REMI 2115. Clasificación radiológica de las fracturas costales y complicaciones en el paciente traumatizado

ARTÍCULO ORIGINAL: RibScore: A novel radiographic score based on fracture pattern that predicts pneumonia, respiratory failure, and tracheostomy. Charmar BC, Herbert B, Rodil M, Salotto JS, Stovall RT, Biffl W, Johuson J, Burlew CC, Barnett CB, Fox C, Moore EE, Jurkovich GJ, Pieracci M. J Trauma Acute Care Surg 2016; 80(1): 95-101. [Resumen] [Artículos relacionados]

    

INTRODUCCIÓN: Las fracturas costales se encuentran hasta en el 10% de los pacientes con traumatismos graves. Los autores hipotetizan que el RibScore podría ser un sistema de puntuación fácil de realizar y buen predictor de complicaciones. 

    

RESUMEN: Estudio retrospectivo de 20 meses de todos los pacientes traumatizados ingresados con una o más fracturas costales objetivadas en tomografia computarizada (TC). Las variables utilizadas a priori fueron: seis o más fracturas costales, fracturas bilaterales, volet costal, desplazamiento costal de 3 o más fracturas, fractura de la primera costilla y al menos una fractura en tres áreas anatómicas distintas (anterior, lateral y posterior). Se asigna un punto a cada una de las variables estudiadas (rango de 0-6). Otras variables analizadas fueron: edad, sexo, Injury Severity Score (ISS) y lesiones asociadas. Registran también el Organ Injury Scale (OIS) Chest Wall Grade, Rib Fracture Score (RFS) y Chest Trauma Score (CTS), y estudian tres complicaciones asociadas: neumonia, insuficiencia respiratoria y traqueostomía. Hubo un total de 385 pacientes, mediana de edad 48 años, 71% varones y mediana de ISS 17. El 47% tenían fracturas costales como única lesión. Del total de pacientes, el 40,5% tenían 6 o más fracturas costales, 31,2% fracturas bilaterales, 11,9% volet costal, 23,6% desplazamiento costal y el 15,1% fracturas costales en tres áreas anatómicas. La distribución de RibScore en todos los pacientes fue: puntuación de 0: 42%; 1 punto: 23,9%; 2 puntos: 15,4%; 3 puntos: 9,9%; 4 puntos: 7,6%; y 5 puntos: 1,3%. La distribución de RibScore en pacientes con fracturas costales como única lesión traumática fue: 0 puntos: 50,3%; 1 punto: 21,5%; 2 puntos: 14,9%; 3 puntos: 9,4%; 4 puntos: 3,2%; y 5 puntos: 0,5%. La probabilidad de recibir analgesia paravertebral o epidural y cirugía de fijación aumentó al aumentar la puntuación del RibScore. Todos los pacientes que desarrollaron neumonia, insuficiencia respiratoria y recibieron traqueostomía tenían mayor puntuación que los pacientes que no lo desarrollaron. Según los resultados del análisis estadístico realizado se asignó: 2 puntos en la puntuación si el número de fracturas era ≥ 6; 2 puntos para tres fracturas con desplazamiento y un punto para el resto de variables.

    

COMENTARIO: En este nuevo RibScore hubo correlación significativa entre las variables y complicaciones analizadas: neumonia, insuficiencia respiratoria y traqueostomía. No variaron los resultados cuando se tuvo en cuenta la edad y cuando se analizaron solo los pacientes con fracturas costales aisladas. Las ventajas de este nuevo sistema de puntuación son la objetividad y facilidad de realización en las primeras horas de ingreso; sin embargo, no valora los pacientes con traumatismos torácicos más leves o el tratamiento realizado, que podría interferir con los resultados obtenidos. Se precisan nuevos estudios que validen este nuevo sistema de puntuación. 

    

Encarnación Molina Domínguez

Hospital General de Ciudad Real.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2016.

    

ENLACES:

1. A pilot single-institution predictive model to guide rib fracture management in elderly patients. Gonzalez KW, Ghneim MH, Kang F, Jupiter DC, Davis ML, Regner JL. J Trauma Acute Care Surg 2015; 78: 970-975. [PubMed] 
2. Predicting outcomes after blunt chest wall trauma: development and external validation of a new prognostic model. Battle C, Hutchings H, Lovett S, Bouamra O, Jones S, Sen A, Gagg J, Robinson D, Hartford-Beynon J, Williams J, Evans A. Crit Care 2014; 18: R98. [PubMed] 

BÚSQUEDA EN PUBMED: 

• Enunciado: Puntuaciones pronósticas de las fracturas torácicas
• Sintaxis: rib fracture prognosis score
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REMI 2114. Importancia de la detección de síntomas de alarma previos a la parada cardiaca extrahospitalaria

ARTÍCULO ORIGINAL: Warning Symptoms Are Associated With Survival From Sudden Cardiac Arrest. Marijon E, Uy-Evanado A, Dumas F, Karam N, Reinier K, Teodorescu C, Narayanan K, Gunson K, Jui J, Jouven X, Chugh SS. Ann Intern Med 2016; 164: 23-29. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: La parada cardiorrespiratoria (PCR) es un importante problema de salud pública y supone unos 275.000 casos al año en Europa y 420.000 casos en los Estados Unidos [1]. Numerosos estudios han demostrado que si cuando se produce está presente un equipo de soporte vital avanzado en el lugar, la posibilidad de supervivencia aumenta considerablemente [2]. Alertar a los servicios de emergencias (SEM) y éstos detectar los signos y síntomas premonitorios de la PCR, podría mejorar los resultados ante este gran problema.

