lunes, 30 de enero de 2012

REMI 1723. Linezolid frente a vancomicina en neumonía nosocomial por Staphylococcus aureus resistente a meticilina

Artículo original: Linezolid in Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Nosocomial Pneumonia: A Randomized, Controlled Study. Wunderink RG, Niederman MS, Kollef MH, Shorr AF, Kunkel MJ, Baruch A, McGee WT, Reisman A, Chastre J. Clin Infect Dis 2012; 54(5): 621-629. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]

Introducción: El Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) es uno de los principales patógenos implicados en la neumonía asociada a cuidados sanitarios (NACS), la neumonía adquirida en el hospital (NAH) y la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV). El tratamiento convencional con vancomicina se considera insatisfactorio, por su insuficiente tasa de curaciones clínicas, el riesgo de nefrotoxicidad, la dificultad en su dosificación, y la aparición de cepas con sensibilidad disminuida (CMI > 1 mg/l) [1]. El linezolid ofrece mejor penetración en el tejido pulmonar [2], características PK/PD más predecibles y menor toxicidad; sin embargo, hasta ahora no ha demostrado superioridad de forma inequívoca [3].

Resumen: Se llevó a cabo un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico y doble ciego en pacientes adultos hospitalizados con NACS o NAH producida por SARM. Los pacientes fueron aleatorizados a recibir linezolid 600 mg iv/12 horas o vancomicina 15 mg/kg/12 horas durante 7-14 días, con ajuste de las dosis de vancomicina según los niveles valle. El desenlace principal del estudio fue la curación clínica, analizada por protocolo (en aquéllos que cumplieron los criterios de inclusión y exclusión y recibieron el fármaco asignado). Se incluyeron 1.184 pacientes por intención de tratar; se excluyeron del análisis 736 en que no se aisló SARM, y otros 100 por distintos motivos; finalmente se analizaron 348 por protocolo, y en ellos se consiguió curación clínica al final del estudio en el 57,6% con linezolid y en el 46,6% con vancomicina (diferencia de riesgo 11%; IC 95% 0,5-21,6%; P = 0,042). La ventaja del linezolid fue homogénea en los distintos subgrupos analizados (con o sin bacteriemia, con o sin ventilación mecánica, etc.). Al final del tratamiento, el 81,9% de los tratados con linezolid y el 60,6% con vancomicina tuvieron curación bacteriológica. Los resultados en el análisis por intención de tratar fueron similares. No hubo diferencias en la mortalidad por cualquier causa a los 60 días (15,7% con linezolid y 17% con vancomicina). Hubo más nefrotoxicidad con vancomicina (elevación de la creatinina en 0,5 mg/dl o en un 50% si insuficiencia renal previa: 18,2% frente a 8,4%).

Comentario: Se trata del primer estudio que compara ambos antibióticos solo en neumonía por SARM, y sus resultados confirman los de estudios previos, que sugerían mayor eficacia de linezolid. Es destacable la mayor nefrotoxicidad de la vancomicina, aunque en base a criterios solo analíticos (elevación de creatinina) con impacto clínico cuestionable. Sin embargo, la mayor tasa de erradicación bacteriológica y curación clínica y la menor nefrotoxicidad con linezolid no se acompañan de una menor mortalidad, y no se analizan desenlaces clínicos relevantes como la duración de la ventilación mecánica o de la estancia hospitalaria, lo que deja abierta la discusión sobre la efectividad real de ambos fármacos y su relación coste-beneficio. Podemos concluir diciendo que linezolid parece el antibiótico más aconsejable para la neumonía nosocomial por SARM, al menos en las siguientes circunstancias: pacientes graves, riesgo alto de disfunción renal, y en lugares donde la incidencia de sensibilidad disminuida del SARM a vancomicina sea elevada.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2012.

Enlaces:
  1. Relationship between the MIC of vancomycin and clinical outcome in patients with MRSA nosocomial pneumonia. Choi EY, Huh JW, Lim CM, Koh Y, Kim SH, Choi SH, Kim YS, Kim MN, Hong SB. Intensive Care Med 2011; 37(4): 639-647. [PubMed] [REMI]
  2. The importance of tissue penetration in achieving successful antimicrobial treatment of nosocomial pneumonia and complicated skin and soft-tissue infections caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus: vancomycin and linezolid. Stein GE, Wells EM. Curr Med Res Opin 2010; 26(3): 571-588. [PubMed]
  3. Vancomycin, unbeatable for methicillin-resistant Staphylococcus aureus hospital-acquired pneumonia? Really?  Luna CM, Bruno D, Aruj P. Crit Care Med 2010; 38(9): 1910-1912. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Ensayos clínicos de linezolid y vancomicina
  • Sintaxis: vancomycin AND linezolid AND randomized controlled trial[ptyp]
  • [Resultados]

viernes, 27 de enero de 2012

REMI 1722. Los betaestimulantes inhalados se asocian a mayor riesgo de neumonía asociada a ventilación mecánica

Artículo original: Relationship between inhaled β₂-agonists and ventilator-associated pneumonia: a cohort study. Jaillette E, Nseir S. Crit Care Med 2011; 39(4): 725-730. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: El uso de beta-estimulantes inhalados (BEI) es frecuente en pacientes en ventilación mecánica. En un estudio previo, el 36% de los pacientes críticos ventilados recibían BEI sin una indicación clara [1]. Un estudio reciente en REMI encontró que el 24% de los encuestados empleaban este tratamiento en los pacientes con SDRA [2]. Sin embargo, se ha puesto de manifiesto que los betaestimulantes no son beneficiosos en pacientes con SDRA ni por vía inhalada [3] ni por vía intravenosa [4]. Aparte de otros efectos secundarios bien conocidos, los BEI y en general cualquier fármaco administrado por vía inhalada pueden favorecer la aparición de neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV).

