REMI 1779. Disfunción ventricular en la sepsis grave

Artículo original: Clinical Spectrum, Frequency, and Significance of Myocardial Dysfunction in Severe Sepsis and Septic Shock. Pulido JN, Afessa B, Masaki M, Yuasa T, Gillespie S, Herasevich V, Brown DR, Oh JK. Mayo Clin Proc 2012; 87: 620-628. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: En los pacientes con sepsis grave y shock séptico está descrito que, dentro de la disfunción multiorgánica, también se puede evidenciar disfunción ventricular (DV) de mayor o menor envergadura, pero aún son temas no aclarados la frecuencia con que se produce, el tipo de disfunción y su influencia sobre el pronóstico.

Resumen: Se realiza un estudio en la Clínica Mayo con pacientes ingresados durante 18 meses en la UCI con sepsis grave o shock séptico en los que se analiza de forma prospectiva mediante ecocardiografía transtorácica (realizada en las primeras 24 horas del ingreso) si presentan DV o no y, si la presentan, si es una disfunción ventricular izda sistólica (DVIS), disfunción ventricular izda diastólica (DVID) o disfunción ventricular drcha (DVD). En total se recogen los datos de 106 pacientes. La frecuencia de DV en estos pacientes fue de un 64%, siendo DVIS en el 27% de los casos, DVID en el 37% y DVD en el 31%, habiendo bastantes casos de disfunción mixta. Sólo en 5 pacientes la disfunción ventricular se etiquetó de grave. La mortalidad a los 30 días y al año fue del 36 y 57% respectivamente, no encontrándose diferencias entre los pacientes que tuvieron DV y los que no la tuvieron. De los pacientes que sobrevivieron, la gran mayoría normalizó su función ventricular una vez pasada la fase aguda.

Comentario: La disfunción ventricular en los pacientes con sepsis grave y shock séptico es una entidad notablemente frecuente tanto en sus versiones de disfunción ventricular izquierda (sistólica y/o diastólica) como derecha, si bien no está claro que juegue un papel independiente en el desenlace final de este tipo de pacientes.

Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, La Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2012.

Enlaces:

1. Ventricular dysfunction and dilation in severe sepsis and septic shock: relation to endothelial function and mortality. Furian T, Aguiar C, Prado K, Ribeiro RV, Becker L, Martinelli N, Clausell N, Rohde LE, Biolo A. J Crit Care 2012; 27(3): 319. e9-15. [PubMed]
2. Profound but reversible myocardial depression in patients with septic shock. Parker MM, Shelhamer JH, Bacharach SL, Green MV, Natanson C, Frederick TM, Damske BA, Parrillo JE. Ann Intern Med 1984; 100(4): 483-490. [PubMed]

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• Enunciado: Ecocardiografía en la disfunción ventricular de la sepsis
• Sintaxis: sepsis AND "myocardial dysfunction" AND echocardiography
• [Resultados]

  

REMI 1778. Relación entre compresiones torácicas y supervivencia tras parada cardiorrespiratoria

Artículo original: Relationship between chest compression rates and outcomes from cardiac arrest. Idris AH, Guffey D, Aufderheide TP, Brown S, Morrison LJ, Nichols P, Powell J, Daya M, Bigham BL, Atkins DL, Berg R, Davis D, Stiell I, Sopko G, Nichol G; Resuscitation Outcomes Consortium (ROC) Investigators. Circulation 2012; 125(24): 3004-3012. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Las actuales guías de resucitación cardiopulmonar (RCP) recomiendan una frecuencia de compresiones torácicas de al menos 100 compresiones por minuto en la parada cardiaca extra-hospitalaria (PCEH). Estudios en animales y humanos reflejan que el flujo de sangre es mayor con frecuencias de compresiones torácicas cerca de 120/min., sin embargo pocos estudios han mostrado datos al respecto o la relación existente entre ritmo de compresiones y pronóstico. Este estudio pretende determinar la frecuencia óptima de compresiones torácicas en PCEH y la relación entre la frecuencia de compresión torácica y la supervivencia al alta.

Resumen: Se incluyeron 3.098 pacientes mayores de 20 años que sufrieron PCEH, tratados por los servicios de emergencia extrahospitalaria. Los datos fueron extraídos de grabaciones del monitor-defibrilador utilizado durante las maniobras de RCP. Mediante análisis de regresión logística múltiple se evaluó la asociación entre la frecuencia de compresiones torácicas y el pronóstico a largo plazo. La edad media fue de 67±16 años y el 8,6 % sobrevivieron al alta del hospital. La frecuencia de compresiones torácicas media fue 112±19/min. Se objetivó una asociación curvilínea entre la frecuencia de las compresiones y la recuperación de la circulación espontánea (RCE) tras ajuste multivariable (P = 0,012). La RCE alcanzó su pico de aparición con frecuencias de compresión próximas a 125/minuto, y luego declinaba. La frecuencia de compresiones torácicas no se asoció significativamente con la supervivencia al alta del hospital en los modelos multivariables categóricos o cúbicos. Así pues, se concluye que el la frecuencias de compresiones se asoció con la RCE, pero no con la supervivencia al alta tras PCEH.