   

RESUMEN: Estudio prospectivo poblacional de las PCR de origen cardiaco en pacientes de 35 a 65 desde 2002 hasta 2012 en Oregón. Se analizaron síntomas como dolor torácico (típico y atípico), disnea, palpitaciones, síncope, y otros (incluyendo dolor abdominal, náuseas o vómitos, dolor de espalda, y otros síntomas), además de síntomas gripales. Se agrupó su aparición en cuatro espacios de tiempo anteriores a la PCR (menos de una hora, de 1 a 24 horas, de 1 a 7 días y de 1 a 4 semanas). Se analizaron 1.099 pacientes, de los que no se obtuvieron datos sobre los síntomas en 260 (24%). De los 839 analizados, 430 (51%) presentaban al menos 1 síntoma dentro de las 4 semanas antes de la PCR. De éstos, 51 había consultado a un médico en ese tiempo. En el 93% de los casos los síntomas se produjeron en las 24 horas previas a la PCR, pero solo el 19% llamaron al SEM. Los pacientes con síntomas (con respecto a los sin síntomas) tenían más probabilidades de estar en su residencia habitual en el momento de la PCR (76% frente a 64%; P < 0,001). El síntoma principal fue dolor torácico, documentado en 199 pacientes (46%), 151 (76%) de los cuales tenían angina típica intermitente. La disnea se observó en 78 pacientes (18%) y síncope o palpitaciones en 22 pacientes (5%). El dolor torácico fue más frecuente en hombres (54% frente a 24%) y la disnea en mujeres (31% frente a 14%, P < 0,001). La supervivencia al alta hospitalaria fue mucho mayor en los pacientes que llamaron al SEM: 32,1% (IC 95%: 21,8%-42,4%) frente al 6,0% (IC 95% 3,5%-8,5%) de los que no llamaron (P < 0,001). En los pacientes con síntomas que llamaron al SEM era más frecuente que la PCR fuera presenciada por alguien (91,4% frente a 52,6%, P = 0,001) y que el ritmo inicial fuera desfibrilable (58,4% frente a 45,7%; P = 0,02). 

   

COMENTARIO: Pese al sesgo que supondrían los casos en que no se obtuvieron datos (24%), con mayor frecuencia en no supervivientes, está claro que tener ciertos síntomas que pueden ser premonitorios de PCR y llamar a los SEM mejora los resultados de supervivencia de la PCR. Es importante insistir a la población en la llamada al SEM ante estos síntomas, y que los centros de coordinación realicen una correcta sospecha y clasificación de los mismos, con una respuesta adecuada en tiempo y recurso.
 

José Mª Navalpotro Pascual, Servicio de Urgencias Medicas (SUMMA112). Madrid

Fernando Rosell Ortiz, Empresa Pública de Emergencias Sanitarias (EPES 061) Andalucía. Almería

Juan B. López Messa, Complejo Asistencial Universitario de Palencia

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2016.

      

ENLACES:

1. Incidence of EMS-treated out-of-hospital cardiac arrest in Europe. Atwood C, Eisenberg MS, Herlitz J, Rea TD. Resuscitation 2005; 67: 75-80. [PubMed]
2. Do modifications of the American Heart Association guidelines improve survival of patients with out-of-hospital cardiac arrest? Ewy GA. Circulation 2009; 119: 2542-2544. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Signos de alarma en la parada cardiaca extrahospitalaria
• Sintaxis: Warning AND out-of-hospital Cardiac Arrest 
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REMI 2113. ¿Influye la presencia de un médico en los equipos de emergencias sobre la supervivencia tras sufrir una parada cardiaca extrahospitalaria?

ARTÍCULO ORIGINAL: Influence of EMS-physician presence on survival after out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation: systematic review and meta-analysis. Böttiger B, Bernhard M, Knapp J, Nagele P. Crit Care 2016; 20: 4. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]

    

INTRODUCCION: Hay una controversia histórica sobre si la presencia de “médico a bordo” en los equipos de emergencias (EE) que atienden las paradas cardiacas extrahospitalarias (PCEH) influye en la supervivencia de los pacientes. Es una cuestión sobre la que no es posible realizar ensayos aleatorios, y los datos de la literatura resultan contradictorios.

   

RESUMEN: Revisión sistemática y metaanálisis de los artículos sobre PCEH publicados hasta junio de 2014 en que se comparan los resultados en supervivencia tras PCEH tratada por EE con y sin médico a bordo. La supervivencia documentada podía ser al alta hospitalaria o a los 30 días. Las fuentes consultadas fueron las bases de datos MEDLINE, EMBASE y Cochrane. Se identificaron 3.153 estudios de los que solo 14 cumplían los criterios de inclusión, aunque con una cierta variabilidad y una alta heterogenidad. El total de la población incluida fue de 126.829 paradas. En el análisis estadístico, las PCEH atendidas por EE con médico a bordo tuvieron mejores resultados en los diferentes resultados analizados; recuperación de la circulación espontánea 36,2% frente a 23,4% (OR 1,89; IC 95% 1,36-2,63; P < 0,001; llegada con pulso al hospital 30,1% frente a 19,2% (OR 1,78; IC 95% 0,97-3,28; P = 0,06), y supervivencia al alta 15,1% frente a 8,4% (OR 2,03; IC 95% 1,48-2,79; P < 0,001). 