Resumen: Se llevó a cabo un estudio de cohortes prospectivo en una UCI médico-quirúrgica (sin trauma ni neurocirugía) durante 13 meses, a fin de evaluar el riesgo de NAV asociado al uso de BEI. Este tratamiento era prescrito a discreción del médico, siendo la terbutalina el único fármaco inhalado utilizado durante el periodo de estudio. Se incluyeron 439 pacientes con ventilación mecánica de más de 48 horas, de los cuales el 28% eran pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Recibieron BEI el 38% del total de pacientes, y el 31% desarrollaron NAV (20 episodios por 1.000 días de ventilación). En análisis multivariante, los tres factores asociados de forma independiente al desarrollo de NAV fueron el uso de BEI (OR 1,9; IC 95% 1,2-2,8), la puntuación de gravedad SAPS-2 (OR 1,01; IC 95% 1,001-1,02 por punto) y la transfusión de sangre (OR 2; IC 95% 1,3-3,1).

Comentario: El estudio tiene importantes limitaciones por haberse realizado en un solo centro, por su naturaleza observacional, por el escaso número de pacientes incluidos, y por no haber evaluado el papel de otros factores importantes como el tipo de nutrición, el uso de protectores gástricos, la presión del manguito de neumotaponamiento, la posición de la cabecera de la cama, etc. Aunque la asociación estadística no prueba una relación causal entre el uso de BEI y el desarrollo de NAV, sí alerta de un posible efecto secundario potencialmente grave para un tratamiento que se usa en exceso sin considerar sus riesgos, cuya relación riesgo-beneficio es ya muy cuestionable en ausencia de indicaciones basadas en la evidencia.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2012.

Enlaces:
  1. Utilization of bronchodilators in ventilated patients without obstructive airways disease. Chang LH, Honiden S, Haithcock JA, Das AM, Short KA, Nierman DM, Carson SS. Respir Care 2007; 52(2): 154-158. [PubMed] [Texto completo]
  2. Tratamiento de la hipoxemia refractaria. Palencia E, Amado L, Albaiceta G. [REMI Encuestas 2011; 11(6): 11]
  3. Randomized, Placebo-Controlled Clinical Trial of an Aerosolized Beta-2 Agonist for Treatment of Acute Lung Injury. Matthay MA, Brower RG, Carson S, Douglas IS, Eisner M, Hite D, Holets S, Kallet RH, Liu KD, Macintyre N, Moss M, Schoenfeld D, Steingrub J, Thompson BT; The National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS Clinical Trials Network. Am J Respir Crit Care Med 2011 May 11. [PubMed] [REMI]
  4. Effect of intravenous β-2 agonist treatment on clinical outcomes in acute respiratory distress syndrome (BALTI-2): a multicentre, randomised controlled trial. Smith FG, Perkins GD, Gates S, Young D, McAuley DF, Tunnicliffe W, Khan Z, Lamb SE; for the BALTI-2 study investigators. Lancet 2011 Dec 9. [Resumen] [REMI]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Neumonía asociada a ventilación mecánica y tratamientos inhalados
  • Sintaxis: (inhaled OR aerosolized) AND ventilator-associated pneumonia
  • [Resultados]

martes, 24 de enero de 2012

REMI 1721. Salbutamol intravenoso en el SDRA

Artículo original: Effect of intravenous β-2 agonist treatment on clinical outcomes in acute respiratory distress syndrome (BALTI-2): a multicentre, randomised controlled trial. Smith FG, Perkins GD, Gates S, Young D, McAuley DF, Tunnicliffe W, Khan Z, Lamb SE; for the BALTI-2 study investigators. Lancet 2011 Dec 9. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Los agonistas β-2 son fármacos con propiedades que pueden ser beneficiosas en el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), ya que actúan sobre muchas vías celulares que están afectadas en este síndrome. Podrían ser especialmente útiles disminuyendo la permeabilidad de la membrana alveolar y reduciendo la inundación alveolar. Sin embargo, solo dos ensayos clínicos los han probado hasta ahora [1, 2]. En el ensayo BALTI [1], una infusión de salbutamol durante 7 días en 40 pacientes con SDRA mostró ser efectiva, reduciendo el agua extravascular pulmonar y la presión meseta inspiratoria, pero, por su diseño, no pudo valorar el efecto sobre la mortalidad. Por ello, se diseñó este nuevo estudio para valorar el tratamiento precoz con salbutamol en diversos desenlaces clínicos.

Resumen: Se trata de un ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico, controlado con placebo y a doble ciego que se realizó en pacientes adultos con SDRA ingresados en 46 UCI del Reino Unido en 2006-2010. Estos pacientes fueron aleatorizados en las primeras 72 horas a un grupo que fue tratado con salbutamol a 15 μg/kg del peso ideal por hora, o con placebo, durante 7 días. La aleatorización se hizo con minimización por centro, relación pO2/FiO2 y edad. El desenlace principal fue la mortalidad a los 28 días. Los secundarios fueron la mortalidad en la UCI o en el hospital antes de la primera alta, los días libres de ventilación mecánica y de fallo de órganos, la duración de la estancia en la UCI y en el hospital y las arritmias y otros efectos secundarios relacionados con el salbutamol. El análisis se hizo por intención de tratar. Se asignaron finalmente 162 pacientes al grupo del salbutamol y 164 al de control antes de que el ensayo fuese detenido por problemas de seguridad. El salbutamol aumentó la probabilidad de muerte a los 28 días: 34% contra el 23%; RR 1,47; IC 95% 1,03-2,08. Los pacientes tratados con salbutamol tuvieron significativamente más probabilidad de taquiarritmias que obligaran a suspender la perfusión y de acidosis láctica. Sin embargo, tuvieron más días libres de ventilación mecánica y de fallo multiorgánico.