Comentario: Este estudio demuestra que los pacientes que reciben pocas compresiones torácicas (inferiores a 75/min.), por ritmos más bajos o interrupciones más frecuentes, tienen menos probabilidades de RCE. Las limitaciones del estudio son que se basa en un análisis retrospectivo, solo el 20% de los pacientes tratados tenía recogidos datos electrónicos de la RCP, no se recogen otros elementos que pueden influir en la eficacia de RCP, tales como la profundidad de las compresiones, no permitir el retroceso completo de la pared torácica al final de cada compresión y sobre todo, que las conclusiones se extraen únicamente de los 5 primeros minutos en los que se monitoriza la RCP. Pese a todo ello el artículo refuerza la evidencia previa de que se deben minimizar las interrupciones en la compresión torácica, y añade nuevos datos valiosos al debate sobre el número óptimo de compresiones.

Domingo Díaz Díaz
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
©REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2012.

Enlaces:

1. Part 5: adult basic life support: 2010 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Berg RA, Hemphill R, Abella BS, Aufderheide TP, Cave DM, Hazinski MF, Lerner EB, Rea TD, Sayre MR, Swor RA. Circulation 2010; 122: S685-S705. [PubMed]
2. Chest compression fraction determines survival in patients with out-of-hospital ventricular fibrillation. Christenson J, Andrusiek D, Everson-Stewart S, Kudenchuk P, Hostler D,Powell J, Callaway CW, Bishop D, Vaillancourt C, Aufderheide TP, Idris A, Stoufer JA, Stiell I, Berg R; Resuscitation Outcomes Consortium Investigators. Circulation 2009; 120: 1241-1247. [PubMed]
3. Chest compression rates during cardiopulmonary resuscitation are suboptimal: a prospective study during in-hospital cardiac arrest. Abella BS, Sandbo N, Vassilatos P, Alvarado JP, O’Hearn N, WigderHN, Hoffman P, Tynus K, Vanden Hoek TL, Becker LB. Circulation 2005; 111: 428-434. [PubMed]
4. What is the role of chest compression depth during out-of-hospital cardiac arrest resuscitation? Stiell IG, Brown SP, Christenson J, Cheskes S, Nichol G, Powell J,Bigham B, Morrison LJ, Larsen J, Hess E, Vaillancourt C, Davis DP,Callaway CW; Resuscitation Outcomes Consortium (ROC) Investigators. Crit Care Med 2012; 40: 1192-1198. [PubMed]

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• Enunciado: Frecuencia de las compresiones torácicas en la resucitación cardiopulmonar
• Sintaxis: "chest compression rate" AND cardiopulmonary resuscitation[mh]
• [Resultados]

  

REMI 1777. Profilaxis de la enfermedad tromboembólica en el mundo real

Artículo original: Omission of early thromboprophylaxis and mortality in critically ill patients: a multicenter registry study. Ho KM, Chavan S, Pilcher D. Chest 2011; 140(6): 1436-1446. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La enfermedad tromboembólica supone un importante riesgo potencial en el paciente crítico y continua siendo, aún hoy en día, una importante causa de mortalidad [1, 2] y de error diagnóstico como causa de muerte en nuestros pacientes (debido a la dificultad en ocasiones para establecer su diagnóstico como evento terminal) [3]. Por tanto es difícil establecer la verdadera morbi-mortalidad atribuible a esta entidad. Se reconoce por la comunidad científica la necesidad de emplear profilaxis de forma rutinaria, en especial en los pacientes críticos, siendo considerado como uno de los indicadores habituales de calidad asistencial [4, 5].

Resumen: El presente estudio muestra los datos de un registro que incluye a 175.665 pacientes críticos ingresados en 134 UCI en Australia y Nueva Zelanda entre 2006 y 2010, en los que estudia el uso o no de profilaxis de enfermedad tromboembólica en las primeras 24 horas de ingreso en UCI. La mortalidad cruda hospitalaria fue significativamente mayor en aquellos pacientes que no recibieron profilaxis (sin que existiera ninguna contraindicación absoluta para su uso) 11,2% frente a 10,6%; P = 0,003. Esta mortalidad sigue siendo mayor tras el ajuste de otras variables relacionadas con un incremento de riesgo de mortalidad (OR 1,22; IC 95% 1,15-1,30) y este riesgo es significativamente mayor en entidades clínicas como la sepsis, politraumatizados, parada cardiaca o enfermedad oncológica, en las que la mortalidad atribuible a la omisión de la tromboprofilaxis en las primeras 24 horas es del 8%, 4%, 15% y 9%, respectivamente.