   

COMENTARIO: Como reconocen los autores, hay dos limitaciones importantes. La primera es la escasa representación en la literatura de los criterios de inclusión buscados. Eso hace que queden fuera excelentes estudios, con una estricta metodología, que podrían mostrar otro tipo de resultados. Además, el metaanálisis tiene una fuerte dependencia de dos estudios que aportan el 90% de la muestra analizada [1, 2], aunque los autores estimaron como apropiada la calidad de ambos. A pesar de estas limitaciones, hay otros aspectos relevantes que merecen ser resaltados, la muestra es muy importante y los resultados son consistentes en todas las fases analizadas (recuperación de la circulación, llegada al hospital, supervivencia). Por otra parte, la reanimación es una actividad fuertemente protocolizada, en la que el tiempo útil de actuación, la fracción de compresión [3] y algunos cuidados postreanimación, como combatir la hipotensión, resultan clave en la supervivencia final [4]. Estas acciones, además de las habilidades en el mantenimiento de la vía aérea, ya reseñado por los autores, podrían beneficiarse de la presencia de un médico en la escena. Dada la inviabilidad de un ensayo que ayude a dilucidar esta cuestión, los datos aportados por este trabajo soportan una hipótesis coherente que, aunque no cierra el debate sobre la estructura ideal de los EE, confluye con otros trabajos en el sentido de primar la presencia de médico en el tratamiento inicial de las patologías tiempo-dependientes [5].
 

Fernando Rosell Ortiz, Empresa Pública de Emergencias Sanitarias (EPES 061) Andalucía. Almería

José Mª Navalpotro Pascual, Servicio de Urgencias Medicas Madrid (SUMMA112). Madrid

Juan B. López Messa, Complejo Asistencial Universitario de Palencia.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2016.

   

ENLACES

1. Physician presence in an ambulance car is associated with increased survival in out-of-hospital cardiac arrest: a prospective cohort analysis. Hagihara A, Hasegawa M, Abe T, Nagata T, Nabeshima Y. PLoS One 2014; 9: e84424. [PubMed]
2. Collaborative effects of bystander-initiated cardiopulmonary resuscitation and prehospital advanced cardiac life support by physicians on survival of out-of-hospital cardiac arrest: a nationwide population-based observational study. Yasunaga H, Horiguchi H, Tanabe S, Akahane M, Ogawa T, Koike S, Imamura T. Crit Care 2010; 14: R199. [PubMed]
3. Chest Compression Rates and Survival Following Out-of-Hospital Cardiac Arrest. Idris AH, Guffey D, Pepe PE, Brown SP, Brooks SC, Callaway CW, Christenson J, Davis DP, Daya MR, Gray R, Kudenchuk PJ, Larsen J, Lin S, Menegazzi JJ, Sheehan K, Sopko G, Stiell I, Nichol G, Aufderheide TP; Resuscitation Outcomes Consortium Investigators. Crit Care Med 2015; 43: 840-848. [PubMed]
4. Early arterial hypotension is common in the post-cardiac arrest syndrome and associated with increased in-hospital mortality. Kilgannon JH, Roberts BW, Reihl LR, Chansky ME, Jones AE, Dellinger RP, Parrillo JE, Trzeciak S. Resuscitation 2008; 79: 410-416. [PubMed]
5. Initial complications and factors related to prehospital mortality in acute myocardial infarction with ST segment elevation. Rosell-Ortiz F, Mellado-Vergel FJ, Fernández-Valle P, González-Lobato I, Martínez-Lara M, Ruiz-Montero MM, Romero-Morales F, Vivar Díaz I, García-Alcántara Á, García del Águila J. Emerg Med J 2015; 32: 559-563. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Presencia de médico durante la parada cardiaca intrahospitalaria
• Sintaxis: physician presence out-of-hospital cardiac arrest 
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REMI 2112. Alteraciones de los signos vitales previas a la parada cardiaca intrahospitalaria

ARTÍCULO ORIGINAL: The prevalence and significance of abnormal vital signs prior to in-hospital cardiac arrest. Andersen LW, Kim WY, Chase M, Berg KM, Mortensen SJ, Moskowitz A, Novack V, Cocchi MN, Donnino MW. Resuscitation 2016; 98: 112-117. [Resumen] [Artículos relacionados]

    

INTRODUCCIÓN: Los pacientes que sufren parada cardiaca intrahospitalaria (PCIH) presentan generalmente alteraciones fisiológicas previas al evento. La detección temprana de los pacientes en riesgo es crucial y se ha demostrado que una peor evolución se debe a falta de respuesta ante dichos cambios fisiológicos o a la ubicación inadecuada de los pacientes en riesgo dentro de las áreas hospitalarias [1]. No se han publicado estudios multicéntricos amplios respecto a la prevalencia de dichas alteraciones y las repercusiones que las mismas tendrían sobre la mortalidad.