Comentario: Aunque el resultado puede haberse visto afectado por la precoz terminación del ensayo y además, la mortalidad del grupo control fue más baja de la esperada, la conclusión es que el salbutamol, administrado a estas dosis, es mal tolerado por pacientes con SDRA, es poco probable que sea beneficioso y empeora el pronóstico. Dado que se trata de un estudio bien diseñado y multicéntrico, estos resultados son aplicables a la mayoría de las UCI. No obstante, la dosis empleada, calculada como la máxima que puede tolerar un paciente crítico sin sufrir alteraciones eléctricas cardiacas, y utilizadas en un ensayo previo [1], puede haber sido excesiva, haciendo que los efectos indeseables contrarrestaran a los potencialmente beneficiosos, como parecen sugerir los desenlaces secundarios.

Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu. Enero 2012.

Enlaces:
  1. The beta-agonist lung injury trial (BALTI): a randomized placebo-controlled clinical trial. Perkins GD, McAuley DF, Thickett DR, Gao F. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173(3): 281-287. [PubMed] [Texto completo] [REMI]
  2. Randomized, placebo-controlled clinical trial of an aerosolized β₂-agonist for treatment of acute lung injury. National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network, Matthay MA, Brower RG, Carson S, Douglas IS, Eisner M, Hite D, Holets S, Kallet RH, Liu KD, MacIntyre N, Moss M, Schoenfeld D, Steingrub J, Thompson BT. Am J Respir Crit Care Med 2011; 184(5): 561-568. [PubMed] [REMI]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: estudios sobre beta agonistas en el SDRA
  • Sintaxis: beta agonist AND ards
  • [Resultados]

    jueves, 19 de enero de 2012

    REMI 1720. Fibrinolisis inmediata o traslado para angioplastia en el infarto agudo de miocardio: depende del tiempo

    Artículo original: Benefit of Transferring ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction Patients for Percutaneous Coronary Intervention Compared With Administration of Onsite Fibrinolytic Declines as Delays Increase. Pinto DS, Frederick PD, Chakrabarti AK, Kirtane AJ, Ullman E, Dejam A, Miller DP, Henry TD, Gibson CM; for the National Registry of Myocardial Infarction Investigators. Circulation 2011; 124(23): 2512-2521. [Resumen] [Artículos relacionados]

    Introducción: Ante un paciente con síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST), el tratamiento óptimo es la revascularización precoz. Existen para ello dos estrategias, fibrinolisis y angioplastia primaria (ACTP). Aunque se considera superior la ACTP, el retraso en practicarla puede hacer preferible la fibrinolisis inmediata. Este artículo estudia en qué medida los retrasos en el traslado del paciente a un centro con capacidad de realizar ACTP pueden reducir la ventaja de la ACTP frente a la fibrinolisis.

    Resumen: Se seleccionaron pacientes con SCACEST que recibieron atención médica en la primeras 12 horas tras el inicio del dolor. Valoran la influencia de la estrategia de reperfusion elegida (fibrinolisis frente a ACTP) y el retraso de la ACTP, calculado como la diferencia entre el tiempo puerta-balón y puerta-aguja, en la mortalidad hospitalaria. Tras emparejar el 81% de los enfermos (9.506 en cada brazo), los autores encuentran que la ACTP se llevó a cabo con retrasos superiores a 90 minutos en el 68% de los casos. Subdividen a los pacientes en tres grupos, según el retraso en realizar la ACTP; en el grupo de menos retraso (mediana de 63 min.) la ACTP fue superior a la fibrinolisis en todos los aspectos clínicos estudiados. En el siguiente grupo de tiempo (mediana de 120 min.), la ACTP no mostró beneficio en la supervivencia, pero siguió siendo superior a la fibrinolisis en los desenlaces combinados de muerte-infarto y muerte-infarto-ictus. En el grupo con peor tiempo (mediana de 208 min.), solo se observó beneficio de la ACTP frente a la fibrinolisis en el ictus.

    Comentario: Este estudio demuestra que los retrasos de la ACTP primaria son frecuentes y se asocian con peor pronóstico. No se encuentran diferencias de mortalidad comparando ACTP primaria con fibrinolisis in situ, incluso con retrasos prolongados, aunque a expensas de que la ventaja de la ACTP desciende con el transcurrir del tiempo. Posiblemente la mejor opción va a depender de la logística de cada centro, como detallan la guías. La ACTP aporta un beneficio claro de menor mortalidad en los pacientes de mayor riesgo, desarrollada en menos de 120 minutos. En cambio en pacientes con bajo riesgo, es recomendable la estrategia farmacológica. Sin embargo este estudio presenta ciertas limitaciones, ya que se trata de un análisis no aleatorizado, y por otro lado al subdividir a los pacientes en subgrupos las comparaciones pierden potencia estadística.

    Domingo Díaz Díaz
    Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
    © REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2012.