Comentario: Aunque con limitaciones obvias derivadas de las características de este estudio, tiene la gran virtud de ser una fotografía real de lo que sucede en las primeras horas de ingreso en la UCI en un número muy importante de pacientes en UCI de diferentes características. El estudio demuestra un incremento en el riesgo de mortalidad en aquellos pacientes en los que se omite (sin justificación) el tratamiento preventivo de la enfermedad tromboembólica que nos obliga a cuidar en nuestro medio tanto las indicaciones, como la protocolización de este tratamiento, como a monitorizar su cumplimiento y posiblemente también a disponer de medios alternativos de prevención de enfermedad tromboembólica (como pueden ser los medios mecánicos de prevención). Es importante resaltar que el aumento de mortalidad es mayor en pacientes que pueden tener una contraindicación relativa en relación con posible alteración previa de los tiempos de coagulación, como sucede en pacientes en el postoperatorio de patología oncológica, los pacientes sépticos y los pacientes politraumatizados.

Federico Gordo Vidal
Hospital Universitario del Henares - Coslada, Madrid.
© REMI. http://medicina-intensiva.com. Agosto 2012.

Enlaces:

1. Management of massive and submassive pulmonary embolism, liofemoral deep vein thrombosis, and chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a scientific statement from the American Heart Association. Jaff MR, McMurtry MS, Archer SL, Cushman M, Goldenberg N, Goldhaber SZ, Jenkins JS, Kline JA, Michaels AD, Thistlethwaite P, Vedantham S, White RJ, Zierler BK. Circulation 2011; 123(16): 1788-1830. [PubMed] [PDF]
2. Executive Summary: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Guyatt G; Akl EA; Crowther M; Gutterman DD; Schuünemann HJ. Chest 2012; 141(2_suppl): 7S-47S. [PubMed]
3. Clinical diagnoses and autopsy findings: Discrepancies in critically ill patients. Tejerina E, Esteban A, Fernández-Segoviano P, María Rodríguez-Barbero J, Gordo F, Frutos-Vivar F, Aramburu J, Algaba A, Gonzalo Salcedo García O, Lorente JA. Crit Care Med 2012; 40(3): 842-846. [PubMed]
4. SEMICYUC. Indicadores de calidad en el paciente crítico 2011. [PDF]
5. La calidad y la seguridad de la Medicina Intensiva en España. Algo más que palabras. Martin MC y Gordo-Vidal F. Med Intensiva 2011; 35: 201-205. [PubMed] [PDF]

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• Enunciado: Influencia de la tromboprofilaxis en la mortalidad de los pacientes críticos
• Sintaxis: thromboprophylaxis AND mortality AND critically ill
• [Resultados]

REMI 1776. Diagnóstico de candidiasis invasiva en pacientes con procesos abdominales graves

Artículo original: Value of β-d-glucan and Candida albicans germ tube antibody for discriminating between Candida colonization and invasive candidiasis in patients with severe abdominal conditions. León C, Ruiz-Santana S, Saavedra P, Castro C, Ubeda A, Loza A, Martín-Mazuelos E, Blanco A, Jerez V, Ballús J, Alvarez-Rocha L, Utande-Vázquez A, Fariñas O. Intensive Care Med 2012; 38(8): 1315-1325. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Es sabida la dificultad de distinguir colonización o verdadera infección por Candida ante su aislamiento en pacientes críticos no neutropénicos. Escalas como el “Candida score” [1] intentan facilitar la decisión terapeútica, pero los pacientes con procesos intraabdominales graves suelen tener altas puntuaciones en estas escalas sin verdadera candidiasis, induciendo el sobre-tratamiento. Dado que tan malo es no tratar con antifúngicos a quien lo necesita [2] como exponer a sus potenciales efectos adversos a quien no lo requiere [3], se precisan nuevos abordajes de infección cierta.

Resumen: Analizan prospectivamente el valor de los niveles plasmáticos de (1→3)-β-D-glucano (BDG), anticuerpo antimicelio de Candida albicans (CAGTA), proteína C reactiva (PCR) y procalcitonina (PCT) para diagnóstico de candidiasis invasiva (CI) y para diferenciar colonización de infección por Candida spp. en 176 pacientes no neutropénicos con procesos abdominales graves en UCI. Realizan cultivos de vigilancia y niveles de los biomarcadores al tercer día en UCI y 2 veces por semana durante 4 semanas. Definen 3 grupos de pacientes: con CI (N=31), colonizados (N=84) y no colonizados ni infectados (NCNI) (N=61). Calculan el valor discriminativo predictivo de los biomarcadores mediante el área bajo la curva (AUC) y hacen un análisis de árbol de regresión y clasificación (CART) para predecir la CI en los casos colonizados. El valor máximo de BDG fue significativamente mayor en el grupo CI: 268 (50-444) frente a los colonizados 66 (21-168) y los NCNI 52 (9-145). Igual pasó con el valor máximo de CAGTA, siendo mayor en CI que en colonizados y que en NCNI. No hubo diferencias en la PCR ni en la PCT. Las probabilidades de CI fueron 59,3% cuando BDG > 259 pg/mL y 30,8% para BDG < 259 pg/mL y CAGTA positivo. Hubo 93,9% de probabilidad para predecir la ausencia de CI si BDG < 259 pg/mL y CAGTA negativo. Con un punto de corte de 30% para probabilidad de CI el árbol de predicción tuvo sensibilidad 90,3%, especificidad 54,8%, valor predictivo positivo 42,4% y valor predictivo negativo 93,9% con AUC 0,78 (IC 95% 0,76-0,81). Concluyen que un test positivo para CAGTA discrimina infección de colonización por Candida en pacientes con procesos abdominales graves.