   

RESUMEN: Análisis retrospectivo del registro de PCIH “Get with The Guidelines - Resuscitation” de la AHA. Se estudiaron casos de PCIH que se hubieran producido en áreas hospitalarias distintas de unidades coronarias o de críticos y hubieran presentado alguna alteración entre 1 y 4 horas previas. Se definieron dos niveles de anormalidad de signos vitales, “alterados” [A] (frecuencia cardiaca < 60 o ≥ 100 lpm, frecuencia respiratoria ≤ 10 o > 20 rpm, presión arterial sistólica ≤ 90 mmHg) y “gravemente alterados” [GA] (frecuencia cardiaca < 50 o ≥ 130 lpm, frecuencia respiratoria ≤ 8 o > 30 rpm, presión arterial sistólica ≤ 80 mmHg). Se analizaron otras variables como edad, sexo, comorbilidades, lugar de la PCIH, hora del día, día de la semana y ritmo inicial. Se valoró la asociación entre el número de parámetros alterados y la mortalidad hospitalaria. Se estudiaron finalmente 7.851 pacientes tras no incluir los casos que carecían de datos clínicos previos al evento. El 59,4% presentaron al menos un signo [A] y el 13,4% al menos un signo [GA]. Se encontró un incremento progresivo en la mortalidad con el incremento del número de signos [A] (OR 1,53) y [GA] (OR 1,62). Los pacientes con ritmo inicial desfibrilable presentaron con menor probabilidad de tener algún signo [A] (51% frente a 61%) o [GA] (10% frente a 14%). El mayor número de signos [A] o [GA] se asoció de forma independiente a presencia de ritmos no desfibrilables en las PCIH. En los casos con recuperación de la circulación espontánea se observó también una asociación entre la aparición de signos [A] o [GA] con la mortalidad.

   

COMENTARIO: La presentación de alteraciones de los signos vitales previos a la PCIH tiene una prevalencia importante en pacientes ingresados en áreas hospitalarias convencionales. Los resultados de este estudio multicéntrico confirman los de estudios previos de menor tamaño, así como la necesidad de implementar los métodos de detección precoz de las alteraciones fisiológicas de los pacientes hospitalizados descritos previamente [2], o bien el desarrollo de nuevas fórmulas de gestión y atención de los pacientes en riesgo como el proyecto UCI sin paredes [3].
 

Juan B. López Messa. Complejo Asistencial Universitario de Palencia

José Mª Navalpotro Pascual. Servicio de Urgencias Médicas Madrid (SUMMA112). Madrid

Fernando Rosell Ortiz. Empresa Pública de Emergencias Sanitarias (EPES 061) Andalucía. Almería
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2016.

    

ENLACES:

1. Incidence, location and reasons for avoidable in-hospital cardiac arrest in a district general hospital. Hodgetts TJ, Kenward G, Vlackonikolis I, Payne S, Castle N, Crouch R, Ineson N, Shaikh L. Resuscitation 2002; 54: 115-123. [PubMed]
2. The ability of the National Early Warning Score (NEWS) to discriminate patients at risk of early cardiac arrest, unanticipated intensive care unit admission, and death. Smith GB, Prytherch DR, Meredith P, Schmidt PE, Featherstone PI. Resuscitation 2013; 84: 465-470. [PubMed]
3. Proyecto UCI sin paredes. Efecto de la detección precoz de los pacientes de riesgo. Abella Álvarez A, Torrejón Pérez I, Enciso Calderón V, Hermosa Gelbard C, Sicilia Urban JJ, Ruiz Grinspan M, García Ureña MÁ, Salinas Gabiña I, Mozo Martín T, Calvo Herranz E, Díaz Blázquez M, Gordo Vidal F. Med Intensiva 2013; 37: 12-18. [PubMed]

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• Enunciado: Signos de alarma y parada cardiaca intrahospitalaria
• Sintaxis: early warning AND in-hospital cardiac arrest 
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REMI 2111. Afectación cardiaca en la anafilaxia

ARTÍCULO ORIGINAL: Evaluation of myocardial injury trhough serum troponin I and echocardiography in anaphylaxis. Cha YS, Kim H, Bang MH, Kim OH, Kim HI, Cha K, Lee KH, Hwang SO. 2016; 34(2), 123-356. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: Durante la anafilaxia se produce la liberación de mediadores inflamatorios con acción sobre el tejido miocárdico. La isquemia, arritmias (auriculares y ventriculares) y anormalidades de la onda T son algunas de las consecuencias. En 1991 se publicó el “síndrome de Kounis” como la confluencia de dolor torácico y reacción alérgica acompañados de hallazgos de laboratorio similares a los sucedidos durante una angina. Existen varias explicaciones fisiopatológicas para la miocardiopatía en la anafilaxia: la degranulación de los mastocitos de corazón y pulmones libera histamina, prostaglandina D2, tromboxano y leucotrienos. La histamina es un potente vasoconstrictor que produce vasoespasmo en la circulación coronaria y/o erosión o ruptura de la placa de ateroma (efectos que se ven potenciados por la adrenalina usada en el tratamiento). Además, durante la anafilaxia se produce una liberación reactiva de catecolaminas que activan receptores en el ventrículo izquierdo, pudiendo producir cardiomiopatía de estrés o síndrome de Takotsubo. 

   

RESUMEN: El objetivo de este estudio retrospectivo es analizar el daño miocárdico que tiene lugar durante una anafilaxia (elevación de troponina I), y los hallazgos ecocardiográficos en los pacientes que sufren este daño. Para ello, se realizó un análisis retrospectivo de 300 casos consecutivos de anafilaxia registrados entre 2011 y 2015 en un hospital terciario de la República de Corea. Se analizaron los cambios en ECG (elevación de ST ≥ 1 mm, descenso ≥ 0,5 mm o la inversión de T ≥ 2 mm en 2 derivaciones consecutivas), la elevación de TnI y los hallazgos en la ecocardiografía en los pacientes con elevación de troponina en las primeras 5 horas de la anafilaxia. Se definió como daño miocárdico la elevación de troponina en las primeras 24 horas de la anafilaxia. Se observó daño miocárdico en 22 pacientes (7,3%), con una media de TnI de 0,22 (que es menor que la media publicada para otros daños miocárdicos como en el infarto agudo de miocardio o la miocarditis). Se realizó ecocardiografía en 15 de ellos, con hallazgos de defectos parciales de contractilidad (8 casos), disminución de fracción de eyección (3), Takotsubo (1).