    Enlaces:
    1. Trends in reperfusion strategies, door-to-needle and door-to-balloon times, and in-hospital mortality among patients with ST-segment elevation myocardial infarction enrolled in the National Registry of Myocardial Infarction from 1990 to 2006. Gibson CM, Pride YB, Frederick PD, Pollack CV Jr, Canto JG, Tiefenbrunn AJ, Weaver WD, Lambrew CT, French WJ, Peterson ED, Rogers WJ. Am Heart J 2008; 156: 1035-1044. [PubMed]
    2. Times to treatment in transfer patients undergoing primary percutaneous coronary intervention in the United States: National Registry of Myocardial Infarction (NRMI)-3/4 analysis. Nallamothu BK, Bates ER, Herrin J, Wang Y, Bradley EH, Krumholz HM; NRMI Investigators. Circulation 2005; 111: 761-767. [PubMed]
    3. Transferring patients with ST-segment elevation myocardial infarction for mechanical reperfusion: a meta-regression analysis of randomized trials. De Luca G, Biondi-Zoccai G, Marino P. Ann Emerg Med 2008; 52: 665-676. [PubMed]
    4. Transfer for primary angioplasty versus immediate thrombolysis in acute myocardial infarction: a meta-analysis. Dalby M, Bouzamondo A, Lechat P, Montalescot G. Circulation 2003; 108: 1809-1814. [PubMed]
    5. Hospital delays in reperfusion for ST-elevation myocardial infarction: implications when selecting a reperfusion strategy. Pinto DS, Kirtane AJ, Nallamothu BK, Murphy SA, Cohen DJ, Laham RJ, Cutlip DE, Bates ER, Frederick PD, Miller DP, Carrozza JP Jr, Antman EM, Cannon CP, Gibson CM. Circulation 2006; 114: 2019-2025. [PubMed]
    Búsqueda en PubMed:
    • Enunciado: Angioplastia primaria frente a fibrinolisis
    • Sintaxis: primary angioplasty versus fibrinolysis
    • [Resultados]

    lunes, 16 de enero de 2012

    REMI 1719. Vasopresina en la parada cardiaca. Resultados de un metaanálisis

    Artículo original: Vasopressin for cardiac arrest: Meta-analysis of randomized controlled trials. Mentzelopoulos SD, Zakynthinos SG, Siempos, Malachias S, Ulmer H, Wenzel V. Resuscitation 2012; 83: 32-39. [Resumen] [Artículos relacionados]

    Introducción: La adrenalina continua siendo el fármaco vasopresor de elección en la resucitación cardiopulmonar [1], a pesar de sus efectos deletéreos miocárdicos en la fase postparada [2]. La ausencia de esos efectos nocivos de la vasopresina la han sugerido como fármaco alternativo, siendo de hecho incluida en las recomendaciones 2010 de la AHA [3]. Sin embargo, hasta ahora no se ha demostrado su beneficio [4].

    Resumen: Se seleccionaron ensayos clínicos aleatorizados publicados en inglés, que analizaran el efecto de diferentes regímenes de fármacos, en los que se incluyera la vasopresina en alguno de ellos, comparados con la adrenalina sola, y que estuvieran realizados en adultos con parada cardiaca extra o intra-hospitalaria y se recogieran datos de supervivencia a largo plazo. Mediante un análisis por intención de tratar, se estudiaron los resultados de recuperación de la circulación espontánea (RCE) ≥ 15 min. (RCE), supervivencia ≥ 30 días y resultado neurológico favorable (CPC 1-2), así como subgrupos según ritmo inicial y tiempo hasta la administración de los fármacos. Se llevó a cabo un análisis de heterogeneidad entre los ensayos. Se analizaron finalmente 6 ensayos clínicos con una población total de 4.745 pacientes. Ritmo inicial FV/TV 19,5%, asistolia 67,7% y AESP 12,8%. Parada presenciada 70,4%. La dosis de vasopresina osciló entre 40 y 80 UI. El tiempo hasta la administración de la vasopresina osciló de media entre menos de 6 minutos en 4 estudios y 8 minutos y 16 minutos en los otros dos restantes. La duración de la RCP varió entre 13 y 38 min. En el 89,5% de los pacientes del grupo de vasopresina, también se administró adrenalina. No se apreciaron diferencias significativas entre ambos grupos en cuanto a RCE, supervivencia y resultado neurológico. En los casos de asistolia la vasopresina se asoció a mayor supervivencia (OR 1,80; IC 95% 1,04-3,12; P = 0,04), y en los de asistolia junto con tiempo hasta la administración menor de 20 minutos se asoció a mayor RCE (OR 1,70; IC 95% 1,17-2,47; P = 0,005) y mayor supervivencia (OR 2,84; IC 95% 1,19-6,79; P = 0,02).

    Comentario: Aunque el estudio posee debilidades, debidas a la heterogeneidad de la metodología de los ensayos clínicos estudiados, no se demuestran ventajas ni perjuicios del uso de la vasopresina en la RCP. Los resultados en los subgrupos de asistolia y de tiempo de administración menor de 20 minutos orientan al efecto vasopresor de este fármaco, más beneficioso en este tipo de ritmos, y a que dicho efecto es tiempo dependiente. Son necesarios por tanto nuevos estudios que confirmen la eficacia de la vasopresina en algunos casos de parada cardiaca, así como las dosis y el momento en que se deben administrar.

    Juan B.López Messa
    Complejo Asistencial de Palencia.
    © REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2012.

    Enlaces:
    1. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 1. Executive summary. Nolan JP, Soar J, Zideman DA, Biarent D, Bossaert LL, Deakin C, Koster RW, Wyllie J, Böttiger B; ERC Guidelines Writing Group. Resuscitation 2010; 81: 1219-1276. [PubMed]
    2. Postresuscitation myocardial dysfunction: correlated factors and prognostic implications. Chang WT, Ma MH, Chien KL, Huang CH, Tsai MS, Shih FY, Yuan A, Tsai KC, Lin FY, Lee YT, Chen WJ. Intensive Care Med 2007; 33: 88-95. [PubMed]
    3. Part 8: Adult Advanced Cardiovascular Life Support. 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Neumar RW, Otto CW, Link MS, Kronick SL, Shuster M, Callaway CW, Kudenchuk PJ, Ornato JP, McNally B, Silvers SM, Passman RS, White RD, Hess EP, Tang W, Davis D, Sinz E, Morrison LJ. Circulation 2010; 122 [suppl 3]: S729-S767. [PubMed]
    4. Vasopressin for cardiac arrest: a systematic review and metaanalysis. Aung K, Htay T. Arch Intern Med 2005; 165: 17-24. [PubMed]
    Búsqueda en PubMed:
    • Enunciado: Ensayos clínicos de vasopresina en la parada cardiaca
    • Sintaxis: vasopressin AND "heart arrest"[mh] AND randomized controlled trial[ptyp]
    • [Resultados]
     

    viernes, 13 de enero de 2012

    REMI 1718. Comparación del acceso intraóseo y el intravenoso central durante la resucitación