Comentario: Se demuestra cómo mediante el análisis CART [4] se puede mejorar el valor discriminativo de los biomarcadores para demostrar infección candidiásica verdadera usando una combinación de ellos. Creo importante resaltar que un valor de BDG < 259 pg/mL con CAGTA negativo permitiría no iniciar tratamiento antifúngico en pacientes con alto riesgo teórico de infección candidiásica con una probabilidad de error < 10% ahorrando costes y efectos adversos.

Fernando Martínez Sagasti
Hospital Clínico San Carlos, Madrid
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2012.

Enlaces:

1. Usefulness of the "Candida score" for discriminating between Candida colonization and invasive candidiasis in non-neutropenic critically ill patients: a prospective multicenter study. León C, Ruiz-Santana S, Saavedra P, Galván B, Blanco A, Castro C, Balasini C, Utande-Vázquez A, González de Molina FJ, Blasco-Navalproto MA, López MJ, Charles PE, Martín E, Hernández-Viera MA; Cava Study Group. Crit Care Med 2009; 37: 1624-1633. [PubMed]
2. Inappropriate empiric antifungal therapy for candidemia in the ICU and hospital resource utilization: a retrospective cohort study. Zilberberg MD, Kollef MH, Arnold H, Labelle A, Micek ST, Kothari S, Shorr AF. BMC Infect Dis 2010; 10: 150. [PubMed]
3. In search of the holy grail of antifungal therapy. Chapman SW, Sullivan DC, Cleary JD. Trans Am Clin Climatol Assoc 2008; 119: 197-215. [PubMed]
4. Classification and regression tree analysis in public health: methodological review and comparison with logistic regression. Lemon SC, Roy J, Clark MA, Friedmann PD, Rakowski W. Ann Behav Med 2003; 26: 172-181. [PubMed] 

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• Enunciado: Tratamiento antifúngico empírico en pacientes con sospecha de candidiasis invasiva
• Sintaxis: empiric antifungal therapy invasive candidiasis
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REMI 1775. Cirugía precoz frente a tratamiento convencional en las endocarditis infecciosas

Artículo original: Early surgery versus conventional treatment for infective endocarditis. Kang DH, Kim YJ, Kim SH, Sun BJ, Kim DH, Yun SC, Song JM, Choo SJ, Chung CH, Song JK, Lee JW, Sohn DW. N Engl J Med 2012; 366(26): 2466-2473. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Los embolismos sistémicos son la segunda causa de muerte en las endocarditis infecciosas después del fallo cardiaco agudo y ocurren mayoritariamente dentro de la primera semana del diagnóstico de endocarditis [1]. Mientras que cuando hay fallo cardiaco agudo la indicación quirúrgica precoz es clara, las indicaciones y el momento de la cirugía en las endocarditis sin fallo cardiaco agudo son controvertidos [2-4]. La cirugía precoz podría evitar estos embolismos sistémicos, pero la cirugía sobre una infección activa se considera técnicamente más difícil y con mayor riesgo de recidiva. El objetivo de este estudio fue comparar el tratamiento quirúrgico precoz frente el tratamiento convencional.

Resumen: Estudio aleatorizado monocéntrico coreano. Se incluyeron pacientes con endocarditis infecciosa izquierda, diámetro de la vegetación mayor a 10 mm y disfunción valvular grave. Se excluyeron los pacientes con fallo cardiaco agudo e indicación quirúrgica urgente. La cirugía precoz se realizó durante las 48 horas siguientes a la aleatorización y el tratamiento convencional se basó en las recomendaciones de la sociedad americana [4]. El objetivo principal fue el desenlace conjunto de mortalidad hospitalaria y eventos embólicos sistémicos en las 6 primeras semanas de seguimiento. El objetivo secundario fue el desenlace conjunto de mortalidad, eventos embólicos y recurrencia de la endocarditis en los 6 primeros meses de seguimiento. Los 37 pacientes incluidos en el grupo de cirugía precoz presentaron una incidencia significativamente menor del objetivo principal respecto a los 39 pacientes del grupo convencional (3% frente a 23%). También presentaron menos complicaciones secundarias (3% frente a 28%). Ningún paciente del grupo de cirugía precoz presentó recidiva de la endocarditis, y el 77% de los pacientes del grupo convencional requirieron cirugía tardía.

Comentario: Estudio importante por sus implicaciones clínicas. Sus principales limitaciones son la de estar realizado en un solo centro con mucha experiencia en este tipo de cirugía, y el omitir el tiempo transcurrido entre el diagnóstico y la aleatorización. Podemos concluir que en este tipo de pacientes, la cirugía precoz parece una buena opción.

Ferran Roche Campo
Hospital de Sant Pau, Barcelona.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2012.