   

COMENTARIO: Es un estudio novedoso en cuanto a la búsqueda de correlación entre la elevación de biomarcadores y los hallazgos ecocardiográficos en pacientes con anafilaxia, pero el carácter retrospectivo del estudio, el escaso número de casos con daño miocárdico y el aún menor número de ecocardiografías realizadas, limita la interpretación de resultados. Se echa en falta sobre todo el análisis del pronóstico del daño miocárdico en los pacientes con anafilaxia.
 

María Mir Montero

Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2016.

   

ENLACES: 

1. Histamine-induced coronary artery spasm: the concept of allergic angina. Kounis NG1, Zavras GM. Br J Clin Pract 1991; 45: 121-128. [PubMed]
2. Reverse Takotsubo cardiomyopathy in the setting of anaphylaxis treated with high-dose intravenous epinephrine. Khoueiry G, Abi Rafeh N, Azab B, Markman E, Waked A, AbouRjaili G, Shariff M, Costantino T. J Emerg Med 2013; 44: 96-99.  [PubMed]
3. Transient left ventricular dysfunction syndrome during anaphylactic shock: vasospasm, Kounis syndrome or epinephrine-induced stunned myocardium? Morel O, Jesel L, Morel N, Nguyen A, Trinh A, Ohlmann P, Imperiale A. Int J Cardiol 2010; 145: 501-503. [PubMed]
4. Tako-tsubo cardiomyopathy after observing anaphylaxis. Jellis C, Hunter A, Whitbourn R, Macisaac A. Intern Med J 2009; 39: 630-631. [PubMed]
5. Kounis syndrome. Rico Cepeda P, Palencia Herrejón E, Rodríguez Aguirregabiria MM. Med Intensiva 2012; 36: 358-364. [PubMed]

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• Enunciado: Afectación miocárdica en la anafilaxia
• Sintaxis: anaphylaxis AND myocardial injury 
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REMI A221. La craneoplastia con vendaje compresivo no es una medida de limitación de soporte vital

Según el artículo de Escudero D. y cols, la razón para llevar a cabo la craneoplastia con vendaje es la futilidad de la craniectomía descompresiva (CD). El paciente presentaba desde el ingreso un daño cerebral catastrófico (DCC) y su evolución clínica confirma el pronóstico infausto. Siguiendo las recomendaciones sobre DCC de Souter MJ y cols [1], no es posible definir en este subgrupo de pacientes el concepto de tratamiento médico fútil, sin embargo establecen que el objetivo terapéutico de este grupo de pacientes se debe dirigir hacia las medidas de confort descartando las medidas de tratamiento médico y quirúrgico. No comparto que la CD fuera una técnica fútil, de hecho la CD fue eficaz, pues logró el control de la hipertensión endocraneal refractaria a todas las medidas de segundo nivel. Revertir la craniectomía significa reconstruir el cráneo tal como estaba cuando el paciente ingresó pero con el propósito inverso: provocar hipertensión endocraneal de tal forma que se hernie el cerebro y se produzca la muerte encefálica. La medida no es de simple retirada de soporte, asumido que dicho soporte es fútil, y, que una vez retirado se deja vía libre para que la muerte. Mediante la craneoplastia se traza un camino específico que causa la muerte de una forma conveniente para un fin: asegurar la extracción de los órganos.

  

El nudo gordiano de la discusión utilitarista está en esta “sutileza”, puesto que el imperativo Kantiano prohíbe tratar a un ser humano sólo como medio para obtener un fin. Si el médico fuerza la manera en que ha de morir es porque conviene que se produzca la muerte encefálica como camino que garantiza la obtención de los órganos. Si se dejara la opción abierta a la donación en asistolia los órganos se podrían perder si el paciente no falleciera en los 120 minutos posteriores a la extubación terminal. Esta forzada orientación del curso de la muerte es la que resulta maleficiente por ser contraria al imperativo kantiano. 

   

Podría definirse la craneoplastia como muerte asistida puesto que se propone para que se produzca la muerte encefálica. Viene de suyo que el paciente ha otorgado consentimiento para donar pero ¿ha consentido en que sea bajo éste procedimiento: vendándole la cabeza para que se hernie el cerebro? Otorgar consentimiento para la donación no implica consentir sobre el proceso (la cranioplastia). La información sobre las posibilidades de donar conlleva explicar todas las posibilidades de donación,y, también la posibilidad de negarse a que se realice la craneoplastia sin renunciar por ello a la opción de donar. Si no existe la opción de donación en asistolia en ese hospital, se debe informar ―aras de la transparencia y la honestidad― de que existe esa opción trasladando al paciente a otro centro. Habiendo expuesto a la familia los detalles del proceso de donación en uno y otro protocolo podríamos decir que han tomado una decisión después de la exposición de todas las opciones. Sin embargo, del artículo de Escudero D y cols podemos deducir que se les informó sobre la craneoplastia, pero no se especifica que se informara de que existe otra opción para ser donante y que este paciente concretamente cumplía los requisitos para ser incluido en un protocolo de donación en asistolia. Es cierto que esos 6 órganos podrían no haberse conseguido en el caso de llevarse a cabo la donación en asistolia, pero este riesgo debe decidir asumirlo aquel que otorga el consentimiento para la donación y no el médico.