    Artículo original: Comparison of intraosseous versus central venous vascular access in adults under resuscitation in the emergency department with inaccessible peripheral veins. Leidel BA, Kirchhoff C, Bogner V, Braunstein V, Biberthaler P, Kanz KG. Resuscitation 2012; 83: 40-45. [Resumen] [Artículos relacionados]

    Introducción: El acceso intraóseo (IO) es la vía alternativa al acceso intravenoso (IV) periférico durante la resucitación de la parada cardiaca, habiendo mostrado un estudio reciente ser incluso superior [1]. En la atención hospitalaria y en caso de acceso IV periférico dificultoso, el acceso IV central es una alternativa habitual.

    Resumen: Estudio prospectivo observacional realizado en el servicio de urgencias de un centro de trauma de Alemania, analizando como objetivos primarios el porcentaje de éxito y el tiempo empleado en un primer intento de acceso IO frente a IV central, en la resucitación inicial de pacientes traumatizados con imposibilidad de acceso IV periférico. Los objetivos secundarios analizados fueron las complicaciones de los procedimientos (hemorragia, infección, malposición, síndrome compartimental, hemotórax, neumotórax y punción arterial). Se estudiaron 40 pacientes adultos que recibieron simultáneamente ambos accesos (IO humeral 22; IO tibial 18; IV yugular 7; IV subclavia 33). El acceso IO mostró un porcentaje de éxito superior (85% frente a 60%; P = 0,024) y un tiempo mediano menor [2 frente a 8 minutos; P < 0,001]. No se observaron complicaciones en ambos grupos. Como limitaciones del estudio estarían el pequeño tamaño muestral y la posible diferencia de pericia de los operadores, así como la utilización de accesos diferentes tanto IO como IV y el empleo de dos dispositivos distintos para el IO.

    Comentario: Los resultados orientan de la utilidad de la vía IO como método puente, rápido, efectivo y seguro, hasta la consecución de un acceso iv estable, en casos de emergencia y necesidad de administración de líquidos y/o fármacos. Recientemente también se ha mostrado la mayor eficacia de los dispositivos eléctricos de inserción IO [2], aunque son necesarios nuevos estudios que establezcan la vía de acceso IO más apropiada y las dosis de fármacos a utilizar, dados los demostrados retrasos en los picos plasmáticos y en el porcentaje de absorción [3].

    Juan B. López Messa
    Complejo Asistencial de Palencia.
    © REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2012.

    Enlaces:
    1. Intraosseous versus intravenous vascular access during out-of-hospital cardiaca arrest: A randomized controlled trial. Reades R, Studnek JR, Vandeventer S, Garrett J. Ann Emerg Med 2011; 58: 509-516. [PubMed]
    2. Current advances in intraosseous infusion: a systematic review. Weiser G, Hoffmann Y, Galbraith R, Shavit I. Resuscitation 2012; 83: 20-26. [PubMed]
    3. Pharmacokinetics of intraosseous and central venous drug delivery during cardiopulmonary resuscitation. Hoskins SL, do Nascimento Jr P, Rodrigo LM, Espana-Tenorio JM, Kramer GC. Resuscitation 2012; 83: 107-112. [PubMed]
    Búsqueda en PubMed:
    • Enunciado: Acceso intraóseo en la RCP
    • Sintaxis: intraosseous access AND cardiopulmonary resuscitation
    • [Resultados]

    miércoles, 11 de enero de 2012

    REMI A138. Documentos Google: un editor de textos para compartir con otros usuarios

    Serie Web 2.0

    Partiendo de la base que en el presente siglo XXI todos hemos editado alguna vez un documento mediante un editor de texto, no les voy a comentar las partes del menú más comunes (una por una), sino que me centraré en sus opciones más particulares.

    MENÚ ARCHIVO

    Destacaría las siguientes opciones:

    Compartir.- con esta opción podemos compartir un documento o un archivo explícitamente con 200 lectores y editores combinados, o bien podemos cambiar la opción de visibilidad (cualquier persona privada, con enlace y el público en la web) para poner el documento a disposición de cualquier usuario.

    Vale la pena saber que si queremos evitar mostrar el historial de revisiones del documento a compartir, se debe hacer una copia del documento y compartir esa versión.

    Más información: Ayuda de Google Docs.

    Publicar en la Web.- nos aparecerán dos opciones:
    • La primera nos ofrece la posibilidad de copiar el enlace en cualquier fragmento de texto de un documento, correo electrónico, etc.
    • Con la segunda, podemos copiar el fragmento de código que nos va a permitir incrustar el documento entero en un blog, página web, etc.

    Un documento puede ser privado y a la vez estar publicado en la web. En tal caso, solo los usuarios a quienes se haya concedido permiso podrán ver o modificar el documento completo original; sin embargo, cualquier usuario con el enlace a la versión publicada del documento podría ver su contenido publicado.