Enlaces:

1. Neurologic complications and outcomes of infective endocarditis in critically ill patients: the ENDOcardite en REAnimation prospective multicenter study. Sonneville R, Mirabel M, Hajage D, Tubach F, Vignon P, Perez P, Lavoué S, Kouatchet A, Pajot O, Mekontso Dessap A, Tonnelier JM, Bollaert PE, Frat JP, Navellou JC, Hyvernat H, Hssain AA, Tabah A, Trouillet JL, Wolff M; ENDOcardite en REAnimation Study Group. Crit Care Med 2011; 39(6): 1474-1481. [PubMed] [REMI] 
2. Infective endocarditis in adults. Mylonakis E, Calderwood SB. N Engl J Med 2001; 345(18): 1318-1330. [PubMed] [PDF]  
3. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009). Habib G, Hoen B, Tornos P, Thuny F, Prendergast B, Vilacosta I, Moreillon P, de Jesus Antunes M, Thilen U, Lekakis J, Lengyel M, Müller L, Naber CK, Nihoyannopoulos P, Moritz A, Zamorano JL; ESC Committee for Practice Guidelines. Task Force on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2009; 30(19): 2369-2413. [PubMed] [PDF]  
4. 2008 Focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, de Leon AC Jr, Faxon DP, Freed MD, Gaasch WH, Lytle BW, Nishimura RA, O'Gara PT, O'Rourke RA, Otto CM, Shah PM, Shanewise JS; 2006 Writing Committee Members; American College of Cardiology/American Heart Association Task Force. Circulation 2008; 118(15): e523-661. [PubMed] [PDF] 

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• Enunciado: Cirugía precoz en la endocarditis infecciosa
• Sintaxis: Infective endocarditis AND "early surgery"
• [Resultados] 

  

Imagen nº 17. Pseudo-hemorragia subaracnoidea

¿Encefalopatía por contraste, o infarto cerebeloso?

Caso clínico

Mujer de 78 años con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial e insuficiencia renal crónica moderada, a la que se realizó cateterismo cardiaco izquierdo electivo por cardiopatía isquémica. Se le colocaron dos stent en las arterias coronaria derecha proximal y descendente anterior proximal. No se realizó profilaxis de nefropatía por contraste. Se administraron en total 6.000 UI iv de heparina sódica, y no se añadieron antiagregantes a la aspirina que ya tomaba.

En las horas siguientes presentó cefalea intensa, obnubilación, rigidez de nuca y debilidad en hemicuerpo izquierdo con parálisis facial derecha, por lo que se le practicó TAC craneal urgente sin contraste (figuras 1-3), que se informó como hemorragia subaracnoidea (HSA) masiva de hemisferio derecho. Posteriormente se realizó angio-TAC craneal que diagnosticó encefalopatía por contraste.

Debido al deterioro progresivo del nivel de conciencia quedó ingresada en la UCI, siendo necesario a las pocas horas el aislamiento de la vía aérea por manejo inadecuado de secreciones. En los días siguientes la paciente continuó en un estado neurológico semejante sin la tendencia a la mejoría que suele ocurrir en este síndrome.

Se le repitió la TAC (figuras 4-6), encontrándose hidrocefalia por obstrucción del 4º ventrículo debido a un extenso infarto del hemisferio cerebeloso izquierdo.

Comentario

La encefalopatía o neuropatía por contraste es una complicación rara aunque de frecuencia creciente de los procedimientos angiográficos. Se ha descrito sobre todo tras angiografía carotídea. El cuadro clínico clásico consiste en ceguera cortical, aunque puede haber una afectación neurológica aguda más extensa con afectación predominantemente cortical. Las imágenes de TAC pueden confundirse con HSA [1, 2]. Generalmente es reversible en el plazo de 72-96 horas, salvo que se complique, generalmente con hemorragia.

Hay ciertas alteraciones que pueden producir imágenes de TAC que pueden simular una HSA, entre otras: calcificaciones vasculares de la duramadre, presencia de pus, cambios de densidad del líquido cefalorraquídeo, congestión venosa y cambios de densidad en las estructuras cerebrales extraxiales tras una lesión cerebral difusa. También la encefalopatía por contraste y el infarto cerebeloso pueden dar lugar a imágenes en la TAC que simulan una hemorragia subaracnoidea.

La encefalopatía por contraste se debe a un fallo de la autorregulación producida por el contraste, con aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica y paso del contraste al espacio subaracnoideo, edema debido a su hiperosmolaridad y disfunción cerebral por toxicidad directa sobre las neuronas. Es poco frecuente pero está en aumento, debido al creciente número de técnicas angiográficas.

Con respecto al infarto cerebeloso como causa de pseudo-HSA sólo hemos encontrado descrito un caso, asociado a una hidrocefalia obstructiva e hipodensidad cerebelosa en la primera TAC realizada al paciente [3].

En nuestro caso en las primeras pruebas de imagen realizadas (con y sin contraste), encontramos unicamente hallazgos compatibles con pseudo-HSA y edema cerebral. Aunque se diagnosticó inicialmente de encefalopatía por contraste, la mala evolución neurológica de la enferma puso en duda dicho diagnóstico, realizándose una TAC de control a los 4 dias. Se objetivó entonces un infarto cerebeloso con hidrocefalia obstructiva, sin que podamos saber si el infarto ya existía al inicio de los síntomas, por la premura en la realización de la prueba y la dificultad que presenta la TAC para valorar la fosa posterior adecuadamente.

