisboa TC, Machado FR, Marini JJ, Marshall JC, Mazuski JE, McIntyre LA, McLean AS, Mehta S, Moreno RP, Myburgh J, Navalesi P, Nishida O, Osborn TM, Perner A, Plunkett CM, Ranieri M, Schorr CA, Seckel MA, Seymour CW, Shieh L, Shukri KA, Simpson SQ, Singer M, Thompson BT, Townsend SR, Van der Poll T, Vincent JL, Wiersinga WJ, Zimmerman JL, Dellinger RP. Intensive Care Med. 2017 Mar;43(3):304-377. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Ensayos clínicos sobre corticoides en el shock séptico
• Sintaxis: corticosteroids AND septic shock AND randomized controlled trial[ptyp] 
• [Resultados]

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A238. Diez mitos sobre la celulitis

ARTÍCULO ORIGINAL: Top 10 Myths Regarding the Diagnosis and Treatment of Cellulitis. McCreary EK, Heim ME, Schulz LT, Hoffman R, Pothof J, Fox B. J Emerg Med 2017; 53(4): 485-492. [Resumen] [Artículos relacionados]

Las infecciones bacterianas de piel y partes blandas son un motivo frecuente de consulta en los Servicios de Urgencias y suponen un porcentaje de ingresos nada despreciable. Con la idea de mejorar conocimientos sobre este tipo de infecciones, el artículo presenta 10 “mitos” sobre las celulitis que considera falsos e intenta dar explicación a ellos: 

- Mito 1: “Piel roja y edematosa es definitoria de celulitis”. Ante estos signos debemos considerar siempre otros procesos como enfermedad tromboembólica, insuficiencia venosa, linfedema, dermatitis, gota, herpes zoster, síndrome Sweet. Para ello, debemos apoyarnos en pruebas complementarias y exploración física con maniobras tan simples como la elevación de miembros inferiores para valorar la desaparición del eritema y edema. 

- Mito 2: “La afectación bilateral de miembros inferiores frecuentemente se debe a celulitis”. Ante una clínica y signos bilaterales, las causas no infecciosas deben suponer el primer diagnóstico de presunción, raramente será una celulitis bacteriana. 

- Mito 3: “Toda infección de piel y partes blandas requiere tratamiento antibiótico”. El tratamiento antibiótico debería prescribirse en los casos de abscesos de más de 5 cm (en los menores podría bastar con el drenaje), lesiones múltiples, infección diseminada, áreas de difícil drenaje o en pacientes con factores de riesgo para sepsis. 

- Mito 4: “Dada la alta prevalencia de Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM), todo paciente con celulitis debe recibir cobertura antibiótica para este microorganismo”. El antibiótico prescrito debería decidirse teniendo en cuenta la virulencia de la infección, la susceptibilidad del paciente para SAMR y las resistencias del área sanitaria. Ver tabla:

- Mito 5: “Si mi paciente tiene que ingresar, debo cubrir para SARM”. La decisión de la cobertura debe hacerse teniendo en cuenta los puntos expuestos en la tabla anterior; sin embargo, si el paciente está suficientemente afectado como para requerir ingreso, es razonable realizar cultivos y elegir antibióticos que cubran SARM como vancomicina. Si no es posible realizar cultivos, debemos hacer estudio de portador de SARM. 

- Mito 6: “Clindamicina es útil para tratamiento empírico de SARM”. Tener en cuenta las siguientes consideraciones generales, aunque dada la importante variabilidad geográfica es necesario conocer los datos locales de sensibilidad y resistencia: 

• Existen cepas de SARM con resistencia inducida a clindamicina 
• La tasa de resistencia a clindamicina alcanza hasta el 35% según el área. 
• Mayor sensibilidad a clindamicina en las cepas de SARM adquiridas en la comunidad que en las hospitalarias
• Existe menor resistencia de SAMR a trimetropin-sulfametoxazol y doxiciclina que a clindamicina
• Asociación entre uso de clindamicina y desarrollo de infección por Clostridium difficile 

- Mito 7: “En las celulitis debemos hacer cobertura antibiótica de amplio espectro para cubrir estreptococos, estafilococos, Gram negativos y anaerobios”. Tener en cuenta las características del paciente y de la infección. Valorar cobertura para Gram negativos y anaerobios en: 

• Pacientes en UCI
• Infección necrotizante 
• Infección en área perirrectal o periorbitaria 
• Infección secundaria a mordedura animal 
• Infección de herida quirúrgica 
• Infección secundaria a traumatismo en ambiente húmedo 
• Osteomielitis secundaria 
• Paciente diabético, usuario de drogas intravenosas o paciente inmunodeprimido

- Mito 8: “Si el eritema sobrepasa la zona rotulada, el paciente está empeorando”. En las primeras 48 horas de la infección el eritema puede extenderse sin significar fracaso terapéutico. Más allá de las 72 horas del inicio del antibiótico o en asociación con fiebre, valorar fracaso terapéutico. 

- Mito 9: “Los pacientes con antibiótico profiláctico por recurrencia de infección de piel y partes blandas no suelen tener nuevos episodios de celulitis”. A pesar de que las pautas de profilaxis antibiótica han demostrado ser eficaces para evitar la recurrencia de la infección, los pacientes en este régimen tienen posibilidad de sufrir nuevos cuadros.

  

- Mito 10: “Todo eritema secundario a picadura de garrapata implica celulitis”. Suelen afectar a área de piel circundante a la picadura y no implican más que una reacción local.
  María Mir Montero
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid
©REMI, http://medicina-intensiva.com, 2018.

 
BIBLIOGRAFÍA:

1. Bacterial skin and soft tissue infections in older adults. Compton GA. Clin Geriatr Med. 2013 May;29(2):443-59. [PubMed]
2. Primary care treatment guidelines for skin infections in Europe: congruence with antimicrobial resistance found in commensal Staphylococcus aureus in the community. van Bijnen EM, Paget WJ, den Heijer CD, Stobberingh EE, Bruggeman CA, Schellevis FG; APRES Study Team. BMC Fam Pract. 2014 Oct 25;15:175. [PubMed] [Texto completo]
3. Acute bacterial skin and skin structure infections (ABSSSI): practice guidelines for management and care transitions in the emergency department and hospital. Pollack CV Jr, Amin A, Ford WT Jr, Finley R, Kaye KS, Nguyen HH, Rybak MJ, Talan D. J Emerg Med. 2015 Apr;48(4):508-19. [PubMed]
4. Trends in emergency department management of skin abscesses. Prusakowski MK, Kuehl DR. Am J Infect Control. 2015 Apr 1;43(4):336-40. [PubMed]