    La publicación es útil porque permite:
    • Crear una versión HTML insertable de un documento. La versión HTML puede insertarse en blogs, sites, etc
    • Mostrar el documento a un público amplio en la web. Solo 50 usuarios pueden visualizar un documento con formato completo a la vez, pero una página web preliminar tiene un límite realmente muy superior
    • Ofrecer un acceso rápido a las descargas de archivos
    • Publicar instantáneas únicas de un documento actual. En este caso no se debe olvidar desmarcar la opción “Volver a publicar automáticamente”, cuando se publique el documento
    Más información en: Ayuda de Google Docs.

    En el menú Editar, no hay nada significativo a comentar, a mi entender.

    MENÚ VER

    En este caso, el primer elemento “Vista de documento” ofrece dos opciones:
    • Paginado.- la edición del documento se realiza teniendo en cuenta el formato de página
    • Contraer.- se eliminan los margenes inferior y superior que hay entre dos páginas consecutivas. De esta forma el texto se muestra continuo. Únicamente aparece una fina línea discontinua para indicarnos el cambio de página

    MENÚ INSERTAR

    A destacar dos opciones:

    Comentar.- nos va a ofrecer una ayuda extra para crear documentos de forma colaborativa. Aunque la podemos usar nosotros mismos, como por ejemplo: a modo de recordatorio para marcar partes de texto que deben ser revisadas posteriormente, etc.

    Consiste en colocar primero el cursor, delante o detrás de una palabra, o bien hacer una selección del texto que queremos comentar. Entonces el sistema nos añade una leyenda de color amarillo en el margen derecho del documento. En dicha leyenda, se puede editar o suprimir nuestra anotación. Pero además se podrá invitar a otros usuarios para que repliquen. Más información en: Ayuda de Google Docs.

    Marcador.- son accesos directos a ubicaciones concretas de un documento.

    MENÚ FORMATO

    Ofrece pocas opciones, que son las más comunes. Cambiar a ‘negrita’, ‘cursiva’, etc.

    MENÚ HERRAMIENTAS

    A mi entender destacan las siguientes dos opciones:

    Traducir documento.- esta opción nos permite traducir nuestros documentos a 53 idiomas !!! La traducción del español a catalán es casi instantánea (se crea una copia traducida del documento, en la página principal de Google Docs) y la calidad es bastante buena. En cambio, si el idioma de destino es de latitudes más lejanas, se toma más tiempo. En cuanto a su calidad no puedo opinar ya que mis conocimientos de “bieloruso” o “cantonés” son inexistentes...

    Definir.- esta herramienta me ha sorprendido gratamente porque permite consultar el significado de cualquier palabra. La consulta la podemos realizar de dos formas distintas:
    • Seleccionando una palabra con el ratón, a continuación vamos a ‘definir’, al instante nos presenta dos definiciones distintas, de fuentes distintas para poder contrastar.
    • En el caso de que no seleccionemos ninguna, al abrir la herramienta cabe la posibilidad de escribir la palabra a buscar. La presentación del resultado lo hace con el mismo formato que la opción anterior.

    MENÚ TABLA

    Contiene pocas opciones, las más básicas.

    MENÚ AYUDA

    • Centro de asistencia de Google Docs.- Bién estructurado y útil
    • Ayuda de otros usuarios de Google.- Quién tiene problemas los expone y otros usuarios colaboran en su resolución
    • Informar de un problema.- Sistema de feedback para comunicar errores de funcionamiento
    • Informar de uso inadecuado.- es un sistema de notificación sobre el uso inadecuado de cualquier documento compartido realizado mediante Google Docs (desnudos, fomento de actividades que inciten al odio, la violencia o que sean ilegales u ofensivas, spam, software malintencionado o "phishing" (acceso fraudulento), información privada y confidencial, incumplimiento de los derechos de autor)
    • Métodos abreviados de teclado. resúmen de combinaciones de teclas, pensadas para realizar (más rápidamente) diferentes acciones en el documento.

    Bibliografia: Centro de ayuda de Google Docs
     
    Xavier Andorrà
    Hospital de Sant Joan de Déu (Althaia), Manresa
    © REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2012.

      

    sábado, 7 de enero de 2012

    REMI 1717. Transfusión tras fractura de cadera en sujetos con factores de riesgo cardiovascular

    Artículo original: Liberal or restrictive transfusion in high-risk patients after hip surgery. Carson JL, Terrin ML, Noveck H, Sanders DW, Chaitman BR, Rhoads GG, Nemo G, Dragert K, Beaupre L, Hildebrand K, Macaulay W, Lewis C, Cook DR, Dobbin G, Zakriya KJ, Apple FS, Horney RA, Magaziner J; FOCUS Investigators. N Engl J Med 2011; 365(26): 2453-2462. [Resumen] [Artículos relacionados]

    Introducción: Los hemoderivados son un bien escaso, y su administración se asocia a riesgos significativos [1]. Las estrategias restrictivas de transfusión de hematíes se asocian a un menor riesgo de infecciones [2, 3] y no tienen un impacto negativo sobre la mortalidad y la duración de la estancia hospitalaria, pero no se ha evaluado su seguridad en pacientes con cardiopatía, donde pueden ser más necesarias.

    Resumen: Se realizó un ensayo clínico aleatorizado, no ciego, entre 2004 y 2009 en 47 hospitales de EEUU y Canadá, en el que se incluyeron 2.016 pacientes de 50 años o más con factores de riesgo cardiovascular o historia de enfermedad cardiovascular que presentaron un nivel de hemoglobina inferior a 10 g/dL tras ser sometidos a cirugía por fractura de cadera. Se compararon una estrategia transfusional liberal (transfusión si Hb < 10 g/dL) con otra conservadora (transfusión si Hb < 8 g/dL o síntomas de anemia). El desenlace principal era el compuesto de muerte por cualquier causa o incapacidad para caminar 10 pies en una habitación sin asistencia humana a los 60 días de seguimiento. La edad media de los pacientes fue 81,6 años. La mediana de transfusiones recibidas fue de 2 unidades con la estrategia liberal y 0 con la conservadora. No hubo diferencias en el desenlace principal, que se produjo en el 35,2% con la estrategia liberal y en el 34,7% con la conservadora. Tampoco hubo diferencias en la mortalidad, en la aparición de síndrome coronario agudo o en otras complicaciones (neumonía, infección de herida, ictus, tromboembolismo, etc.)

