REMI 2253. ¿Está usurpando la ECMO el lugar que le corresponde al decúbito prono?

ARTÍCULO ORIGINAL: Unproven and Expensive Before Proven and Cheap - Extracorporeal Membrane Oxygenation vs. Prone Position in ARDS. Li X, Scales DC, Kavanagh BP. Am J Respir Crit Care Med. 2018 Jan 9. doi: 10.1164/rccm.201711-2216CP. [Resumen] [Artículos relacionados]

INTRODUCCIÓN: El decúbito prono disminuye la mortalidad en los pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) grave, mientras que la ECMO veno-venosa no tiene indicaciones claras que vengan avaladas por evidencia científica [1-3]. Pese a ello, el DP es poco utilizado [4], mientras que el uso de ECMO parece encontrarse en clara expansión.
    
RESUMEN: Se llevó a cabo una revisión de la literatura a fin de conocer qué proporción de los pacientes que recibieron ECMO veno-venoso para tratamiento de un SDRA habían sido tratados previamente con DP. Se encontraron 61 estudios, cuyos autores respondieron solo en un 43% a las consultas de los investigadores. Finalmente se obtuvieron datos claros de solo 17 estudios, que incluyeron 672 pacientes con SDRA tratados con ECMO-VV; de ellos, solo un 31% fueron tratados previamente con DP. En los estudios sobre ECMO publicados con posterioridad a 2013, año en que el estudio PROSEVA encontró una importante disminución de la mortalidad con DP [5], la proporción de pacientes tratados con DP antes de la ECMO-VV fue menor (19% frente a 55%; P < 0,05).
   
COMENTARIO: ECMO y DP compiten por el mismo nicho de pacientes. El hallazgo de este estudio muestra que en el tratamiento del SDRA no se están siguiendo las guías de práctica clínica ni la evidencia científica que las sustenta. En los últimos años se puede estar asistiendo al abandono de un tratamiento sencillo, barato y efectivo (DP), en detrimento de un tratamiento experimental, caro y de riesgo, de eficacia no demostrada (ECMO). La fascinación por la tecnología y los conflictos de intereses de los profesionales pueden ser la causa. La ECMO debe someterse a estudios rigurosos como cualquier otra tecnología, y a las publicaciones sobre ECMO se les debe exigir mayor rigor metodológico; mientras tanto, su uso no debería contemplarse sin la optimización del manejo ventilatorio de los pacientes con SDRA grave, que debería incluir en la mayoría de los casos el uso de DP.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2018.
      
ENLACES:
  1. ATS/ESICM/SCCM Clinical Practice Guideline: Mechanical Ventilation in Adult Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome. Fan E, Del Sorbo L, Goligher EC, Hodgson CL, Munshi L, Walkey AJ, Adhikari NKJ, Amato MBP, Branson R, Brower RG, Ferguson ND, Gajic O, Gattinoni L, Hess D, Mancebo J, Meade MO, McAuley DF, Pesenti A, Ranieri VM, Rubenfeld GD, Rubin E, Seckel M, Slutsky AS, Talmor D, Thompson BT, Wunsch H, Uleryk E, Brozek J, Brochard LJ. Am J Respir Crit Care Med 2017; 195: 1253-1263. [PubMed]
  2. Prone position for acute respiratory failure in adults. Bloomfield R, Noble DW, Sudlow A. Cochrane Database Syst Rev 2015; (11): CD008095. [PubMed]
  3. Extracorporeal membrane oxygenation for critically ill adults. Tramm R, Ilic D, Davies AR, Pellegrino VA, Romero L, Hodgson C. Cochrane Database Syst Rev 2015; 1: CD010381. [PubMed]
  4. Epidemiology, Patterns of Care, and Mortality for Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome in Intensive Care Units in 50 Countries. Bellani G, Laffey JG, Pham T, Fan E, Brochard L, Esteban A, Gattinoni L, van Haren F, Larsson A, McAuley DF, Ranieri M, Rubenfeld G, Thompson BT, Wrigge H, Slutsky AS, Pesenti A; LUNG SAFE Investigators; ESICM Trials Group. JAMA 2016; 315: 788-800. [PubMed]
  5. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. Guérin C, Reignier J, Richard JC, Beuret P, Gacouin A, Boulain T, Mercier E, Badet M, Mercat A, Baudin O, Clavel M, Chatellier D, Jaber S, Rosselli S, Mancebo J, Sirodot M, Hilbert G, Bengler C, Richecoeur J, Gainnier M, Bayle F, Bourdin G, Leray V, Girard R, Baboi L, Ayzac L; PROSEVA Study Group. N Engl J Med 2013; 368: 2159-2168. [PubMed] [Texto completo]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Ensayos clínicos de ECMO en el SDRA
  • Sintaxis: "extracorporeal membrane oxygenation"[mh] AND "respiratory distress syndrome, adult"[mh] AND clinical trial[ptyp] 
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