Conclusión

La encefalopatía por contraste es una entidad “benigna” que se soluciona en 72- 96 horas y no requiere pruebas de imagen de control dentro de este periodo. Debido a la variedad de causas que pueden producir pseudo-HSA, deberíamos tener en consideración la realización de pruebas de imagen de control precoces. Éstas descartarán aquellas etiologías o complicaciones que requieran un tratamiento específico como las mencionadas anteriormente.

Carolina Navarro Ramírez, Rocío Jiménez Gómez (1)
Laura García Camacho (2)
(1) UGC de Cuidados Críticos y Urgencias. (2) UGC Radiodiagnóstico.
Hospital Universitario Puerto Real, Cádiz.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2012.

Enlaces:

1. Transient contrast encephalopathy after carotid angiography mimicking diffuse subarachnoid haemorrhage. Potsi S, Chourmouzi D, Moumtzouoglou A, Nikiforaki A, Gkouvas K, Drevelegas A. Neurol Sci 2012; 33(2): 445-448. [PubMed]
2. Transient contrast encephalopathy after carotid artery stenting mimicking diffuse subarachnoid hemorrhage: a case report. Fang HY, Kuo YL, Wu CJ. Catheter Cardiovasc Interv 2009; 73(1): 123-126. [PubMed]
3. Pseudo-subarachnoid hemorrhage in cerebellar infarction. Barton BR, Prabhakaran S, Lopes DK, Lee VH. Neurocrit Care 2007; 7(2): 172-174. [PubMed]

  

Imagen nº 17. Diagnóstico a primera vista

Mujer de 78 años a la que se realizó cateterismo cardiaco izquierdo electivo por cardiopatía isquémica. Se le colocaron dos stent en las arterias coronaria derecha proximal y descendente anterior proximal. Se administraron en total 6.000 UI iv de heparina sódica, y no se añadieron antiagregantes a la aspirina que ya tomaba. En las horas siguientes presentó cefalea intensa, obnubilación, rigidez de nuca y debilidad en hemicuerpo izquierdo con parálisis facial derecha, por lo que se le practicó TAC craneal urgente sin contraste (figura). ¿Cuál es el diagnóstico?

[Solución]

REMI 1774. La microalbuminuria como posible biomarcador en la sepsis

Artículo original: Point-of-care Urine Albumin:Creatinine Ratio is associated with outcome in Emergency Department patients with sepsis: a pilot study. Drumheller BC, McGrath M, Matsuura AC, Gaieski DF. Acad Emerg Med 2012; 19(3): 259-264. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Existe un grupo de pacientes con sepsis sin manifestaciones iniciales de shock o hipoxia tisular, pero con elevado riesgo de compromiso hemodinámico o fracaso multiorgánico posterior. Identificar a estos pacientes de forma precoz puede resultar complejo. Este estudio propone la microalbuminuria, medida como ratio albúmina:creatinina (RAC) en orina, como biomarcador precoz de pacientes con sepsis potencialmente grave.

Resumen: Se trata de un estudio prospectivo observacional en el que se seleccionaron 92 pacientes mayores de 21 años, admitidos en los servicios de urgencias de dos hospitales universitarios. Los criterios de inclusión fueron los siguientes: 1) dos o más criterios de SRIS, 2) sospecha o diagnóstico de certeza de infección activa, y 3) micoralbuminuria o análisis de orina simple solicitado por el médico responsable. Se excluyeron pacientes embarazadas, en anuria, con muestras de orina contaminadas, en situación paliativa o con cualquier otro diagnóstico concomitante con potencial compromiso vital. Se comparó el RAC en orina entre 1) pacientes que fueron tratados y dados de alta a domicilio desde el servicio de urgencias, 2) pacientes que fueron ingresados en una planta de hospitalización desde el servicio de urgencias, y 3) pacientes que fueron ingresados en UCI desde el servicio de urgencias. No hubo diferencias significativas en la media de RAC entre pacientes dados de alta a domicilio comparados con los que ingresaron en una planta de hospitalización, pero sí entre los pacientes dados de alta y los que ingresaron en UCI (P = 0,0048), así como entre los pacientes ingresados en planta y los ingresados en UCI (P = 0,0037), siendo el RAC claramente mayor en el grupo de pacientes ingresados en UCI. La edad, la creatinina sérica y el origen urinario de la sepsis se asociaron de forma independiente al aumento del RAC. El análisis post hoc muestra que el RAC no se relacionó con el destino final de los pacientes con sepsis urinaria (P = 0,37), pero si con el de el resto de los pacientes con sepsis (P = 0,003).