ENLACES:

1. Recommendations for the Critical Care Management of Devastating Brain Injury: Prognostication, Psychosocial, and Ethical Management. A Position Statement for Healthcare Professionals from the Neurocritical Care Society. Souter MJ, Blissitt PA, Blosser S, Bonomo J, Greer D, Jichici D, Mahanes D, Marcolini EG, Miller C, Sangha K, Yeager S. Neurocrit Care 2015; 23: 4-13. [PubMed] [PDF]

Alicia Pérez Blanco

Hospital Universitario de La Princesa, Madrid.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2016.

   

REMI A220. Tratamiento de los pacientes con arritmias ventriculares y prevención de la muerte súbita cardiaca

• Guías de práctica clínica de la European Society of Cardiology (ESC) para el tratamiento de los pacientes con arritmias ventriculares y prevención de la muerte súbita cardiaca, traducidas al español por la Sociedad Española de Cardiología: [PDF]
• Comentarios a la guía ESC 2015 sobre el tratamiento de pacientes con arritmias ventriculares y prevención de la muerte súbita cardiaca del Grupo de Trabajo de la SEC para la citada guía: Rev Esp Cardiol 2016; 69: 94-101. [Texto Completo] [PDF] 

REMI 2110. Efecto de la acetazolamida sobre la duración de la ventilación mecánica en pacientes con EPOC

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of Acetazolamide vs Placebo on Duration of Invasive Mechanical Ventilation Among Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Randomized Clinical Trial. Faisy C, Meziani F, Planquette B, Clavel M, Gacouin A, Bornstain C, Schneider F, Duguet A, Gibot S, Lerolle N, Ricard JD, Sanchez O, Djibre M, Ricome JL, Rabbat A, Heming N, Urien S, Esvan M, Katsahian S; DIABOLO Investigators. JAMA 2016; 315(5): 480-488. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

INTRODUCCIÓN: La alcalosis metabólica es una alteración del equilibrio ácido-base frecuente en los pacientes con EPOC que precisan ventilación mecánica (VM), y puede ocasionar una depresión de la actividad de los centros respiratorios. Se ha sugerido que esta alcalosis puede dificultar el destete y aumentar su morbimortalidad. Desde hace décadas, se trata esta alcalosis con el inhibidor de la anhidrasa carbónica acetazolamida, la cual se ha probado de diversos estudios con varias dosis y con resultados contradictorios. Este fármaco inhibe a la anhidrasa carbónica renal, causando una disminución del bicarbonato sérico y el pH arterial, causando así la estimulación de los quimiorreceptores centrales y periféricos y, como consecuencia, un aumento de la ventilación minuto. Sin embargo, hasta ahora no se ha realizado un ensayo clínico que compare la acetazolamida con placebo.

      

RESUMEN: El estudio DIABOLO es un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico, enmascarado a doble ciego realizado en 15 UCI francesas. Se reclutaron 382 pacientes con EPOC sometidos a VM durante un periodo de tiempo esperado superior a 48 horas. Dichos pacientes fueron asignados aleatoriamente a tratamiento con acetazolamida intravenosa (500 mg/12 h o 1.000 mg/12 h en caso de tratamiento concomitante con diuréticos de asa) o placebo, en caso de presentar alcalosis metabólica pura o mixta. El tratamiento se inició a las 48 horas de estancia y se prolongó un máximo de 28 días. El desenlace principal fue la duración de la VM invasiva. Entre los secundarios estuvieron la variación de los valores de la gasometría y de los parámetros ventilatorios, la duración del destete y los de la estancia en la UCI y el hospital. 380 pacientes completaron el estudio.  No hubo diferencias significativas para la duración de la VM entre los dos grupos (diferencia de -16 horas, IC 95% -36,5 a 4), ni para ninguno de los restantes desenlaces, salvo para el cambio diario en los niveles de bicarbonato sérico (-0,8 mEq/L; IC 95% -1,2 a -0,5) y el número de días sin alcalosis metabólica (-1 día, IC 95% -2 a -1).

      

COMENTARIO: Aunque existe una tendencia a la reducción de la duración de la VM, no llega a ser estadísticamente significativa. Esto puede deberse a varios motivos. Uno de ellos es que los pacientes del grupo control parecen haberse beneficiado por su inclusión en el estudio y la duración de la VM en ellos fue menor de la prevista. Además, estos pacientes no parecen haber estado excesivamente alcalóticos (el bicarbonato basal no llega a 28 mEq/L en ambos grupos) y no precisaron mucho tratamiento diurético. El descenso del bicarbonato conseguido con la acetazolamida tampoco parece el suficiente para conseguir una modificación del pH significativa. Habrá que esperar por tanto a nuevos ensayos clínicos para resolver definitivamente la cuestión.

      

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2016.

     

ENLACES: 

1.  Acetazolamide: a second wind for a respiratory stimulant in the intensive care unit? Heming N, Urien S, Faisy C. Crit Care 2012; 16: 318. [PubMed] [Texto completo]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: acetazolamida en la ventilación mecánica de pacientes con EPOC
• Sintaxis:  acetazolamide AND mechanical ventilation AND COPD 
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REMI A219. Necesidad de debate multidisciplinar sobre los aspectos éticos de la craneoplastia con vendaje compresivo

TÍTULO LARGO: FALTA EL DEBATE INTERDISCIPLINAR: MÉDICO JURÍDICO, DEONTOLÓGICO Y FILOSÓFICO, EN LA CRANEOPLASTIA CON VENDAJE COMPRESIVO COMO FORMA DE LIMITACIÓN DE TRATAMIENTOS DE SOPORTE VITAL 

AUTORES: al pie del artículo.