    Comentario: El estudio confirma que una estrategia restrictiva de transfusión sanguínea tras fractura de cadera es equivalente a una estrategia liberal, incluso en pacientes ancianos con riesgo cardiovascular alto, y permite evitar casi dos de cada tres transfusiones; aunque estos resultados no deben extrapolarse a otras poblaciones, son coincidentes con los hallados en pacientes críticos y en otros pacientes postquirúrgicos [2, 3]. Sin embargo, los pacientes de la estrategia restrictiva recibieron más transfusiones preoperatorias y tuvieron más necesidad de transfusión por síntomas, y las cifras finales de hemoglobina difirieron poco entre ambos grupos. Por otra parte, el estudio no confirma conclusiones alarmistas de estudios observacionales, en el sentido de que una estrategia liberal cause riesgos sustanciales [4]. Por último, señalar que el estudio no tiene potencia estadística suficiente para evaluar el efecto de los múltiples desenlaces secundarios y terciarios analizados.

    Eduardo Palencia Herrejón
    Hospital Universitario Infanta Leonor.
    © REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2012.

    Enlaces:
    1. Transfusion thresholds in FOCUS. Barr PJ, Bailie KE. N Engl J Med 2011; 365(26): 2532-2533. [PubMed]
    2. Transfusion thresholds and other strategies for guiding allogeneic red blood cell transfusion. Carless PA, Henry DA, Carson JL, Hebert PP, McClelland B, Ker K. Cochrane Database Syst Rev 2010; (10): CD002042. [PubMed]
    3. Anemia and patient blood management in hip and knee surgery: a systematic review of the literature. Spahn DR. Anesthesiology 2010; 113(2): 482-495. [PubMed]
    4. Efficacy of red blood cell transfusion in the critically ill: a systematic review of the literature. Marik PE, Corwin HL. Crit Care Med 2008; 36(9): 2667-2674. [PubMed]
    Búsqueda en PubMed:
    • Enunciado: Umbral para transfundir en pacientes críticos y postquirúrgicos
    • Sintaxis: "transfusion threshold" AND (critical care OR postoperative)
    • [Resultados]

    viernes, 6 de enero de 2012

    REMI 1716. ¿Es útil el uso de corticoides tras intubar con etomidato en pacientes críticos?

    Artículo original: Corticosteroid after etomidate in critically ill patients: A randomized controlled trial. Payen JF, Dupuis C, Trouve-Buisson T, Vinclair M, Broux C, Bouzat P, Genty C, Monneret D, Faure P, Chabre O, Bosson JL. Crit Care Med 2012; 40 (1): 29-35. [Resumen] [Artículos relacionados

    Introducción: El uso del etomidato como sedante para la intubación es debatido en enfermos críticos por su efecto inhibidor de síntesis de cortisol durante 48 horas, y su potencial riesgo de causar insuficiencia suprarrenal (IS). ¿Podría revertirse este efecto con el uso empírico de esteroides? Este estudio pretende responder a esta hipótesis.

    Resumen: Ensayo clínico aleatorizado, doble ciego y con intención de tratar, llevado a cabo en una UCI y tres departamentos de urgencias franceses. Se aleatorizaron correctamente 97 pacientes críticos intubados con etomidato (poder estadístico adecuado) para recibir 42 horas de infusión de hidrocortisona (200 mg/día; 48 pacientes), o placebo (49 pacientes). Se excluyeron enfermos sépticos, con patología hipofisaria o con uso previo de corticoides. Se definió la IS mediante test de ACTH (250 mcg) y medición de 11b-deoxicortisol. 87% de los pacientes intubados con etomidato mostraron IS de acuerdo a este criterio. Las variables resultado fueron mortalidad a los 28 días, duración de ventilación mecánica, estancia en UCI y modificación del SOFA cardiovascular. No hubo diferencia significativa entre ambos grupos en las variables medidas. La única nota distintiva fue que los enfermos que recibieron hidrocortisona mostraron una tendencia significativa a una disminución más rápida de noradrenalina.

    Comentario: El estudio deja claro que el uso de corticoides tras intubar con etomidato a enfermos críticos no está justificado, siendo el uso de este fármaco seguro al no incidir sobre variables importantes. Esta conclusión ya venía avalada por trabajos previos [1, 2]. No obstante el estudio, aunque con una alta calidad metodológica, tiene algunas debilidades, como la inclusión de enfermos intubados a criterio de otros profesionales previamente a su admisión en UCI. Asimismo, el corticoide se dio a las 6 horas de realizar el test diagnóstico de IS, dejando abierta la cuestión de qué hubiera sucedido si se hubiera dado en la hora cero. Sin embargo, estos estudios no deberían ser extrapolados a pacientes con sepsis grave o shock séptico, puesto que hasta el 62% de estos enfermos presentan IS, que podría verse empeorada gravemente con el uso de etomidato, aumentando la mortalidad [3, 4]. Este hecho ha sido corroborado por una reciente revisión sistemática [5]. Por tanto, en pacientes sépticos habría que usar otros fármacos (midazolam, ketamina [1]), y si se usa etomidato administrar corticoides un mínimo de 48 horas, aunque la duración de este tratamiento es controvertida (de 2 a 10 días) y extrapolada de estudios con otras etiologías de enfermedad crítica.