Comentario: En este estudio se encuentra que en un número limitado de pacientes con sepsis (de origen no urinario) admitidos en el servicio de urgencias, la presencia de microalbuminuria inicial se relacionó con una posterior necesidad de ingreso en UCI. Aunque se trata de un estudio con muchas limitaciones, esta asociación sugiere que la microalbuminuria pueda ser un biomarcador de gravedad en los pacientes con sepsis sin claro compromiso hemodinámico inicial. Son necesarios más estudios, con un mayor número de pacientes, para analizar el valor pronóstico de la microalbuminuria en pacientes con sepsis, comparándola con otros biomarcadores de gravedad, y ajustando la misma en pacientes con sepsis urinaria, edad avanzada o insuficiencia renal.

Raquel Pinuaga Orrasco
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2012.

Enlaces:

1. Microalbuminuria in the intensive care unit: Clinical correlates and association with outcomes in 431 patients. Gosling P, Czyz J, Nightingale P, Manji M. Crit Care Med 2006; 34: 2158-2166. [PubMed]
2. Mortality prediction at admission to intensive care: a comparison of microalbuminuria with acute physiology scores after 24 hours. Gosling P, Brudney S, McGrath L, Riseboro S, Manji M. Crit Care Med 2003; 31: 98-103. [PubMed]
3. Microalbuminuria: A novel biomarker of sepsis. Basu S, Bhattacharya M, Chatterjee TK, Chaudhuri S, Todi SK, Majumdar A. Indian J Crit Care Med 2010; 14: 22-28. [PubMed]

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• Enunciado: Microalbuminuria en la sepsis
• Sintaxis: Microalbuminuria AND sepsis
• [Resultados]

REMI 1773. Variabilidad en la concentración plasmática de antibióticos en pacientes críticos con depuración extrarrenal continua

Artículo original: Variability of antibiotic concentrations in critically ill patients receiving continuous renal replacement therapy: a multicentre pharmacokinetic study. Roberts DM, Roberts JA, Roberts MS, Liu X, Nair P, Cole L, Lipman J, Bellomo R; RENAL Replacement Therapy Study Investigators. Crit Care Med 2012; 40(5): 1523-1528. [Resumen] [Artículos relacionados] 

Introducción: Las técnicas de depuración extrarrenal continua (TDEC) eliminan líquidos y toxinas pero también antibióticos y otros medicamentos. Su grado de eliminación depende de múltiples variables [1]. No existen recomendaciones claras sobre la dosificación de antibióticos en pacientes con TDEC. El objetivo de este estudio observacional fue evaluar la variabilidad en las concentraciones plasmáticas de distintos antibióticos en pacientes críticos con TDEC.

Resumen: Análisis secundario de un estudio multicéntrico australiano que comparó distintas dosis de depuración extrarrenal en pacientes críticos con fracaso renal agudo [2]. Se analizaron las concentraciones plasmáticas de cuatro antibióticos (meropenem, tazobactam, vancomicina y ciprofloxacino) en 40 muestras de 24 pacientes. La dosificación de los antibióticos no estuvo controlada y dependió del médico responsable. Las concentraciones plasmáticas fueron comparadas con la concentración mínima inhibitoria (CMI) de las bacterias más problemáticas de tratar en pacientes críticos. En función de la CMI, se consideraron tres niveles terapéuticos: mínimo, ideal y excesivo. La variabilidad interindividual de las concentraciones plasmáticas de los distintos antibióticos fue elevada (de 7 veces para meropenem, de 11 veces para tazobactam, de 2 veces para vancomicina y de 4 veces para ciprofloxacino). Globalmente, el 15% de las muestras no alcanzaron el nivel terapéutico mínimo, el 40% no alcanzaron el nivel terapéutico ideal y un 10% se consideraron niveles terapéuticos excesivos. No hubo diferencias en función de la intensidad de la TDEC probablemente por el escaso número de pacientes.

Comentario: Este estudio pone de relieve el riesgo de no alcanzar la concentración ideal de antibiótico cuando utilizamos TDEC y dosis empíricas de antibióticos. Los estudios son complejos de realizar por la cantidad de variables implicadas y la bibliografía existente es escasa. A día de hoy, parece razonable seguir las recomendaciones de autores con amplia experiencia en estas técnicas [3]. Pero éste no es un fenómeno aislado de las TDEC, la dosificación de antibióticos en el paciente crítico es un tema pendiente de investigación [4].

Ferran Roche Campo
Hospital Sant Pau. Barcelona
© REMI. http://medicina-intensiva.com. Agosto 2012.