Es patente, tras la lectura de los artículos publicados, que el debate sobre la cuestión no está cerrado. Vaya por delante nuestro respeto hacia los autores que propusieron una argumentación ética para esta técnica, aunque discrepamos de que dicha técnica se pueda enmarcar dentro del concepto de "limitación del tratamiento de soporte vital" (LTSV) [1, 2, 3]. El cuestionamiento ha sido expresado también por otros autores [4, 5], se trata de una medida activa que conduce a la aceleración de la muerte del paciente de una determinada forma para conseguir un teórico bien social, lo que supone una rechazable instrumentación del proceso de morir. Los resultados desfavorables de diferentes procedimientos médicos y la frustración comprensible que sentimos por ello, a menudo, no se puede revertir y menos para restituir una condición que todavía empeoraría más al paciente.

   

La fundamentación se formula en términos principialistas [6], siendo muy cuestionable por presuponer y relativizar muchos conceptos, tal como hablar de la beneficencia en un enfermo que nada sabe ni se ha expresado sobre esa forma concreta de morir, obviando otros valores trascendentes del ser humano y la exigente lealtad del médico hacia el paciente, que rebasa cualquier tendencia o corriente filosófica con la que se pretenda argumentar. Por otra parte, haber conseguido un consentimiento informado no presupone validez ética a todos los actos del profesional, siendo debatida hoy la legitimidad y plenas garantías en la obtención del consentimiento por la familia o el representante legal, cuando de la obtención de órganos para trasplantes se trata. Argumentario sobre la cuestión, expuesto de forma detallada en un artículo que publicamos recientemente [7].

   

El caso clínico del paciente descrito tenía otras alternativas para no prolongar su vida mediante medios de soporte vital fútiles, alternativas que cumplirían mucho mejor con lo que conocemos por LTSV [8], y que podrían llevar también a la donación de órganos, en este caso por el procedimiento de la donación en asistolia. Además, no disponer de esta posibilidad de donación en todos los centros no justifica optar por procedimientos instrumentales orientados directamente a la muerte encefálica. La búsqueda del bien social -la donación ya lo es- no justifica cualquier posibilidad técnica por muy útil que fuera. El veto a la donación de órganos en recién nacidos anencéfalos es un ejemplo de la toma de decisiones prudentes cuando existen dudas razonables sobre el mismo [9].

   

No toda innovación supone un avance, y menos sin el debate interdisciplinar adecuado. En caso de aprobación por algunos comités de ética asistencial (nos consta que existen casos en los que se ha desaconsejado), tampoco representa una garantía moral radical, cuanto una sola orientación ética abierta al profesional, que es el responsable individual de lo que lleva a cabo. Además, el procedimiento no se enmarca en las recomendaciones de la deontología médica ni en otras recomendaciones normativas internacionales que intentan evitar la consideración del ser humano como simple medio y no como fin en sí mismo; y siempre por encima del bien social. Ni se puede justificar por el principio de doble efecto, pues no existe un efecto secundario no deseado, ni de mayor entidad que la propia muerte y se tensiona la independencia recomendable de la LTSV con respecto a la donación posterior.

    

Bajo nuestro punto de vista la cuestión necesita una reflexión más profunda, en la cual hay que incluir, además de médicos especialistas, a juristas, a expertos en ética y deontología y a filósofos conocedores de la tradición moral médica, que nos ayuden a dar pasos seguros y no solo a hacer propuestas arriesgadas de cambios procedimentales “a propósito de un caso”, y solo con la ayuda del principialismo, hoy tan contestado. Están en juego valores personales mucho más importantes y falta una deliberación deontológica, jurídica y filosófica que no se ha hecho todavía, incluso una visión legal, importante para los profesionales, por lo que pensamos muy seriamente que dichos procedimientos se deberían suspender cautelarmente. 

BIBLIOGRAFÍA

1. Craneoplastia con vendaje. Nuevas formas de limitación del tratamiento de soporte vital y donación de órganos. Escudero D, Cofiño L, Gracia D, Palacios M, Casares M, Cabre L, P. Simón, P. Miranda, K. Martínez, S. Iribarren, I. Saralegui, R.M. Simó, B. de León,V. Español. Med Intensiva 2013; 37: 180-184. [PubMed] [Texto completo].
2. Craneoplastia con vendaje compresivo: una medida éticamente aceptable. Saralegui I. [REMI 2016; 16(2): A216]. 
3. En defensa de la craneoplastia con vendaje como forma de limitación del tratamiento de soporte vital. Escudero D y otros. [REMI 2016; 16(2): A217]
4. Ética, nuevas formas de morir y donación de órganos. D. Rodríguez-Arias, J.A. Seoane, C. Ramil y N. Molins. Med Intensiva. 2014;38(3):196-198.
5. Final de la vida y donación de órganos: una relación tensa. David Rodríguez Arias. AFDUAM 18 (2014) : 351-390.
6. Contra la propuesta de la craneoplastia con vendaje compresivo como forma de limitación del tratamiento de soporte vital y donación de órganos. Canabal Berlanga A. [REMI 2016; 16(2): A215]
7. Valoración ética de la craneoplastia con vendaje compresivo como forma de limitación de tratamientos de soporte vital. Canabal Berlanga A, Jara Rascón J, Gómez Rodríguez R, Abengózar Muela R, Javier Ruiz Hornillos F, Moreno Villares JM, Santiago Corchado M, Viejo Llorente LF, Abellán Salort JC, Gándara del Castillo A. Acta Bioethica 2015; 21: 183-189.
8. Recomendaciones de tratamiento al final de la vida del paciente crítico. Monzón JL, Saralegui I, Abizanda R, Cabré L, Iribarren S, Martín MC, Grupo de Bioética de la SEMICYUC. Med Intensiva 2008; 32: 121-133. 15; 21: 183-189. [PDF]
9. Canadian Pediatric Society Fetus and Newborn Committee during development. Use of anencephalic newborns as organ donors. Paediatrics & Child Health 2005; 10(6): 335-337.