    Vicente Gómez Tello
    Hospital Moncloa, Madrid.
    ©REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2012

    Enlaces:
    1. Etomidate versus ketamine for rapid sequence intubation in acutely ill patients: a multicentre randomised controlled trial. Jabre P, Combes X, Lapostolle F, Dhaouadi M, Ricard-Hibon A, Vivien B, Bertrand L, Beltramini A, Gamand P, Albizzati S, Perdrizet D, Lebail G, Chollet-Xemard C, Maxime V, Brun-Buisson C, Lefrant JY, Bollaert PE, Megarbane B, Ricard JD, Anguel N, Vicaut E, Adnet F; KETASED Collaborative Study Group. Lancet 2009; 374(9686): 293-300. [PubMed]
    2. A comparison of the effects of etomidate and midazolam on hospital length of stay in patients with suspected sepsis: a prospective, randomized study. Tekwani KL, Watts HF, Sweis RT, Rzechula KH, Kulstad EB. Ann Emerg Med 2010; 56(5): 481-489. [PubMed] [PDF]
    3. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. Annane D, Sébille V, Charpentier C, Bollaert PE, François B, Korach JM, Capellier G, Cohen Y, Azoulay E, Troché G, Chaumet-Riffaud P, Bellissant E. JAMA 2002; 288(7): 862-871. [PubMed] [PDF
    4. Hydrocortisone therapy for patients with septic shock. Sprung CL, Annane D, Keh D, Moreno R, Singer M, Freivogel K, Weiss YG, Benbenishty J, Kalenka A, Forst H, Laterre PF, Reinhart K, Cuthbertson BH, Payen D, Briegel J; CORTICUS Study Group. N Engl J Med 2008; 358(2): 111-124. [PubMed] [PDF
    5. The effect of etomidate on adrenal function in critical illness: a systematic review. Albert SG, Ariyan S, Rather A. Intensive Care Med 2011; 37(6): 901-910. [PubMed
    Búsqueda en PubMed:
    • Enunciado: Insuficiencia suprarrenal y etomidato en el enfermo crítico
    • Sintaxis: Etomidate AND adrenal insufficiency AND (Critical Care OR Crit* ill)
    • [Resultados]

    miércoles, 4 de enero de 2012

    REMI 1715. Costes de la bacteriemia nosocomial

    Artíulo original: Costes asociados a las bacteriemias nosocomiales en un hospital universitario. Riu M, Terradas R, Sala M, Comas M, Knobel H, Grau S, Cots F. Enferm Infecc Microbiol Clin 2011 Dec 27. [Resumen] [Artículos relacionados]

    Introducción: A las bacteriemias nosocomiales (BN) se les atribuye un aumento de la morbilidad y mortalidad, así como un aumento sustancial de los costes de la hospitalización, aunque las cifras publicadas son muy variables y las metodologías empleadas para las estimaciones son en muchos casos cuestionables.

    Resumen: Mediante contabilidad analítica se calcularon los costes de todas las hospitalizaciones de más de 48 horas de duración habidas durante 3 años (2005-2007) en un hospital universitario de 400 camas agrupados por "grupos relacionados de diagnóstico" (GRD). El 2,2% presentaron alguna BN durante el ingreso. Se compararon los costes de los 640 pacientes que presentaron BN con los 28.459 pacientes del mismo GRD que no la presentaron, calculando en cada caso el coste incremental. Los pacientes con bacteriemia tuvieron más edad, ingresos en UCI, estancia hospitalaria y mortalidad, y mayor complejidad (GRD) y coste de la hospitalización. El 35,5% de las BN fueron bacteriemias relacionadas con catéter (BRC). El coste incremental medio de cada BN fue de 14.736 €, y fue superior en el caso de las BRC (18.078 € por caso). El coste incremental global de todas las BN fue de 9.430.713 €, y el de las BRC fue de 4.085.603 €. Las BRC supusieron el 43,3% del coste incremental de todas las BN. En análisis multivariante (después de ajustar por edad, sexo, estado al alta, tipo de ingreso, ingreso en UCI, índice de Charlson y coste medio del GRD) se encontró que el coste de la hospitalización fue más del doble en los pacientes que presentaron BN.

    Comentario: Este estudio incorpora el rigor de la contabilidad analítica y compara el coste de cada episodio de BN con el coste medio de los pacientes con el mismo GRD, lo que supone un indicador más válido de coste atribuíble que en la mayoría de los estudios previos. Otro punto fuerte es que analiza todas las BN ocurridas en el hospital, y no solo en determinadas áreas del mismo. Como concluyen los autores, el impacto económico de las bacteriemias nosocomiales es muy importante, en especial de las bacteriemias por catéter, y destinar recursos para su prevención es una buena inversión, que debe priorizarse hacia los episodios más prevenibles, como son las BRC.

    Eduardo Palencia Herrejón
    Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
    © REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2012.

    Enlaces:
    1. Variations in analytical methodology for estimating costs of hospital-acquired infections: a systematic review. Fukuda H, Lee J, Imanaka Y. J Hosp Infect 2011; 77(2): 93-105. [PubMed]
    2. Costs associated with hospital-acquired bacteraemia in a Belgian hospital. Pirson M, Dramaix M, Struelens M, Riley TV, Leclercq P. J Hosp Infect 2005; 59(1): 33-40. [PubMed]
    Búsqueda en PubMed:
    • Enunciado: Coste de la bacteriemia nosocomial
    • Sintaxis: nosocomial bacteraemia AND "costs and cost analysis"[mh]
    • [Resultados]
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