Enlaces:

1. Principles of antibacterial dosing in continuous renal replacement therapy. Choi G, Gomersall CD, Tian Q, Joynt GM, Freebairn R, Lipman J. Crit Care Med 2009; 37(7): 2268-2282. [PubMed]
2. Intensity of continuous renal-replacement therapy in critically ill patients. RENAL Replacement Therapy Study Investigators, Bellomo R, Cass A, Cole L,Finfer S, Gallagher M, Lo S, McArthur C, McGuinness S, Myburgh J, Norton R,Scheinkestel C, Su S. N Engl J Med 2009; 361(17): 1627-1638. [PubMed] [PDF]
3. Dosificación de fármacos durante los tratamientos de depuración extracorpórea de sangre. Mainar J, Sánchez-Izquierdo JA. NefroPlus 2010; 3(3): 20-26. [PDF]
4. Insufficient β-lactam concentrations in the early phase of severe sepsis and septic shock. Taccone FS, Laterre PF, Dugernier T, Spapen H, Delattre I, Wittebole X, De Backer D, Layeux B, Wallemacq P, Vincent JL, Jacobs F. Crit Care 2010; 14(4): R126. [PubMed] [PDF]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Concentración de antibiótico en diálisis
• Sintaxis: Antibiotic AND continuous renal replacement therapy AND (intensive care OR critically ill OR critical care)
• [Resultados]

  

REMI 1772. Atención de los pacientes con sepsis grave en los servicios de urgencias

Artículo original: The impact of emergency medical services on the ED care of severe sepsis. Studnek JR, Artho MR, Garner CL Jr, Jones AE. Am J Emerg Med 2012; 30: 51-56. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La sepsis es una patología con una alta prevalencia que afecta aproximadamente a 750.000 personas cada año en EEUU con una mortalidad cercana al 30% [1]. La mayoría de los casos reciben una atención inicial en los Servicios de Urgencias (SU), donde se debe realizar un reconocimiento precoz y una administración rápida del antibiótico y fluidoterapia apropiados [2, 3].

Resumen: El artículo presenta un estudio observacional prospectivo que incluye 311 pacientes reclutados en un centro hospitalario en el periodo de tres años. Se incluyeron pacientes mayores de 17 años, con infección sospechada o confirmada, con 2 o más criterios de reacción inflamatoria sistémica, hipotensión o láctico sérico ≥ 4,0 mmol/L. Las variables analizadas fueron el tiempo de inicio de administración de antibiótico, tiempo de reconocimiento de sepsis grave, tiempo de administración de terapia óptima de sepsis y si los pacientes habían sido previamente valorados por médicos de atención extrahospitalaria y reconocidos como sépticos antes de su llegada al SU. También se recogieron variables epidemiológicas, oximetría, frecuencia cardiaca, respiratoria, temperatura y láctico sérico. De los 311 pacientes incluídos, 51,5% llegaron al SU previa valoración médica extrahospitalaria. Estos pacientes eran algo mayores que los que acudían por sus medios (61,3 frente a 56,3 años) y presentaban una puntuación SOFA inicial algo mayor (7,0 frente a 6,1). Recibían antibiótico 35 minutos antes (111 frente a 146; P = 0,001, aunque parece que esta diferencia significativa no se confirma cuando se analiza teniendo en cuenta los factores de confusión edad y SOFA), se les triaba como sepsis y se les administraba tratamiento precoz dirigido óptimo 41 minutos antes también (119 frente a 160; P = 0,005, sin que en este caso influyeran edad y SOFA). El reconocimiento por los sistemas extrahospitalarios de sepsis se realizó en el 20,6% de los pacientes, acortándose en estos pacientes el tiempo de triaje y de administración de tratamiento adecuado.

Comentario: Los resultados son concordantes con los obtenidos en estudios previos en la misma línea de trabajo [4, 5]. A pesar de ser un estudio con importantes limitaciones que hacen que haya que confirmar resultados con estudios multicéntricos más potentes, pone de manifiesto la importancia del reconocimiento precoz de los pacientes sépticos para la minimización del tiempo hasta la aplicación de tratamiento óptimo. Dado que en muchas ocasiones la primera valoración del paciente la realizan sistemas médicos extrahospitalarios, el entrenamiento de éstos en el manejo de esta patología según protocolos validados puede tener un impacto muy positivo en las cifras de morbimortalidad actuales.

María Mir Montero
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2012.

Enlaces:

1. Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, Clermont G, Carcillo J, Pinsky MR. Crit Care Med 2001; 29: 1303-1310. [PubMed]
2. National estimates of severe sepsis in United States emergency departments. Wang HE, Shapiro NI, Angus DC, Yealy DM. Crit Care Med 2007; 35: 1928-1936. [PubMed]
3. Surviving sepsis campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R, Reinhart K, Angus DC, Brun-Buisson C, Beale R, Calandra T, Dhainaut JF, Gerlach H, Harvey M, Marini JJ, Marshall J, Ranieri M, Ramsay G, Sevransky J, Thompson BT, Townsend S, Vender JS, Zimmerman JL, Vincent JL; International Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee. Crit Care Med 2008; 36: 296-327. [PubMed]
4. Opportunities for emergency medical services care of sepsis. Wang HE, Weaver MD, Shapiro NI, Yealy DM. Resuscitation 2010; 81: 193-197. [PubMed]
5. Out-of-hospital fluid in severe sepsis: effect on early resuscitation in the emergency department. Seymour CW, Cooke CR, Mikkelsen ME, Hylton J, Rea TD, Goss CH, Gaieski DF, Band RA. Prehosp Emerg Care 2010; 14: 145-152.[PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Reconocimiento precoz de la sepsis grave en los servicios de urgencias
• Sintaxis: emergency department triage AND severe sepsis
• [Resultados]