AUTORES:

• Alfonso Canabal Berlanga, Hospital Virgen de la Salud Toledo. 
• José Manuel Moreno Villares, Hospital 12 de Octubre, Madrid
• Rafael Gómez Rodríguez, Asociación Bioética de Castilla la Mancha. 
• Manuel de Santiago Corchado, Asociación Española de Bioética y Ética Médica (AEBI). 
• José Jara Rascón, Asociación Bioética de Comunidad de Madrid. 
• Ricardo Abengózar Muela, Instituto Bioética de UFV, Madrid. 
• Francisco Javier Ruiz Hornillos, Fundación Jiménez Díaz, Madrid 
• L. Fernando Viejo Llorente, Comisión de Ética y Deontología del Colegio Médicos de Toledo y Comité Ética Asistencial del Complejo Hospitalario de Toledo
• José Carlos Abellán Salort, Universidad Rey Juan Carlos, Madrid.
• Álvaro Gándara del Castillo. Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL).

      

REMI A218. Curso de fundamentos de ventilación mecánica online

Os presentamos el “CURSO DE FUNDAMENTOS DE VENTILACIÓN MECÁNICA ONLINE” en su primera edición. 

   

Este curso parte de la fusión de un curso de fundamentos de ventilación mecánica del paciente adulto, que se impartió durante 4 años en el Hospital Universitario del Henares (Madrid), con los cursos semi-presenciales y online de ventilación mecánica en población pediátrica dirigidos desde el Hospital Central de Asturias (Oviedo) y la experiencia del curso presencial VENTIMEC realizado en el Hospital Universitario Puerta de Hierro (Madrid). 

    

De la experiencia de estos cursos y de las peticiones de los alumnos de aumentar las plazas, el número de temas y el deseo de llegar a las diferentes profesiones y especialidades médicas en relación con la técnica del soporte ventilatorio surgió esta idea de crear un curso íntegramente online (que en el futuro puede ser potenciado por diferentes talleres presenciales). 

   

El curso está coordinado por los doctores Federico Gordo Vidal, Alberto Medina Villanueva y Guillermo Muñiz Albaiceta. El módulo de anestesiología está coordinado por el Dr. Antonio Romero Berrocal. En su contenido partimos de la fisiología de la respiración y ventilación mecánica como mecanismo para entender el resto del curso y llegar a profundizar en las técnicas principales de ventilación mecánica (invasiva y no invasiva), la monitorización del paciente ventilado y los cuidados asociados a la técnica de la ventilación. 

   

Para abordar estos contenidos hemos creado clase en formato video (con más de 85 videos con clases teóricas y talleres prácticos), que van acompañados de documentación adicional actualizada y con los exámenes correspondientes a cada tema. 

   

Se ha realizado un trabajo colaborativo dirigido desde el grupo creado en redes sociales "Ventilación Mecánica": [https://www.facebook.com/ventilamec]; [https://twitter.com/ventilacionmeca], con profesores de alto nivel y experiencia en cada uno de los temas tratados. 

   

Va dirigido a todos los profesionales interesados en el conocimiento de la ventilación mecánica, tanto médicos de cualquier especialidad, personal de enfermería que maneje este tipo de técnicas y fisioterapeutas respiratorios dedicados a la atención del paciente crítico. 

   

El curso está dividido en diferentes módulos (todos incluidos) que se refieren a la ventilación mecánica en UCI-Reanimación, Quirófano, Servicios de Urgencias- Emergencia y Transporte sanitario y también con lo que un equipo de adultos debe conocer de la ventilación de un paciente pediátrico. 

   

El curso está avalado por diferentes sociedades científicas: SEMICYUC, SECIP, SOMIAMA, SOCMIC, SAMI Y SOGAMIUC. Se ha solicitado la acreditación correspondiente de formación continuada. 

   

En los siguientes enlaces podemos ver mucha más información, el modo de acceso al curso, y un video de presentación:

• http://www.formacionsanitaria.eu/index.php/es/cursos-2/ventilacion-mecanica-online-2 
• https://vimeo.com/155261422 

Estamos deseando empezar con este proyecto colaborativo de formación, que hemos desarrollado con un nuevo concepto de contacto entre profesionales y que seguro que a nosotros nos servirá para recibir un gran aprendizaje. 

   

Dr. Federico Gordo Vidal (Hospital Universitario del Henares-Madrid)

Dr. Alberto Medina Villanueva (Hospital Universitario Central de Asturias-Oviedo) 

Dr. Guillermo Muñiz-Albaiceta (Hospital Universitario Central de Asturias-Oviedo) 

© REMI, http://medicina-intensiva. Febrero 2016.